米非司酮臨床應(yīng)用指南(2025版)米非司酮作為孕酮受體拮抗劑，通過與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合子宮孕酮受體，阻斷孕酮生物活性，導(dǎo)致蛻膜組織變性、絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡及宮頸軟化擴(kuò)張，在婦科及計(jì)劃生育領(lǐng)域具有廣泛臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)其核心應(yīng)用規(guī)范及注意事項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、藥理特性與作用機(jī)制米非司酮分子式為C??H??NO?，分子量429.6，口服生物利用度約60%-70%，血漿蛋白結(jié)合率＞98%，主要經(jīng)肝臟CYP3A4酶代謝為無活性的單去甲米非司酮和雙去甲米非司酮，半衰期約20-34小時(shí)。其作用機(jī)制包括：①競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體（PR-A/PR-B），親和力為孕酮的5倍，阻斷孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜的支持作用；②誘導(dǎo)蛻膜細(xì)胞凋亡，抑制絨毛膜促性腺激素（hCG）分泌，降低黃體功能；③促進(jìn)前列腺素合成，增強(qiáng)子宮平滑肌收縮；④低劑量（≤25mg/d）時(shí)可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，減少促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）分泌，降低雌激素水平。二、核心適應(yīng)癥與用藥方案（一）早期妊娠終止1.適用人群：確診宮內(nèi)妊娠，孕周≤49天（從末次月經(jīng)第1天起算），年齡18-40歲，自愿要求藥物終止妊娠且無禁忌癥者；孕周≤70天者可在嚴(yán)格評(píng)估后擴(kuò)展應(yīng)用。2.用藥方案：-標(biāo)準(zhǔn)方案（≤49天）：米非司酮200mg單次口服（空腹或進(jìn)食2小時(shí)后），或分次于第1日晨空腹口服50mg，8-12小時(shí)后25mg，第2日晨25mg、晚25mg（總量150mg）；第3日晨空腹口服米索前列醇600μg（或陰道后穹窿放置400μg）。-擴(kuò)展方案（≤70天）：米非司酮總量增至200-250mg（分2-3日服用），米索前列醇首劑600μg口服，2-4小時(shí)后可重復(fù)200-400μg（最大總量1200μg），需在具備清宮條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成。3.療效評(píng)估：完全流產(chǎn)率（用藥后14天內(nèi)妊娠物完全排出，超聲確認(rèn)宮腔無殘留）≥95%（≤49天），≤70天者約90%-93%。用藥后6小時(shí)內(nèi)80%患者排出妊娠囊，未排出者需超聲監(jiān)測(cè)，殘留直徑＞20mm或血hCG持續(xù)升高建議清宮。（二）異位妊娠輔助治療1.適用條件：生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血；血β-hCG＜2000IU/L；超聲提示異位妊娠包塊直徑≤4cm；肝腎功能正常。2.用藥方案：米非司酮25-50mg/d口服，連續(xù)5-7天，聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）單次肌注（50mg/m2）可提高療效（完全緩解率從60%-70%提升至80%-85%）。治療期間每3天監(jiān)測(cè)血β-hCG，下降≥15%為有效，持續(xù)升高或包塊增大需手術(shù)干預(yù)。（三）子宮肌瘤管理1.適應(yīng)癥：癥狀性子宮肌瘤（經(jīng)量增多、貧血、壓迫癥狀），不愿或不宜手術(shù)者；術(shù)前預(yù)處理縮小子宮體積（減少術(shù)中出血）；圍絕經(jīng)期過渡治療。2.用藥方案：低劑量長(zhǎng)期使用，推薦12.5mg/d口服，療程3-6個(gè)月。治療3個(gè)月時(shí)子宮體積平均縮小30%-50%，血紅蛋白升高20-30g/L。停藥后3-6個(gè)月可能復(fù)發(fā)，可重復(fù)療程（間隔≥3個(gè)月）。3.聯(lián)合策略：與GnRH-a序貫使用（先米非司酮3個(gè)月，后GnRH-a3個(gè)月）可增強(qiáng)子宮縮小效果，減少GnRH-a相關(guān)骨丟失。（四）子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病1.應(yīng)用價(jià)值：通過抑制卵巢功能降低雌激素水平，減少異位內(nèi)膜增生，緩解痛經(jīng)及盆腔痛。2.用藥方案：10-25mg/d口服，連續(xù)6-12個(gè)月。治療3個(gè)月時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）下降≥50%，CA125水平降低。長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)骨密度（每6個(gè)月檢測(cè)一次），聯(lián)合鈣劑（1000mg/d）及維生素D（800IU/d）預(yù)防骨質(zhì)疏松。（五）緊急避孕無保護(hù)性交或避孕失敗后120小時(shí)內(nèi)使用，單次口服600mg（有效率85%-90%）或分2次服用（25mg間隔12小時(shí)，總量50mg）。需強(qiáng)調(diào)：用藥時(shí)間越早效果越好，超過72小時(shí)有效率下降至70%；服藥后2小時(shí)內(nèi)嘔吐需補(bǔ)服；不推薦作為常規(guī)避孕手段。三、禁忌癥與用藥前評(píng)估（一）絕對(duì)禁忌癥腎上腺皮質(zhì)功能不全、凝血功能障礙（如血小板＜80×10?/L）、嚴(yán)重肝腎功能不全（ALT/AST＞2倍正常上限，血肌酐＞133μmol/L）、青光眼、哮喘（前列腺素類藥物可能誘發(fā)支氣管痙攣）、對(duì)米非司酮或前列腺素類藥物過敏史。（二）相對(duì)禁忌癥哺乳期（藥物可經(jīng)乳汁分泌，濃度約為母體血藥濃度的1%，需暫停哺乳24小時(shí)）、子宮肌瘤紅色變性、帶器妊娠（需先取環(huán)）、長(zhǎng)期使用抗癲癇藥（如苯妥英鈉）或抗結(jié)核藥（如利福平，可誘導(dǎo)肝酶加速米非司酮代謝）。（三）用藥前必需評(píng)估1.妊娠相關(guān)：超聲確認(rèn)妊娠位置（宮內(nèi)/宮外）、孕周；血β-hCG定量（異位妊娠需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）；血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）。2.基礎(chǔ)健康：肝腎功能（ALT、AST、血肌酐）、凝血功能（PT、APTT）；婦科檢查排除急性生殖道感染。3.特殊人群：年齡＞40歲需評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)（如血壓、血脂）；長(zhǎng)期吸煙者需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)；子宮肌瘤患者需超聲測(cè)量子宮及肌瘤大小、內(nèi)膜厚度。四、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理（一）常見不良反應(yīng)（發(fā)生率＞10%）1.胃腸道反應(yīng)：惡心（30%-50%）、嘔吐（10%-20%）、腹瀉（5%-10%），多為輕度，可予維生素B6（20mgtid）或昂丹司瓊（8mgpo）對(duì)癥處理。2.子宮收縮痛：用藥后6-12小時(shí)出現(xiàn)下腹痛，程度類似痛經(jīng)，可予布洛芬（400mgpoq6h）緩解，嚴(yán)重者需排除子宮穿孔（罕見，發(fā)生率＜0.1%）。3.陰道出血：早期妊娠終止者平均出血時(shí)間14-18天，超過21天或出血量＞平時(shí)月經(jīng)量2倍需超聲檢查，殘留者行清宮術(shù)；子宮肌瘤治療期間可能出現(xiàn)點(diǎn)滴出血（發(fā)生率40%-60%），無需特殊處理。（二）嚴(yán)重不良反應(yīng)（發(fā)生率＜1%）1.過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、喉頭水腫，需立即停藥，予腎上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、地塞米松（10mgiv）及抗組胺藥（氯雷他定10mgpo）。2.感染：發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛加劇、陰道分泌物異味，需查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，予廣譜抗生素（如頭孢曲松2givqd+甲硝唑0.5givbid）。3.大出血：出血量＞500ml或血紅蛋白下降＞20g/L，需緊急清宮（同時(shí)補(bǔ)液、輸血），必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。（三）長(zhǎng)期用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.肝功能異常：約5%-8%患者出現(xiàn)ALT/AST輕度升高（＜3倍正常上限），可繼續(xù)用藥并監(jiān)測(cè)；＞3倍需停藥，予保肝治療（如多烯磷脂酰膽堿456mgtid）。2.骨密度降低：長(zhǎng)期（＞6個(gè)月）使用可致骨密度每年下降1%-2%，建議每6個(gè)月檢測(cè)腰椎及髖部骨密度，T值＜-2.5時(shí)加用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mgqw）。3.低雌激素癥狀：潮熱、盜汗（發(fā)生率20%-30%），可予反向添加治療（結(jié)合雌激素0.3mg/d+醋酸甲羥孕酮2.5mg/d），需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。五、藥物相互作用與特殊人群管理（一）藥物相互作用1.肝酶誘導(dǎo)劑（利福平、苯巴比妥、卡馬西平）：加速米非司酮代謝，降低血藥濃度，需增加劑量（幅度30%-50%）或換用其他治療方案。2.肝酶抑制劑（酮康唑、西咪替丁、克拉霉素）：抑制CYP3A4，升高米非司酮血藥濃度，可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需減少劑量（幅度30%-50%）并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3.抗凝藥物（華法林）：米非司酮可增強(qiáng)其抗凝作用，合用需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)值2.0-3.0），調(diào)整華法林劑量。（二）特殊人群用藥1.哺乳期：米非司酮半衰期較長(zhǎng)（20-34小時(shí)），服藥后需暫停哺乳24小時(shí)（期間定時(shí)吸奶保持泌乳）。2.肝腎功能不全：輕度異常（ALT/AST≤2倍，血肌酐≤177μmol/L）可減量50%使用；中重度異常（ALT/AST＞3倍，血肌酐＞265μmol/L）禁用。3.青少年（＜18歲）：需監(jiān)護(hù)人知情同意，用藥前評(píng)估心理狀態(tài)，建議在父母陪同下完成；療效與成人無顯著差異，但需加強(qiáng)隨訪（術(shù)后1周、2周復(fù)查）。六、臨床路徑與隨訪規(guī)范（一）早期妊娠終止路徑1.第1日：詳細(xì)病史采集→超聲確認(rèn)宮內(nèi)妊娠→完善實(shí)驗(yàn)室檢查→簽署知情同意書→發(fā)放米非司酮并指導(dǎo)用藥（空腹服用，服藥后2小時(shí)禁食）。2.第3日：返院服用米索前列醇→觀察6小時(shí)（記錄腹痛、出血、妊娠物排出情況）→排出者檢查妊娠囊完整性→未排出者超聲評(píng)估→殘留者收入院或門診清宮。3.隨訪：術(shù)后14天復(fù)查超聲（確認(rèn)宮腔無殘留）、血hCG（降至正常范圍）；異常出血或腹痛隨時(shí)就診。（二）子宮肌瘤治療路徑1.基線評(píng)估：超聲測(cè)量子宮及肌瘤三維徑線→血常規(guī)（血紅蛋白）→肝腎功能→骨密度（T值）。2.治療期：每月隨訪1次（癥狀評(píng)分、出血量評(píng)估）；每3個(gè)月復(fù)查超聲（子宮體積變化）、肝腎功能；每6