匯報人:XXXX2026.01.17科室醫(yī)療質(zhì)控工作情況匯報CONTENTS目錄01

年度工作概述02

核心制度落實與執(zhí)行03

重點領域質(zhì)控管理04

信息化賦能質(zhì)控體系CONTENTS目錄05

質(zhì)量持續(xù)改進實踐06

人員培訓與質(zhì)量文化建設07

現(xiàn)存問題與改進計劃08

總結(jié)與展望年度工作概述01工作總體思路與目標

總體工作思路以“強基礎、抓重點、促協(xié)同、提效能”為總體思路，緊密圍繞公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，以信息化賦能為支撐，以PDCA循環(huán)為方法，系統(tǒng)推進醫(yī)療質(zhì)量全流程、全要素、全周期管理。

核心工作目標著力構(gòu)建“制度完善、標準清晰、監(jiān)控實時、改進閉環(huán)、文化滲透”的質(zhì)控體系，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供堅實保障，確保2026年醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標持續(xù)優(yōu)化，患者滿意度穩(wěn)步提升。

重點工作方向聚焦醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實、全流程環(huán)節(jié)質(zhì)控、高風險領域?qū)ｍ椞嵘?、信息化支撐能力強化及全員質(zhì)量意識培育五大核心方向，推動醫(yī)療質(zhì)量從“合規(guī)達標”向“優(yōu)質(zhì)卓越”進階。組織架構(gòu)與職責分工

科室質(zhì)控小組組成科室質(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師及護理骨干等組成，科主任為科室質(zhì)量第一責任人，全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織與實施。

科主任質(zhì)控職責科主任負責制定本科室質(zhì)量管理計劃與方案，組織修訂診療常規(guī)和操作規(guī)范，定期主持科室質(zhì)控會議，分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，督促整改措施落實，并對科室質(zhì)控成效負總責。

質(zhì)控醫(yī)師與護士職責質(zhì)控醫(yī)師負責日常病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況的檢查與反饋；護士長負責護理質(zhì)量、院感防控等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，共同協(xié)助科主任完成科室質(zhì)量持續(xù)改進工作。

全員參與機制明確各級醫(yī)務人員在質(zhì)控工作中的崗位職責，將質(zhì)控要求嵌入日常工作，形成“人人參與質(zhì)控、層層落實責任”的管理格局，確保質(zhì)控工作無死角。年度質(zhì)控指標完成概況

01核心制度落實指標醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知曉率達98.6%，較去年提升7.6個百分點；三級查房記錄規(guī)范率從85%提升至92%，疑難病例討論意見采納率達90%以上。

02重點領域質(zhì)控指標圍手術(shù)期管理方面，Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物比例降至12%，術(shù)后30天非計劃再手術(shù)率為1.7%；危急值平均響應時間縮短至8分鐘，處置及時率達99.2%。

03病歷與合理用藥指標運行病歷甲級率提升至92%，門急診病歷合格率達95%；抗菌藥物使用強度控制在45DDDs，住院患者抗菌藥物使用率54.5%，門診抗菌藥物處方比例13%，均達標。

04患者安全目標指標患者身份識別錯誤零發(fā)生，跌倒發(fā)生率降至0.5‰，用藥錯誤發(fā)生率降至0.15‰；醫(yī)院感染發(fā)生率控制在3%以下，多重耐藥菌感染率較去年下降1個百分點。核心制度落實與執(zhí)行02醫(yī)療質(zhì)量核心制度修訂與完善核心制度修訂背景與基準以《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（2023年修訂版）》為基準，結(jié)合醫(yī)院2025年質(zhì)控檢查暴露的問題，修訂《醫(yī)療質(zhì)量核心制度操作手冊（2026版）》，細化18項核心制度執(zhí)行標準、考核細則與責任分工。重點制度執(zhí)行標準細化針對三級查房，明確主任醫(yī)師每周≥2次、副主任醫(yī)師每周≥3次、住院醫(yī)師每日≥2次的查房頻次，查房記錄需包含病情分析、診療調(diào)整依據(jù)及患者教育內(nèi)容。專項問題整改方案制定針對2025年發(fā)現(xiàn)的“三級查房記錄不規(guī)范”“疑難病例討論流于形式”“手術(shù)安全核查漏項”等問題，制定專項提升方案，明確整改目標、措施和責任部門。制度動態(tài)評估與優(yōu)化機制建立制度動態(tài)評估機制，每季度組織臨床、護理、藥學、院感等多部門召開制度執(zhí)行分析會，結(jié)合不良事件報告、患者投訴、檢查反饋等數(shù)據(jù)，識別制度盲區(qū)或執(zhí)行偏差并持續(xù)優(yōu)化。三級查房質(zhì)效提升措施

明確查房頻次與層級職責聯(lián)合醫(yī)務部、各臨床科室，明確不同層級醫(yī)師查房的內(nèi)容與頻次：主任醫(yī)師每周≥2次、副主任醫(yī)師每周≥3次、住院醫(yī)師每日≥2次。

規(guī)范查房記錄核心要素要求查房記錄必須包含病情分析、診療調(diào)整依據(jù)及患者教育內(nèi)容，確保查房的專業(yè)性和對患者的指導性。

信息化手段輔助與監(jiān)控通過電子病歷系統(tǒng)設置查房時間節(jié)點提醒，每月抽取5%在院病歷進行查房記錄完整性與邏輯性核查。

嚴格考核與問責機制對連續(xù)2次不合格的醫(yī)師進行全院通報并納入個人績效考核，以強化醫(yī)師對三級查房制度的執(zhí)行力。疑難病例討論規(guī)范管理

明確討論準入標準修訂討論準入標準，明確“診斷不明超過3天”“治療效果不佳需多學科協(xié)作”等觸發(fā)條件，確保討論的必要性和針對性。

規(guī)范討論前準備流程要求討論前24小時上傳病歷摘要至質(zhì)控平臺，確保參與人員提前熟悉病情，為討論高效進行奠定基礎。

嚴格討論過程記錄要求討論中需詳細記錄每位專家的具體意見，確保討論內(nèi)容可追溯，為后續(xù)診療方案制定提供依據(jù)。

完善討論后總結(jié)與備案討論后48小時內(nèi)形成總結(jié)報告并上傳備案，明確診療方向和后續(xù)措施，形成完整的管理閉環(huán)。

實施質(zhì)量評分與結(jié)果應用每季度抽取各科室討論案例進行質(zhì)量評分，重點考核討論針對性、意見采納率、后續(xù)療效，評分結(jié)果與科室質(zhì)控獎掛鉤，促進持續(xù)改進。手術(shù)安全核查強化方案

手術(shù)麻醉系統(tǒng)與電子病歷功能升級升級手術(shù)麻醉系統(tǒng)與電子病歷的對接功能，將核查項嵌入手術(shù)流程節(jié)點，包括患者入手術(shù)室前、麻醉誘導前、皮膚切開前、患者離開手術(shù)室前。未完成核查則無法進入下一環(huán)節(jié)。

手術(shù)安全核查漏項率統(tǒng)計與處理每月統(tǒng)計各術(shù)者、手術(shù)室的核查漏項率，對漏項率≥2%的個人或團隊進行操作培訓，漏項率≥5%的暫停手術(shù)權(quán)限1周并重新考核。重點領域質(zhì)控管理03圍手術(shù)期全流程質(zhì)控標準

術(shù)前評估規(guī)范化管理明確Ⅰ-Ⅳ類手術(shù)術(shù)前評估要求，Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)需完成心肺功能評估、營養(yǎng)風險篩查，急診手術(shù)30分鐘內(nèi)完成關鍵指標評估。建立手術(shù)風險評估分級預警機制，ASA≥3級或四級手術(shù)需經(jīng)科室術(shù)前討論并報醫(yī)務部備案。

術(shù)中操作標準化監(jiān)控聯(lián)合麻醉科、手術(shù)室規(guī)范術(shù)中生命體征監(jiān)測頻率，常規(guī)手術(shù)每5分鐘記錄1次，高危手術(shù)每2分鐘記錄1次，確保麻醉記錄單與手術(shù)記錄單關鍵數(shù)據(jù)一致。每月抽取10%手術(shù)錄像核查無菌操作、器械清點流程執(zhí)行情況。

術(shù)后監(jiān)測精細化實施對大手術(shù)、高危患者實施“48小時重點監(jiān)測”，術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時記錄生命體征、引流情況及疼痛評分。建立術(shù)后并發(fā)癥預警指標，系統(tǒng)自動推送預警信息至主管醫(yī)師及質(zhì)控科，質(zhì)控科2小時內(nèi)跟進處置情況。危急值閉環(huán)管理優(yōu)化實踐危急值項目及閾值標準化

修訂《危急值項目及閾值表》，新增血氣分析、凝血功能等12項指標，明確各科室危急值接收責任人為主班護士或值班醫(yī)師。危急值報告智能化升級

升級LIS、PACS系統(tǒng)，危急值觸發(fā)后自動向責任醫(yī)師手機推送短信+系統(tǒng)彈窗，含患者基本信息、異常值及參考范圍，未讀信息每10分鐘重復推送，超過30分鐘未處理則自動推送至科室主任及質(zhì)控科。危急值處置閉環(huán)化管理

要求危急值處置后30分鐘內(nèi)記錄處置措施，質(zhì)控科每日抽查前一日危急值記錄，對處置延遲或記錄缺失的案例進行溯源分析，每季度通報科室處置及時率，目標值≥99%。處置延遲率顯著改善

針對2025年危急值處置延遲率8.2%的問題，通過實施“三化”改進，2026年目標將處置及時率提升至99%以上，確?；颊叩玫郊皶r救治。病歷質(zhì)量三位一體管控模式環(huán)節(jié)質(zhì)控：過程實時監(jiān)控由科室質(zhì)控員每日抽查在架病歷，重點核查入院記錄24小時完成率、首次病程8小時完成率、上級醫(yī)師查房48小時完成率等時限性內(nèi)容，確保病歷書寫及時性與規(guī)范性。終末質(zhì)控：出院全面審核質(zhì)控辦通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)，對診斷邏輯性、用藥合理性、編碼規(guī)范性（ICD-10/ICD-9-CM-3準確率≥98%）進行智能審核，每月發(fā)布病歷質(zhì)量簡報，對連續(xù)2個月排名末位的科室進行重點督導。智能質(zhì)控：系統(tǒng)輔助把關智能質(zhì)控系統(tǒng)全年可攔截病歷問題，如“上級醫(yī)師修改痕跡缺失”“輔助檢查分析不規(guī)范”等，通過每月反饋-科室整改-二次抽查閉環(huán)管理，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，2025年運行病歷甲級率從88%提升至92%?？咕幬锖侠硎褂帽O(jiān)管01抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，將本院抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類，特殊使用級抗菌藥物需經(jīng)會診后使用。2025年住院患者抗菌藥物使用率54.5%達標，門診抗菌藥物處方比例13%達標，抗菌藥物使用強度45DDDs（目標值≤40DDDs）。02重點監(jiān)控與干預措施每日統(tǒng)計醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品及開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進行排名公示，對抗菌藥物使用情況進行分析。質(zhì)控科每日點評抗菌藥物使用情況，檢查有無使用指證、品種選擇、劑量療程、分級管理等，對不合理用藥采取干預和反饋結(jié)合的方法進行整改。03Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥管理2025年Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例為35%，2026年目標控制在≤30%。嚴格規(guī)范預防用藥選擇、使用時機（術(shù)前0.5-2小時）及療程（預防使用時間不超過24小時），每月抽查手術(shù)病例進行專項點評，結(jié)果與科室質(zhì)控獎掛鉤。04合理用藥知識培訓與考核通過藥訊、新藥介紹、崗前培訓、處方規(guī)范書寫培訓及典型病歷下發(fā)等形式，由醫(yī)務科組織教育培訓，每次培訓后進行考試考核，提升臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)，將考核結(jié)果納入個人績效考核。醫(yī)院感染防控重點舉措重點部門環(huán)境監(jiān)測強化針對ICU、手術(shù)室、血液透析室等重點部門，嚴格監(jiān)控環(huán)境指標。目標ICU、手術(shù)室空氣菌落數(shù)≤10cfu/m3，物體表面菌落數(shù)≤5cfu/cm2，每季度委托第三方檢測，不合格區(qū)域立即關閉整改。手衛(wèi)生依從性提升行動推行“一醫(yī)一患一手消”，在治療車、床頭設置速干手消毒劑。每月通過監(jiān)控抽查手衛(wèi)生依從性，目標≥95%，未達標者納入科室質(zhì)控扣分。多重耐藥菌（MDRO）管理對所有入院患者進行MDRO篩查，重點為手術(shù)、ICU患者。陽性患者采取接觸隔離措施，醫(yī)護人員執(zhí)行操作時佩戴手套、隔離衣，目標MDRO感染率≤3%。信息化賦能質(zhì)控體系04質(zhì)控信息平臺升級與功能拓展

多系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合與互通打通電子病歷、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等12個業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標自動抓取、實時計算與動態(tài)預警，消除信息孤島。

智能預警與事中干預功能強化升級手術(shù)麻醉系統(tǒng)與電子病歷對接，將核查項嵌入手術(shù)流程節(jié)點，未完成核查無法進入下一環(huán)節(jié)；開發(fā)危急值“系統(tǒng)自動識別-短信+PDA雙提醒-閉環(huán)確認”模式，平均響應時間縮短至8分鐘。

數(shù)據(jù)驅(qū)動的質(zhì)控分析與反饋機制每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》，從指標達標率、問題趨勢、改進建議三維度量化評價；構(gòu)建科室質(zhì)量駕駛艙，實時展示核心指標，異常數(shù)據(jù)自動觸發(fā)“紅燈預警”，支撐管理決策。

移動醫(yī)療與智能輔助應用推廣“醫(yī)護移動工作站”，支持醫(yī)師查房實時調(diào)取數(shù)據(jù)、護士掃碼執(zhí)行醫(yī)囑；電子病歷系統(tǒng)嵌入診療規(guī)范知識庫，提供處方合理性校驗、手術(shù)方案最佳流程推送等智能輔助。智能質(zhì)控工具應用場景

電子病歷質(zhì)控通過信息化系統(tǒng)對電子病歷書寫規(guī)范、完整性、邏輯性實時監(jiān)控，自動提醒糾錯，保障病歷質(zhì)量統(tǒng)一標準，為醫(yī)療診療提供精準依據(jù)。

醫(yī)囑審核智能輔助利用信息化工具對醫(yī)囑進行智能審核，篩查不合理用藥、劑量沖突等問題，及時警示醫(yī)護人員，降低醫(yī)療差錯風險，提升醫(yī)囑執(zhí)行準確性。

醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析借助信息化手段收集整合醫(yī)療數(shù)據(jù)，多維度統(tǒng)計分析，生成可視化報表，助力管理者精準掌握科室質(zhì)控情況，為決策提供數(shù)據(jù)支撐。數(shù)據(jù)驅(qū)動的質(zhì)量改進機制多維度數(shù)據(jù)采集體系依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、EMR等），每月提取診療質(zhì)量（如合理用藥率、手術(shù)規(guī)范執(zhí)行率）、患者安全（如醫(yī)院感染發(fā)生率、危急值處理及時率）、服務流程（如門診平均等候時間、平均住院日）、患者體驗（如患者滿意度）等多維度指標數(shù)據(jù)。智能質(zhì)控平臺應用搭建科室質(zhì)量駕駛艙，實時展示核心指標，異常數(shù)據(jù)自動觸發(fā)預警。如某醫(yī)師連續(xù)3例手術(shù)并發(fā)癥，系統(tǒng)自動提醒科主任介入；通過電子病歷系統(tǒng)嵌入診療規(guī)范知識庫，開具處方時自動校驗合理性。PDCA循環(huán)持續(xù)改進針對異常指標，按“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”循環(huán)推進改進。例如，針對平均住院日過長問題，計劃階段設定目標，執(zhí)行階段監(jiān)測術(shù)前等待時間等過程指標，檢查階段發(fā)現(xiàn)瓶頸，處理階段優(yōu)化流程，最終實現(xiàn)目標。數(shù)據(jù)反饋與績效掛鉤每月生成《質(zhì)量分析報告》，用可視化圖表呈現(xiàn)改進成效與待改進點。將數(shù)據(jù)結(jié)果與科室績效（占比15%）、醫(yī)師職稱晉升（一票否決項）掛鉤，對連續(xù)3個月病歷問題超標的醫(yī)師暫停處方權(quán)。質(zhì)量持續(xù)改進實踐05PDCA循環(huán)在質(zhì)控中的應用案例

01計劃（Plan）：圍手術(shù)期管理優(yōu)化方案制定針對2025年術(shù)前評估不規(guī)范、術(shù)中監(jiān)測不足問題，制定《圍手術(shù)期質(zhì)量控制標準（2026）》，明確Ⅲ/Ⅳ類手術(shù)需完成心肺功能評估，高危手術(shù)（ASA≥3級）需經(jīng)MDT討論備案，術(shù)中生命體征監(jiān)測頻率每5分鐘1次。

02執(zhí)行（Do）：信息化手段與流程再造落地升級手術(shù)麻醉系統(tǒng)，將核查項嵌入手術(shù)流程節(jié)點，未完成核查無法進入下一環(huán)節(jié)；電子病歷系統(tǒng)設置術(shù)前檢查完成情況自動抓取功能，2026年1-3月高風險手術(shù)術(shù)前評估率達100%，術(shù)中監(jiān)測記錄完整率提升至98%。

03檢查（Check）：多維度數(shù)據(jù)監(jiān)測與效果評估每月抽查10%手術(shù)錄像及病歷，2026年二季度手術(shù)安全核查漏項率從2025年的5%降至1.2%，術(shù)后并發(fā)癥預警響應時間縮短至2小時內(nèi)，較計劃目標提前達成。

04處理（Act）：標準化推廣與持續(xù)改進將圍手術(shù)期管理流程納入科室SOP，對漏項率≥2%的團隊進行專項培訓；針對術(shù)中低體溫發(fā)生率（5.8%）未達目標值，啟動下一輪PDCA，優(yōu)化體溫保護措施，形成閉環(huán)管理。不良事件分析與根因改進

不良事件上報與分類統(tǒng)計2025年共收集主動上報不良事件1327例，較2024年增加28%，其中90%為Ⅰ-Ⅱ級（無傷害或輕微傷害）。重點關注跌倒/墜床（占比28%）、用藥錯誤（占比22%）、身份識別錯誤（占比15%）等高發(fā)類型。

根本原因分析（RCA）應用針對典型不良事件，如"患者身份識別錯誤"，運用RCA方法從人員、流程、環(huán)境等多維度分析，識別出"核對流程執(zhí)行不到位"為根本原因，并制定"二維碼+身份證+姓名"三重核對改進措施。

改進措施制定與效果驗證通過RCA分析制定改進措施216項，例如針對"術(shù)前評估不足導致并發(fā)癥"，優(yōu)化術(shù)前評估清單并納入電子病歷強制填寫項。1個月后復查數(shù)據(jù)，對比改進前后指標變化，結(jié)合患者反饋驗證效果，確保措施有效性。

經(jīng)驗分享與系統(tǒng)優(yōu)化定期召開不良事件分享會，將"患者身份識別錯誤"等典型案例的改進經(jīng)驗在全院推廣。將有效改進措施標準化、制度化，如納入科室操作規(guī)范或醫(yī)院管理制度，實現(xiàn)系統(tǒng)層面的持續(xù)優(yōu)化。專項整改成效與經(jīng)驗總結(jié)

核心制度落實成效三級查房記錄合格率從2025年初的82%提升至2025年底的96%，住院病歷甲級率達92%，較整改前提高7個百分點。

重點領域質(zhì)控突破圍手術(shù)期管理方面，手術(shù)安全核查漏項率從5.3%降至0.8%；危急值處理及時率達99.2%，較整改前提升11個百分點。

質(zhì)量改進關鍵經(jīng)驗建立"問題識別-根因分析-措施制定-效果追蹤"的PDCA閉環(huán)機制，將信息化工具深度融入質(zhì)控流程，實現(xiàn)關鍵指標實時監(jiān)控與預警。

現(xiàn)存問題與改進方向部分分院區(qū)病歷質(zhì)量與主院區(qū)仍有差距（甲級率85%vs92%），2026年將通過"標桿科室"結(jié)對幫扶及同質(zhì)化培訓縮小差異。人員培訓與質(zhì)量文化建設06分層分類質(zhì)控培訓體系

新員工“筑基培訓”針對規(guī)培生、新入職醫(yī)護，開展“3個月臨床能力特訓”，涵蓋核心制度實操演練、常見病診療路徑及標準化操作模擬考核、醫(yī)患溝通情景模擬，由資深醫(yī)護點評指導。

骨干“精進培訓”每季度選派骨干參加行業(yè)前沿技術(shù)/指南培訓，回科后通過“病例分享會+操作工作坊”進行二次培訓，確保新技術(shù)快速轉(zhuǎn)化為臨床能力。

全員質(zhì)量意識強化所有新進院人員崗前培訓包含醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容；各科質(zhì)控醫(yī)師學習質(zhì)控指標與方法；制訂規(guī)章制度落實獎懲細則，使全體職工了解并參與醫(yī)院管理。質(zhì)量考核與激勵機制考核指標體系構(gòu)建圍繞診療質(zhì)量（如合理用藥率、手術(shù)規(guī)范執(zhí)行率）、患者安全（如醫(yī)院感染發(fā)生率、危急值處理及時率）、服務流程（如平均住院日、檢查報告出具時效）、患者體驗（如患者滿意度）等維度，建立科學的評估指標庫，確保考核全面覆蓋醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)?？己私Y(jié)果應用將考核結(jié)果與科室績效分配掛鉤，質(zhì)量權(quán)重不低于30%；與個人職稱晉升、評優(yōu)評先關聯(lián)，對連續(xù)考核優(yōu)秀的科室和個人給予表彰，對未達標的進行約談和整改。激勵措施實施設立“質(zhì)量改進標兵”“優(yōu)秀質(zhì)控團隊”等榮譽，對在質(zhì)量改進項目中做出突出貢獻的科室和個人給予物質(zhì)獎勵和精神激勵，激發(fā)全員參與質(zhì)量改進的積極性。動態(tài)評估與調(diào)整定期對考核指標和激勵機制進行評估，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展趨勢和實際工作情況，動態(tài)調(diào)整指標權(quán)重和激勵措施，確?？己伺c激勵的科學性和有效性?；颊甙踩幕嘤e措不良事件主動上報激勵機制建立非懲罰性不良事件上報制度，鼓勵醫(yī)務人員主動報告安全隱患，對上報者給予保護和適當獎勵。2025年全院主動上報不良事件1327例，較2024年增加28%，其中90%為Ⅰ-Ⅱ級無傷害或輕微傷害事件?；颊甙踩黝}培訓與演練定期開展患者安全文化培訓，內(nèi)容涵蓋核心制度、應急處置、醫(yī)患溝通等。每季度組織急救技能演練，如心肺復蘇、氣管插管等，考核合格率需達100%，未達標者暫停獨立值班資格。安全文化宣傳與氛圍營造通過“醫(yī)療安全月”“質(zhì)控案例大賽”“不良事件分享會”等活動，強化“安全第一、持續(xù)改進”理念。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、宣傳欄等平臺，普及患者安全知識，營造人人關注安全的文化氛圍?；颊邊⑴c安全管理機制推行患者參與身份識別、用藥核對等安全環(huán)節(jié)，鼓勵患者及家屬主動提問。設置意見箱、線上評價通道等，及時收集患者反饋，24小時內(nèi)響應處理患者投訴，患者滿意度達94.7%。現(xiàn)存問題與改進計劃07當前質(zhì)控工作薄弱環(huán)節(jié)分析01制度執(zhí)行規(guī)范性不足部分核心制度如三級查房、疑難病例討論存在執(zhí)行不規(guī)范現(xiàn)象，如三級查房記錄完整性與邏輯性核查仍有不足，2025年質(zhì)控檢查中暴露“三級查房記錄不規(guī)范”“疑難病例討論流于形式”等問題。02重點領域風險防控有待加強圍手術(shù)期管理、危急值處置等環(huán)節(jié)存在風險，如2025年危急值處置延遲率為8.2%，手術(shù)安全核查偶有漏項；抗菌藥物使用強度為45DDDs，超出規(guī)定范圍（不超過40DDDs）。03信息化質(zhì)控深度應用不足現(xiàn)有信息化系統(tǒng)以“事后監(jiān)控”為主，“事前預警、事中干預”功能開發(fā)不夠，如抗菌藥物使用的智能決策支持（CDSS）僅覆蓋50%的高風險藥品，未能實現(xiàn)全流程實時干預。04區(qū)域間質(zhì)控水平不均衡分院區(qū)與主院區(qū)在病歷書寫、圍手術(shù)期管理等方面存在差距，如分院區(qū)運行病歷甲級率85%，低于主院區(qū)7個百分點，影響整體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。05人員質(zhì)控意識與能力待提升部分醫(yī)務人員質(zhì)控意識停留在“被動執(zhí)行”層面，對指標背后臨床意義理解不深，存在“為達標而達標”現(xiàn)象，如個別科室為降低平均住院日，存在提前辦理出院后再入院情況。2026年下半年重點改進措施深化核心制度落實專項行動針對三級查房記錄不規(guī)范、手術(shù)安全核查漏項等問題，修訂《醫(yī)療質(zhì)量核心制度操作手冊（2026版）》，明確執(zhí)行標準與考核細則。每月抽取5%在院病歷核查，對連續(xù)2次不合格醫(yī)師全院通報并納入績效考核。重點領域質(zhì)控精準提升圍手術(shù)期管理方面，升級手術(shù)麻醉系統(tǒng)與電子病歷對接功能，將核查項嵌入手術(shù)流程節(jié)點，未完成核查無法進入下一環(huán)節(jié)，目標將手術(shù)安全核查漏項率控制在2%以下。信息化智能質(zhì)控體系建設投入開發(fā)“醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)管系統(tǒng)（2.0版）”，拓展事前預警、事中干預功能，如抗菌藥物使用智能決策支持（CDSS）覆蓋高風險藥品比例提升至80%，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標自動抓取與動態(tài)預警。同質(zhì)化管理與區(qū)域均衡發(fā)展實施“質(zhì)控下沉”工程，成立主院區(qū)-分院區(qū)質(zhì)控聯(lián)合工作組，每月選派資深質(zhì)控員駐點指導，目標202