中華護(hù)理指南一、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范（一）生命體征監(jiān)測生命體征是評估機(jī)體功能狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，需根據(jù)患者病情制定監(jiān)測頻率。體溫監(jiān)測：成人正常范圍36.0℃-37.2℃（腋溫），測量前需確認(rèn)患者無飲用冷熱飲、劇烈運(yùn)動或局部冷敷/熱敷，測量時間≥5分鐘；嬰幼兒、意識障礙者需專人協(xié)助固定體溫計，避免咬碎或脫落。脈搏監(jiān)測：選擇橈動脈（首選）、頸動脈或股動脈，正常成人60-100次/分，測量時示指、中指、環(huán)指并攏輕按，避免拇指（自身動脈搏動干擾），房顫患者需雙人同時測量心率與脈率，記錄“心率/脈率”。呼吸監(jiān)測：觀察胸腹部起伏，正常成人12-20次/分，需在患者未察覺時測量（避免因緊張改變呼吸頻率），呼吸困難者需同時觀察節(jié)律（如潮式呼吸、間停呼吸）及輔助呼吸肌參與情況。血壓監(jiān)測：使用符合計量標(biāo)準(zhǔn)的電子或水銀血壓計，患者取坐位或臥位，被測上肢與心臟平齊（坐位平第四肋，臥位平腋中線），袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜；首次測量需雙側(cè)對比，偏癱患者選擇健側(cè)，測量前30分鐘避免吸煙、飲酒或運(yùn)動，記錄收縮壓/舒張壓（如120/80mmHg）。（二）清潔護(hù)理1.口腔護(hù)理：適用于禁食、高熱、昏迷、術(shù)后及口腔疾病患者。操作前評估口腔黏膜（有無潰瘍、出血、真菌感染）、舌苔及異味情況，選擇合適溶液（如生理鹽水清潔、1%-3%過氧化氫溶液防腐除臭、2%-3%硼酸溶液抑制細(xì)菌）。患者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，昏迷患者使用開口器從臼齒處放入，禁忌漱口（防誤吸）。棉球需擰至不滴水，每次僅夾1個，操作后檢查有無棉球遺留，口唇干燥者涂抹潤唇膏。2.皮膚護(hù)理：每日至少1次溫水擦拭（水溫38℃-41℃），重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處。長期臥床者需每2小時翻身1次，使用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險（≤18分提示高風(fēng)險），高風(fēng)險患者使用氣墊床或減壓貼，保持床單位清潔干燥（無碎屑、無潮濕）。皮膚有破損者，需無菌操作換藥，觀察滲液顏色、量及周圍皮膚紅腫情況，必要時留取標(biāo)本送檢。3.會陰護(hù)理：女性患者從尿道口向肛門方向擦拭（由前向后），男性患者清潔龜頭、冠狀溝及包皮（包莖者輕柔翻轉(zhuǎn)）。留置導(dǎo)尿患者需每日2次消毒尿道口，觀察尿液顏色、性狀及尿量（正常成人1000-2000ml/24h），避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲，集尿袋低于膀胱水平（防逆流）。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者疾病、營養(yǎng)狀況及治療需求制定飲食計劃。高熱量飲食（如甲亢、燒傷患者）需每日增加500-800kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/(kg·d)；低鹽飲食（如高血壓、心衰患者）每日鹽≤3g，避免腌制食品；糖尿病飲食需計算總熱量（標(biāo)準(zhǔn)體重×25-30kcal），碳水化合物占50%-60%、蛋白質(zhì)15%-20%、脂肪20%-30%，分3-5餐進(jìn)食。管飼飲食患者需確認(rèn)胃管位置（回抽胃液或聽氣過水聲），鼻飼液溫度38℃-40℃，每次量≤200ml，間隔≥2小時，注入前后用20-30ml溫水沖洗管道，避免堵塞。吞咽障礙者選擇糊狀或軟食，喂食時頭偏向健側(cè)，小口慢喂，喂食后保持坐位30分鐘，防誤吸。（四）體位管理正確體位可改善呼吸、循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥。去枕平臥位適用于昏迷或全麻未清醒患者（頭偏向一側(cè)，防舌后墜及誤吸）；半坐臥位（床頭抬高30°-45°）用于心肺疾?。p輕呼吸困難）、腹腔術(shù)后（減少切口張力，促進(jìn)引流）；側(cè)臥位用于灌腸、臀部肌內(nèi)注射（下腿伸直，上腿彎曲）；端坐位用于急性左心衰（雙腿下垂，減少回心血量）。長期臥床者需定時更換體位，使用軟枕支撐關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)下墊枕防過伸），癱瘓肢體保持功能位（腕關(guān)節(jié)背伸30°、踝關(guān)節(jié)90°）。二、?？谱o(hù)理要點(diǎn)（一）內(nèi)科常見疾病護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。褐攸c(diǎn)觀察呼吸困難程度（使用改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評估），指導(dǎo)縮唇呼吸（經(jīng)鼻深吸氣，縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2-3）及腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮）。氧療需低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）持續(xù)吸氧，避免高濃度氧抑制呼吸中樞。痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸），協(xié)助拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱及肩胛骨）。2.心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缧牧λソ撸簢?yán)格記錄24小時出入量（入量包括飲食、輸液，出量包括尿液、糞便、嘔吐物），保持出入量負(fù)平衡（約500ml/d）。限制鈉鹽攝入（≤2g/d），避免飽餐（防加重心臟負(fù)擔(dān)）。急性期絕對臥床休息，半坐臥位；恢復(fù)期逐步增加活動（從床上被動運(yùn)動→床邊坐→室內(nèi)走，以不出現(xiàn)心悸、氣促為限）。使用利尿劑（如呋塞米）需監(jiān)測血鉀（正常3.5-5.5mmol/L），避免低鉀血癥（表現(xiàn)為乏力、心律失常）。3.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如2型糖尿?。褐笇?dǎo)患者自我監(jiān)測血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L），記錄飲食、運(yùn)動及用藥情況。胰島素注射需輪換部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿前外側(cè)、臀部），同一部位內(nèi)注射點(diǎn)間距≥1cm，避免重復(fù)注射導(dǎo)致硬結(jié)。低血糖處理：立即口服15-20g葡萄糖（如2-3塊方糖、1杯果汁），15分鐘后復(fù)測，仍低重復(fù)一次；意識障礙者靜脈注射50%葡萄糖40-60ml。（二）外科圍手術(shù)期護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：皮膚準(zhǔn)備需避開手術(shù)當(dāng)日（防劃傷感染），范圍超過切口20cm以上（如腹部手術(shù)備皮范圍上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線）。腸道準(zhǔn)備：結(jié)直腸手術(shù)前3天進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000-3000ml）清潔腸道，禁水4小時、禁食8小時（小兒禁水2小時、禁食4小時）。心理護(hù)理需向患者解釋手術(shù)流程及配合要點(diǎn)（如術(shù)中體位、術(shù)后引流管注意事項(xiàng)），緩解焦慮。2.術(shù)后護(hù)理：麻醉清醒前監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征（每15-30分鐘1次），清醒后根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整體位（如顱腦術(shù)后抬高床頭15°-30°，腹部術(shù)后半坐臥位）。引流管護(hù)理：標(biāo)記管道名稱、觀察引流液顏色（如血性、膿性、膽汁樣）及量（正常術(shù)后24小時腹腔引流液＜300ml），保持引流通暢（避免折疊、扭曲），拔管指征（如腹腔引流液＜10ml/d、顏色清亮）。疼痛管理：使用數(shù)字評分法（0-10分）評估，≤3分非藥物干預(yù)（分散注意力、冷敷），≥4分遵醫(yī)囑使用止痛藥（如布洛芬、哌替啶），注意觀察呼吸抑制等不良反應(yīng)。（三）婦產(chǎn)科護(hù)理1.產(chǎn)褥期護(hù)理：產(chǎn)后2小時內(nèi)重點(diǎn)觀察子宮收縮（宮底高度，正常平臍→臍下1指/日）、陰道出血量（正常＜500ml）及膀胱充盈（產(chǎn)后4-6小時鼓勵排尿，尿潴留者誘導(dǎo)排尿或?qū)颍幾o(hù)理：每日2次用0.05%聚維酮碘溶液擦洗，側(cè)切傷口取健側(cè)臥位，腫脹者予50%硫酸鎂濕熱敷。哺乳指導(dǎo)：早開奶（產(chǎn)后30分鐘內(nèi)），按需喂養(yǎng)（每日8-12次），乳頭皸裂者涂羊毛脂膏，避免肥皂清洗。2.新生兒護(hù)理：保暖（室溫22℃-24℃，濕度50%-60%），出生后30分鐘內(nèi)早接觸、早吸吮。臍帶護(hù)理：每日2次用75%乙醇消毒臍輪及根部，保持干燥，脫落前避免沾水（可用防水貼）。黃疸監(jiān)測：生理性黃疸出生后2-3天出現(xiàn)（面部為主），5-7天達(dá)高峰，10-14天消退；若24小時內(nèi)出現(xiàn)、血清膽紅素＞12.9mg/dl（足月兒）需警惕病理性黃疸，及時光療。（四）兒科護(hù)理1.嬰幼兒護(hù)理：喂養(yǎng)需遵循“按需喂養(yǎng)”原則，配方奶配制嚴(yán)格按比例（奶粉:水=1:7），水溫40℃-50℃，喂奶后拍背（豎抱，空心掌從下往上拍）防吐奶。預(yù)防接種需核對疫苗名稱、劑量及禁忌（如發(fā)熱、過敏史），接種后觀察30分鐘，局部紅腫者24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷。2.兒童慢性病護(hù)理（如支氣管哮喘）：指導(dǎo)正確使用吸入裝置（定量氣霧劑需配合儲霧罐，干粉吸入劑深吸氣后屏氣10秒），記錄哮喘日記（發(fā)作時間、誘因、用藥）。避免接觸過敏原（如塵螨、花粉），家中不養(yǎng)寵物，定期清洗床單（55℃以上熱水）。急性發(fā)作時取坐位，予低流量吸氧（0.5-1L/min），遵醫(yī)囑使用β2受體激動劑（如沙丁胺醇）。三、特殊人群護(hù)理策略（一）老年患者護(hù)理老年人生理功能衰退，需重點(diǎn)關(guān)注“五防”：防跌倒（評估Morse跌倒量表，高危者穿防滑鞋、床欄拉起）、防壓瘡（Braden評分＜18分使用氣墊床）、防誤吸（進(jìn)食時集中注意力，避免邊吃邊聊）、防墜床（意識模糊者約束帶保護(hù)，專人陪護(hù)）、防走失（佩戴身份識別卡）。心理護(hù)理需多傾聽、少指責(zé)，鼓勵參與社交活動（如老年大學(xué)、社區(qū)合唱團(tuán)）。（二）慢性病患者護(hù)理慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病）需建立“自我管理檔案”，包括癥狀記錄、檢查結(jié)果、用藥清單。指導(dǎo)患者掌握“三知道”：知道疾病危害（如高血壓可致腦卒中）、知道控制目標(biāo)（如血壓＜140/90mmHg）、知道應(yīng)急處理（如心絞痛含服硝酸甘油）。家庭支持系統(tǒng)需培訓(xùn)家屬（如測量血壓、注射胰島素），定期隨訪（電話或門診）調(diào)整護(hù)理計劃。（三）術(shù)后康復(fù)患者護(hù)理康復(fù)需分階段進(jìn)行：早期（術(shù)后1-3天）以床上活動為主（關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、肌肉收縮）；中期（術(shù)后4-14天）增加主動運(yùn)動（如坐起、床邊站立）；后期（術(shù)后2周后）進(jìn)行功能訓(xùn)練（如行走、上下樓梯）。需結(jié)合康復(fù)評定（如徒手肌力檢查、關(guān)節(jié)活動度測量）調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，避免過度疲勞。疼痛管理需貫穿全程，使用非藥物方法（經(jīng)皮電刺激、針灸）聯(lián)合藥物（如對乙酰氨基酚）。（四）危重癥患者護(hù)理危重癥患者需入住監(jiān)護(hù)室，實(shí)施24小時專人護(hù)理。監(jiān)測重點(diǎn)：意識（Glasgow評分，正常15分，＜8分昏迷）、瞳孔（等大等圓，直徑2-5mm，對光反射靈敏）、中心靜脈壓（CVP，正常5-12cmH?O）、動脈血?dú)猓╬H7.35-7.45，PaO?80-100mmHg）。人工氣道護(hù)理：氣管插管患者需固定牢固（距門齒深度：成人男性22±2cm，女性20±2cm），氣囊壓力維持25-30cmH?O（防漏氣或黏膜損傷）。機(jī)械通氣患者需觀察呼吸頻率、潮氣量（8-10ml/kg）及氣道壓力（峰壓＜30cmH?O），吸痰時嚴(yán)格無菌操作（每次吸痰時間≤15秒，間隔≥2分鐘）。四、護(hù)理安全與質(zhì)量控制（一）護(hù)理風(fēng)險評估與預(yù)防1.跌倒/墜床：使用Morse跌倒評估量表（評分≥45分高危），高危患者床頭懸掛警示標(biāo)識，病房光線充足（夜間留地?zé)簦?，物品固定（床旁桌無雜物），協(xié)助如廁及移動時使用步行器或攙扶。2.壓瘡：Braden評分≤18分者每2小時翻身1次，使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦力（移動患者時避免拖、拉）。3.管路滑脫：評估管路風(fēng)險（如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管為高風(fēng)險），使用雙固定（膠布+約束帶），躁動患者予鎮(zhèn)靜或約束（需家屬知情同意），翻身時先固定管路再移動患者。（二）護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1.交接班制度：采用“床邊交接”模式，重點(diǎn)交接生命體征、意識狀態(tài)、管道情況（在位/通暢/量）、皮膚情況（有無壓紅/破損）及特殊治療（如靜脈泵入藥物）。2.查對制度：執(zhí)行任何操作前需“三查七對”（操作前、中、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法），使用電子掃碼系統(tǒng)核對（如輸液、輸血），雙人核對高風(fēng)險操作（如化療藥配制、血制品輸注）。3.不良事件管理：發(fā)生護(hù)理不良事件（如用藥錯誤、跌倒）需24小時內(nèi)上報，組織根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施（如增加高警示藥品標(biāo)識、優(yōu)化病房布局），避免重復(fù)發(fā)生。（三）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）提升護(hù)理質(zhì)量。例如：針對“壓瘡發(fā)生率高”問題，計劃階段分析原因（翻身不及時、評估不到位）；執(zhí)行階段培訓(xùn)Braden評分、使用氣墊床；檢查階段每月統(tǒng)計壓瘡發(fā)生率；處理階段總結(jié)有效措施（形成制度），未解決問題進(jìn)入下一循環(huán)。定期開展護(hù)理質(zhì)量評價（如基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%、危重患者護(hù)理合格率≥90%），結(jié)果與護(hù)士績效考核掛鉤，激勵質(zhì)量提升。五、健康教育實(shí)施要點(diǎn)（一）教育階段與內(nèi)容1.入院階段：介紹病房環(huán)境（衛(wèi)生間、呼叫鈴位置）、規(guī)章制度（探視時間、陪護(hù)要求）及責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，緩解患者陌生感。2.住院階段：根據(jù)疾病進(jìn)展講解治療配合（如手術(shù)患者教咳嗽排痰）、檢查注意事項(xiàng)（如CT增強(qiáng)需空腹）及用藥知識（如抗生素需按時服用）。3.出院階段：制定個性化康復(fù)計劃（如運(yùn)動處方：每周5次，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動）、用藥指導(dǎo)（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間）及隨訪安排（如術(shù)后1個月復(fù)查）。（二）教育方法與技巧采用“多模式教育”：一對一講解（針對