臨床診療指南——婦產科學分冊妊娠期高血壓疾病診療規(guī)范妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的全身性多器官功能損害綜合征，發(fā)病率約5%-12%，是導致孕產婦及圍產兒死亡的主要原因之一。其核心病理生理改變?yōu)槿硇⊙墀d攣及血管內皮損傷，臨床以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴全身多器官功能損害或衰竭。一、分類與診斷標準根據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》，本病分為以下5類：1.妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，產后12周內血壓恢復正常；2.子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）；或無蛋白尿但合并以下任一器官功能損害：血小板減少（PLT<100×10?/L）、肝功能損害（ALT/AST升高）、腎功能損害（血肌酐>1.1mg/dL或翻倍）、肺水腫、新發(fā)生的中樞神經系統(tǒng)或視覺障礙；3.子癇：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐；4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿突然增加或血壓進一步升高，或出現(xiàn)器官功能損害；5.妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)至產后12周后。診斷流程：需結合病史（如慢性高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病史）、臨床表現(xiàn)（頭痛、視物模糊、上腹痛等）及輔助檢查（尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、凝血功能、胎心監(jiān)護、胎兒超聲）綜合判斷。血壓測量需在靜息狀態(tài)下間隔4小時重復測量，取兩次平均值；尿蛋白檢測以24小時定量最準確，隨機尿蛋白/肌酐比值≥0.3可替代24小時尿蛋白定量。二、處理原則治療目標為控制病情、延長孕周、保障母兒安全。需根據(jù)疾病嚴重程度及孕周制定個體化方案。（一）妊娠期高血壓及輕度子癇前期1.一般治療：保證充足休息（左側臥位為主），每日蛋白質攝入≥60g，不限鹽（除非有嚴重水腫）；2.降壓治療：血壓≥150/100mmHg時啟動，目標血壓130-155/80-105mmHg（非重度）或140-150/90-100mmHg（重度）。首選拉貝洛爾（初始劑量50-100mg口服，2-3次/日，最大劑量2400mg/日）、硝苯地平（10mg口服，3-4次/日，最大劑量60mg/日）；避免使用ACEI、ARB類藥物；3.監(jiān)測與評估：每1-2周產檢，監(jiān)測血壓、尿蛋白、體重、胎動；每2-4周復查肝腎功能、血小板；胎兒監(jiān)測包括超聲（評估生長發(fā)育、臍動脈血流）、胎心監(jiān)護（孕32周后每周1次）；4.終止妊娠時機：無母兒并發(fā)癥者，可期待至孕37周后終止；若出現(xiàn)病情加重（如血壓持續(xù)升高、尿蛋白增加、胎兒生長受限），需及時終止。（二）重度子癇前期診斷標準：血壓≥160/110mmHg；血小板<100×10?/L；肝功能異常（ALT/AST>2倍正常值）；血肌酐>1.1mg/dL或較前升高；肺水腫；新發(fā)生的頭痛或視覺障礙；胎兒生長受限或羊水過少。處理要點：1.住院治療：絕對臥床，持續(xù)胎心監(jiān)護，每4小時測血壓（必要時持續(xù)監(jiān)測）；2.解痙：硫酸鎂為預防及控制子癇首選藥物。負荷劑量4-6g（25%硫酸鎂20mL+10%葡萄糖20mL靜推15-20分鐘），維持劑量1-2g/h靜滴；每日總量≤25g，用藥期間需監(jiān)測膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25mL/h）；3.降壓：目標血壓140-150/90-100mmHg，可選靜脈用藥（拉貝洛爾50-100mg靜推，或尼卡地平0.5-10μg/kg/min靜滴）；4.促胎肺成熟：孕周<34周者，予地塞米松6mg肌注q12h×4次；5.終止妊娠時機：孕≥34周或出現(xiàn)以下情況需立即終止：子癇控制后2小時、無法控制的高血壓、嚴重器官功能損害、胎兒窘迫。（三）子癇處理關鍵為控制抽搐、預防并發(fā)癥、終止妊娠。1.緊急處理：保持氣道通暢（側臥位），吸氧，避免刺激；2.控制抽搐：硫酸鎂首劑5g靜推（25%硫酸鎂20mL+10%葡萄糖20mL，5-10分鐘推完），隨后1-2g/h靜滴；若抽搐未控制，可予地西泮10mg靜推（緩慢）或苯巴比妥鈉0.1g肌注；3.降壓：抽搐控制后血壓≥160/110mmHg時予靜脈降壓；4.終止妊娠：抽搐控制后2小時內終止妊娠（首選剖宮產，除非宮頸條件好、短時間可經陰分娩）。外陰陰道假絲酵母菌病診療規(guī)范外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）是由假絲酵母菌（主要為白假絲酵母菌）引起的外陰陰道炎癥，發(fā)病率約75%的女性一生中至少發(fā)作1次，其中10%-20%為復發(fā)性（RVVC，每年≥4次）。一、診斷臨床表現(xiàn)：外陰瘙癢（陣發(fā)性或持續(xù)性，夜間加重）、灼痛，性交痛或排尿痛；陰道分泌物呈白色稠厚凝乳狀或豆腐渣樣。婦科檢查可見外陰紅斑、水腫，陰道黏膜充血，表面附著白色膜狀物，擦除后見糜爛或淺潰瘍。輔助檢查：1.懸滴法：10%KOH濕片鏡檢找芽生孢子或假菌絲（陽性率約60%）；2.真菌培養(yǎng)：適用于癥狀典型但懸滴法陰性、RVVC或難治性病例，可明確菌種（如光滑假絲酵母菌對唑類藥物敏感性較低）；3.陰道pH值：通常≤4.5（合并細菌性陰道病時pH>4.5）。分類：根據(jù)發(fā)作頻率、嚴重程度及宿主狀態(tài)分為單純性VVC（偶發(fā)、輕中度癥狀、免疫功能正常）和復雜性VVC（RVVC、重度VVC、妊娠合并VVC、糖尿病或免疫抑制患者）。二、治療治療原則為消除誘因、抗真菌治療、預防復發(fā)。（一）單純性VVC1.局部用藥：首選方案，療效與口服用藥相當?？嗣惯蜿幍榔?00mg，單次用藥）、咪康唑栓（400mg，qd×3日或200mg，qd×7日）、制霉菌素栓（10萬U，qd×14日）；2.全身用藥：適用于不能耐受局部用藥或未婚女性。氟康唑150mg頓服；3.隨訪：癥狀消失后無需常規(guī)復查，若癥狀持續(xù)或復發(fā)需復診。（二）復雜性VVC1.重度VVC：局部用藥延長療程（如克霉唑500mg×2次，間隔3日）或口服氟康唑150mg，72小時后重復1次；2.RVVC：強化治療（初始1-2周抗真菌治療）+鞏固治療（6個月）。強化治療可選氟康唑150mgq3d×3次，或局部用藥（如克霉唑500mgq3d×3次）；鞏固治療推薦氟康唑150mgq周×6個月（需監(jiān)測肝功能）；3.妊娠合并VVC：僅局部用藥（禁用口服唑類），首選克霉唑、咪康唑，療程7日；4.誘因處理：控制血糖（糖尿病患者）、停用廣譜抗生素/免疫抑制劑、穿棉質內褲、避免陰道沖洗。子宮肌瘤診療規(guī)范子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，育齡期女性發(fā)病率約20%-30%，絕經后逐漸萎縮。根據(jù)生長部位分為肌壁間肌瘤（最常見，占60%-70%）、漿膜下肌瘤（約20%）、黏膜下肌瘤（約10%）。一、診斷臨床表現(xiàn)：多數(shù)無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。癥狀與肌瘤大小、數(shù)量、位置相關：-經量增多、經期延長：最常見（黏膜下肌瘤及大肌壁間肌瘤），可導致貧血（頭暈、乏力）；-壓迫癥狀：前壁肌瘤壓迫膀胱（尿頻、排尿困難），后壁肌瘤壓迫直腸（便秘）；-其他：肌瘤扭轉（漿膜下）可致急腹痛，黏膜下肌瘤脫出宮頸口可伴感染、壞死（膿血性分泌物）。輔助檢查：1.超聲檢查（經陰道優(yōu)先）：可明確肌瘤大小、數(shù)目、位置及血流信號；2.MRI：適用于超聲難以鑒別（如與子宮腺肌?。┗蛴媱澅Ａ糇訉m的患者，可清晰顯示肌瘤與子宮肌層關系；3.宮腔鏡：懷疑黏膜下肌瘤時，可直接觀察并取活檢。二、治療治療需綜合患者年齡、癥狀、生育需求及肌瘤特點（大小、位置、生長速度）制定方案。（一）觀察隨訪適用于無癥狀、肌瘤直徑<5cm、近絕經期患者。每6-12個月復查超聲，監(jiān)測肌瘤大小及癥狀變化；若出現(xiàn)經量增多、壓迫癥狀或肌瘤增長過快（每年體積增大>25%），需積極干預。（二）藥物治療1.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：如亮丙瑞林3.75mg/次，每月1次，連用3-6個月。通過抑制卵巢功能降低雌激素水平，縮小肌瘤體積（30%-50%），糾正貧血。適用于術前預處理（縮小肌瘤、減少手術難度）或近絕經期過渡治療；2.止血及糾正貧血：經量過多者予氨甲環(huán)酸（1-2g/日）、鐵劑（多糖鐵復合物150mg/日）；嚴重貧血（Hb<70g/L）需輸血；3.其他藥物：米非司酮（12.5mg/日，連用3個月）可抑制肌瘤生長，但長期使用可能導致子宮內膜增生，需謹慎。（三）手術治療1.肌瘤剔除術：適用于有生育需求、希望保留子宮的患者。-經腹剔除：適用于多發(fā)肌瘤、肌瘤直徑>10cm或位置深在（如宮頸肌瘤）；-腹腔鏡剔除：創(chuàng)傷小、恢復快，適用于肌瘤數(shù)目≤3個、直徑≤10cm；-宮腔鏡剔除：僅適用于黏膜下肌瘤（0型、Ⅰ型）或部分Ⅱ型，術后需警惕子宮穿孔、出血；2.子宮切除術：適用于無生育需求、癥狀重（如貧血藥物糾正無效）或疑有惡變（肌瘤短期內迅速增大、血流豐富、絕經后肌瘤未萎縮）的患者?？蛇x擇經腹、腹腔鏡或經陰道切除，優(yōu)先保留宮頸（筋膜內子宮切除）以減少對盆底功能影響；3.其他治療：子宮動脈栓塞術（UAE）通過阻斷肌瘤血供使其壞死，適用于不能耐受手術的患者，但可能影響卵巢功能（≤5%發(fā)生卵巢早衰）。多囊卵巢綜合征診療規(guī)范多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的婦科內分泌疾病，以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素臨床表現(xiàn)/生化指標、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴胰島素抵抗及代謝異常。一、診斷標準（鹿特丹標準，需滿足以下3項中2項并排除其他疾?。?.稀發(fā)排卵或無排卵（月經周期≥35天或每年≤8次月經）；2.高雄激素的臨床表現(xiàn)或生化指標（多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)；總睪酮或游離睪酮升高）；3.卵巢多囊樣改變（超聲提示單側/雙側卵巢直徑2-9mm卵泡≥12個，或卵巢體積≥10mL）。排除疾?。杭谞钕俟δ墚惓！⒏呙谌樗匮Y、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥等。二、治療治療需根據(jù)患者需求（調整月經、控制代謝、助孕）分層管理。（一）生活方式干預為基礎治療。建議體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2，通過低GI飲食（減少精制碳水化合物）、規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強度有氧運動）改善胰島素抵抗。（二）調整月經周期1.周期性孕激素：適用于無明顯高雄激素癥狀、無生育需求者。地屈孕酮10-20mg/日×10-14日（月經周期第15天開始），或微粒化黃體酮200-300mg/日×10日，每2-3個月1次，預防子宮內膜增生；2.短效復方口服避孕藥（COC）：適用于伴高雄激素表現(xiàn)（多毛、痤瘡）者。首選炔雌醇環(huán)丙孕酮（炔雌醇35μg+環(huán)丙孕酮2mg）、屈螺酮炔雌醇（屈螺酮3mg+炔雌醇30μg），月經第1-5天開始，連用21天，停藥2-7天月經來潮，可長期使用（需定期監(jiān)測凝血功能）；3.雌孕激素序貫治療：適用于雌激素水平低（FSH正常、E2低下）的患者，如戊酸雌二醇2mg/日×21天，后10天加用孕激素。（三）代謝異常管理1.胰島素增敏劑：二甲雙胍（500mgtid）降低胰島素抵抗，改善糖代謝，適用于糖耐量受損（IGT）或合并糖尿病的患者；2.控制體重：體重減輕5%-10%可恢復排卵、改善月經及代謝指標；3.血脂管理：高甘油三酯血癥者予貝特類藥物，高膽固醇血癥者予他汀類藥物（需排除妊娠）。（四）促排卵治療適用于有生育需求且生活方式干預后仍未排卵者。1.一線藥物：克羅米芬（50-150mg/日，月經第3-5天開始×5天），排卵率約70%-80%，妊娠率約30%-40%；2.二線藥物：來曲唑（2.5-5mg/日，月經第3-5天開始×5天），適用于克羅米芬抵抗或PCOS合并子宮內膜薄的患者；3.三線治療：促性腺激素（尿源性FSH或重組FSH），需嚴密監(jiān)測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風險；4.輔助生殖技術（ART）：上述治療無效或合并輸卵管因素時，可行試管嬰兒（IVF-ET）。（五）長期管理PCOS患者需終身隨訪，重點關注：-子宮內膜健康（每1-2年評估內膜厚度，異常者行診斷性刮宮）；-代謝綜合征（每年監(jiān)測血糖、血脂、血壓）；-心血管疾病風險（定期評估頸動脈內膜厚度、動脈粥樣硬化指標）。產后出血診療規(guī)范產后出血（PPH）指胎兒娩出后24小時內陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產者≥1000mL，是我國孕產婦死亡的首要原因（占25%-30%）。一、病因與診斷四大主因（占90%以上）：1.子宮收縮乏力（最常見，占70%-80%）：軟產道無裂傷、胎盤胎膜完整，但宮底升高、質軟如“袋狀”，按摩后宮縮好轉、出血減少；2.胎盤因素（約10%）：胎盤滯留（胎兒娩出后30分鐘未娩出）、胎盤粘連/植入（徒手剝胎盤困難，部分胎盤與宮壁致密粘連）、胎盤殘留（產后檢查胎盤有缺損或胎膜有血管斷裂）；3.軟產道損傷（約10%）：會陰、陰道、宮頸甚至子宮下段裂傷，特點為胎兒娩出后即時出血，色鮮紅，宮縮好但出血不止；4.凝血功能障礙（<5%）：有血液病史（如血小板減少癥、DIC），表現(xiàn)為持續(xù)性、不凝出血，伴全身多部位出血（如牙齦、注射部位瘀斑）。出血量估算：-稱重法：（接血敷料重-干敷料重）/1.05（血液比重）=出血量（mL）；-容積法：專用產后接血容器測量出血量；-休克指數(shù)（SI）：SI=心率/收縮壓。SI=0.5（正常）；SI=1（出血500-1500mL）；SI=1.5（出血1500-2500mL）；SI=2（出血≥2500mL）。二、處理遵循“早識別、快處理、多學科協(xié)作”原則，按照“4T”方案（Tone：宮縮乏力；Tissue：胎盤因素；Trauma：產道損傷；Thrombin：凝血功能障礙）逐項排查并干預。（一）子宮收縮乏力1.子宮按摩/壓迫：經腹按摩（一手置于宮底，拇指在前，其余四指在后，均勻有節(jié)律按壓）或經陰道-腹部雙合診按摩；2.宮縮劑：-縮宮素（首選）：10U靜推+10-20U加入500mL晶體液靜滴（100-200mU/min）；-卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：250μg肌注/宮體注射（哮喘禁用），可重復使用（最多8次）；-米索前列醇：400-600μg舌下含服（避免口服，減少胃腸道反應）；3.宮腔填塞：球囊填塞（800-1000mL生理鹽水充盈）或紗條填塞（需嚴格無菌操作，24-48小時內取出）；4.手術止血：上