失血性休克指南2025失血性休克是因急性失血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞代謝障礙和器官功能損害的臨床綜合征。其核心矛盾是循環(huán)血容量丟失與機(jī)體代償能力的失衡，早期識(shí)別、快速止血及精準(zhǔn)復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從病理生理、評(píng)估流程、救治策略及特殊場(chǎng)景管理四方面系統(tǒng)闡述2025年更新要點(diǎn)。一、病理生理機(jī)制的再認(rèn)識(shí)失血性休克的進(jìn)展遵循“代償-失代償-不可逆”三階段模式，但各階段并非絕對(duì)分隔，受出血速度、基礎(chǔ)狀態(tài)及干預(yù)時(shí)機(jī)影響可重疊或跳躍。1.代償期（早期）急性失血＜30%血容量時(shí)，機(jī)體通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)維持重要器官灌注。交感神經(jīng)興奮促使兒茶酚胺釋放，表現(xiàn)為心率增快（HR＞100次/分）、外周血管收縮（皮膚濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒）；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活增加鈉水重吸收，抗利尿激素（ADH）分泌減少尿量（＜0.5ml/kg/h）；組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（“自身輸液”）部分補(bǔ)充血容量。此階段血壓可正?；蜉p度下降（收縮壓＞90mmHg），易被忽視，乳酸水平開始升高（＞2mmol/L）提示無氧代謝啟動(dòng)。2.失代償期（進(jìn)展期）失血＞30%-40%血容量時(shí)，代償機(jī)制耗竭。微循環(huán)由“缺血性缺氧”轉(zhuǎn)為“淤血性缺氧”：微動(dòng)脈收縮緩解但微靜脈持續(xù)收縮，血液淤滯于毛細(xì)血管床，有效循環(huán)進(jìn)一步減少；酸性代謝產(chǎn)物堆積（乳酸＞4mmol/L，堿剩余＜-5mmol/L）導(dǎo)致血管對(duì)兒茶酚胺敏感性下降，血壓顯著降低（收縮壓＜90mmHg）；血小板及凝血因子因消耗和稀釋（大量晶體輸注）發(fā)生“創(chuàng)傷性凝血病”（TIC），表現(xiàn)為INR＞1.5、APTT延長(zhǎng)＞1.5倍基線值，出血加重形成惡性循環(huán)。3.不可逆期（終末期）失血＞40%血容量且未有效干預(yù)時(shí)，細(xì)胞線粒體功能衰竭，ATP生成中斷，溶酶體酶釋放導(dǎo)致細(xì)胞自溶；內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活炎癥風(fēng)暴（TNF-α、IL-6等），毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）加劇液體丟失；多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生，表現(xiàn)為急性腎損傷（血肌酐＞176.8μmol/L）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，PaO2/FiO2＜300）、肝衰竭（膽紅素＞34.2μmol/L）及中樞神經(jīng)功能障礙（GCS＜8分）。二、快速評(píng)估體系的優(yōu)化早期識(shí)別需整合“臨床-影像-實(shí)驗(yàn)室”多維度數(shù)據(jù)，目標(biāo)是30分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估并啟動(dòng)救治。1.出血源與速度判斷病史采集應(yīng)聚焦“三要素”：出血部位（體表/體腔/消化道/呼吸道）、持續(xù)時(shí)間（急性＜24小時(shí)）、出血特征（噴射狀/搏動(dòng)性提示動(dòng)脈出血，緩慢滲血多為靜脈或毛細(xì)血管）。開放性損傷可直接觀察，閉合性損傷需依賴癥狀（腹痛、腹脹提示腹腔出血；胸痛、呼吸困難提示胸腔出血）及體征（移動(dòng)性濁音、肋間隙增寬）。2.休克嚴(yán)重程度分級(jí)采用修訂版休克指數(shù)（SI=心率/收縮壓）聯(lián)合乳酸分層：SI≤0.7為無休克；0.7＜SI≤1.0為代償期休克（乳酸2-4mmol/L）；1.0＜SI≤1.5為失代償期休克（乳酸4-6mmol/L）；SI＞1.5為不可逆期休克（乳酸＞6mmol/L）。需注意老年人及長(zhǎng)期高血壓患者基礎(chǔ)血壓高，血壓下降20%即提示嚴(yán)重失血。3.床旁快速檢查-超聲（POCUS）：FAST（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲）檢查可5分鐘內(nèi)評(píng)估胸腔（液性暗區(qū)＞2cm提示積血＞500ml）、腹腔（肝腎隱窩/脾腎隱窩積液）及心包（心包積液＞10mm）出血；下腔靜脈（IVC）變異度（吸氣時(shí)塌陷率＞50%）提示容量不足。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）＜70g/L需緊急輸血，但需注意急性失血初期Hb無顯著下降（血液尚未稀釋）；血栓彈力圖（TEG）可15分鐘內(nèi)評(píng)估凝血狀態(tài)（R時(shí)間延長(zhǎng)提示凝血因子缺乏，MA降低提示血小板功能障礙）；動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸清除率（每2小時(shí)下降≥10%提示復(fù)蘇有效）。三、救治策略的精準(zhǔn)化遵循“止血優(yōu)先、容量復(fù)蘇、凝血管理”三角原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（急診-外科-麻醉-輸血科）與個(gè)體化調(diào)整。（一）止血控制：黃金1小時(shí)法則出血控制延遲每15分鐘，死亡率增加10%。需根據(jù)出血類型選擇“臨時(shí)止血-確定性止血”路徑。1.體表出血：直接壓迫（壓力＞動(dòng)脈收縮壓）為首選，壓迫點(diǎn)止血（如肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）適用于四肢大動(dòng)脈出血；止血帶應(yīng)近端綁扎（距離傷口5-10cm），記錄時(shí)間（≤2小時(shí)，每30分鐘放松1分鐘），避免組織壞死。2.體腔出血：-胸腔出血：閉式引流血量＞1500ml初始或＞200ml/h持續(xù)2小時(shí)，需緊急開胸。-腹腔出血：超聲/CT提示實(shí)質(zhì)器官（肝、脾）損傷伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（SI＞1.0），直接手術(shù)；骨盆骨折出血首選外固定架固定，動(dòng)脈造影栓塞（DSA）適用于腹膜后出血。-消化道出血：上消化道首選內(nèi)鏡止血（出血后24小時(shí)內(nèi)），下消化道出血介入栓塞或手術(shù)。3.藥物輔助止血：氨甲環(huán)酸（TXA）需傷后3小時(shí)內(nèi)使用（首劑1g靜脈推注，15分鐘后1g維持1小時(shí)），可降低創(chuàng)傷出血死亡率15%；重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）僅用于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重凝血障礙（TEG提示纖維蛋白原缺乏），劑量50-100μg/kg。（二）液體復(fù)蘇：目標(biāo)導(dǎo)向的精準(zhǔn)輸注復(fù)蘇目標(biāo)為糾正組織低灌注（乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h，SvO2＞70%），而非單純提升血壓。1.液體選擇：-晶體液：平衡鹽溶液（如乳酸林格液）為首選，避免生理鹽水大量輸注（＞3L）導(dǎo)致高氯性酸中毒（血氯＞110mmol/L）。初始輸注量30ml/kg（約2000ml），但未控制出血患者（如活動(dòng)性出血）應(yīng)限制輸注（“低壓復(fù)蘇”），維持收縮壓80-90mmHg（腦外傷患者維持＞100mmHg）。-膠體液：羥乙基淀粉（HES）因增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)（需監(jiān)測(cè)血肌酐），僅用于晶體液復(fù)蘇后仍低容量（CVP＜4mmHg）且無腎功能不全者；白蛋白（20%）適用于毛細(xì)血管滲漏綜合征（如燒傷），劑量0.5-1g/kg。2.血液制品輸注：-紅細(xì)胞（RBC）：Hb＜70g/L（或＜90g/L伴冠心病、腦缺血）時(shí)輸注，目標(biāo)Hb70-90g/L（老年人80-100g/L）。-新鮮冰凍血漿（FFP）：FFP:RBC≥1:2（傳統(tǒng)）或1:1（大出血），維持INR≤1.5。-血小板（PLT）：PLT＜50×10?/L（或＜100×10?/L伴活動(dòng)性出血）時(shí)輸注，目標(biāo)＞75×10?/L。-冷沉淀：纖維蛋白原＜1.5g/L（TEGMA＜50mm）時(shí)輸注，劑量10-15U（成人），目標(biāo)纖維蛋白原＞2g/L。（三）凝血功能管理：基于TEG的個(gè)體化糾正創(chuàng)傷性凝血病（TIC）發(fā)生率約30%-50%，核心機(jī)制為“酸中毒（pH＜7.2）-低體溫（＜35℃）-凝血因子消耗”三聯(lián)征。-酸中毒：pH＜7.1時(shí)小劑量補(bǔ)充碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），避免過度糾酸（pH＞7.45增加氧解離曲線左移風(fēng)險(xiǎn)）。-低體溫：使用溫毯（38-40℃）、加溫輸液（37℃）維持核心溫度＞35℃，＜34℃時(shí)需體外循環(huán)復(fù)溫。-凝血因子補(bǔ)充：TEGR時(shí)間延長(zhǎng)（＞9分鐘）補(bǔ)充FFP（10-15ml/kg）；K時(shí)間延長(zhǎng)（＞3分鐘）或α角降低（＜53°）補(bǔ)充冷沉淀（10U）；MA降低（＜50mm）補(bǔ)充血小板（1個(gè)治療量）。四、特殊場(chǎng)景的個(gè)體化處理（一）兒童失血性休克兒童血容量約80ml/kg（新生兒90ml/kg），代償能力強(qiáng)（可耐受失血30%無低血壓），但儲(chǔ)備不足（心率＞160次/分提示失代償）。復(fù)蘇重點(diǎn)：-液體復(fù)蘇：首劑20ml/kg晶體（等滲鹽水或乳酸林格液），10分鐘內(nèi)輸完；無效時(shí)輸注RBC（10ml/kg）。-止血控制：避免止血帶長(zhǎng)時(shí)間使用（≤1小時(shí)），腹腔出血優(yōu)先超聲評(píng)估（輻射風(fēng)險(xiǎn)低）。（二）老年失血性休克老年人常合并冠心?。ü诿}儲(chǔ)備降低）、腎功能不全（對(duì)容量變化敏感）及凝血功能異常（華法林/新型口服抗凝藥使用）。處理要點(diǎn)：-血壓目標(biāo)：收縮壓維持100-110mmHg（避免過低加重腦/冠脈缺血）。-輸血指征：Hb＜80g/L（或＜90g/L伴心絞痛、暈厥）。-抗凝逆轉(zhuǎn)：華法林相關(guān)出血予維生素K（5mg靜脈）+PCC（4因子，25-50U/kg）；達(dá)比加群出血用依達(dá)賽珠單抗（5g靜脈）；Xa因子抑制劑出血用Andexanetalfa（800mg負(fù)荷+400mg維持2小時(shí)）。（三）妊娠合并失血性休克妊娠期血容量增加40%-50%（約1500-2000ml），子宮增大壓迫下腔靜脈（仰臥位時(shí)回心血量減少30%）。關(guān)鍵措施：-體位：左側(cè)傾斜30°（或手動(dòng)推移子宮），避免仰臥位低血壓。-液體復(fù)蘇：晶體首劑30ml/kg（約2000ml），RBC輸注目標(biāo)Hb＞100g/L（保障胎兒供氧）。-止血優(yōu)先：胎盤早剝、子宮破裂需緊急剖宮產(chǎn)（胎兒存活時(shí)＜30分鐘內(nèi)娩出）。五、監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)-生命體征：每5-10分鐘記錄HR、BP、呼吸頻率（RR＞20次/分提示代償）。-尿量：留置導(dǎo)尿，目標(biāo)0.5-1ml/kg/h（兒童1-2ml/kg/h）。-乳酸：每2小時(shí)檢測(cè)，清除率＜10%提示預(yù)后不良（28天死亡率＞50%）。-床旁超聲：每30分鐘評(píng)估IVC變異度（目標(biāo)15%-25%）、心輸出量（CO＞4L/min）。2.預(yù)后預(yù)測(cè)模型采用PITT評(píng)分（收縮壓、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、年齡、創(chuàng)傷機(jī)制）：評(píng)分＞10分提示死亡率＞50%；