透析指南共識(shí)2025慢性腎臟?。–KD）終末期患者的透析治療是維持生命、改善生活質(zhì)量的核心手段。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和技術(shù)進(jìn)步，2025年版透析指南共識(shí)基于最新臨床研究及多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)，從適用人群、評(píng)估監(jiān)測(cè)、治療模式選擇、并發(fā)癥管理及長(zhǎng)期隨訪等方面進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、可操作的指導(dǎo)。一、適用人群與啟動(dòng)時(shí)機(jī)透析治療的啟動(dòng)需綜合評(píng)估患者腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，避免過(guò)早或過(guò)晚開(kāi)始治療。推薦啟動(dòng)指征如下：1.eGFR標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病腎病患者eGFR≤6ml/min/1.73m2，糖尿病腎病患者eGFR≤8ml/min/1.73m2時(shí)，建議啟動(dòng)透析；若存在嚴(yán)重合并癥（如心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良），可適當(dāng)提前至eGFR8-10ml/min/1.73m2（非糖尿?。┗?0-12ml/min/1.73m2（糖尿?。?.臨床癥狀：出現(xiàn)難以控制的尿毒癥癥狀（如持續(xù)惡心嘔吐、乏力、意識(shí)障礙）、容量負(fù)荷過(guò)重（如端坐呼吸、急性肺水腫）或藥物無(wú)法糾正的高血壓。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鉀≥6.5mmol/L（經(jīng)藥物處理后仍反復(fù)升高）、代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH＜7.2）、血尿素氮（BUN）＞35.7mmol/L（100mg/dl）伴尿毒癥癥狀。特殊人群需個(gè)體化調(diào)整：老年患者（＞75歲）因肌肉量減少，eGFR可能低估腎功能，需結(jié)合血清胱抑素C、尿素氮及臨床癥狀綜合判斷；兒童患者以生長(zhǎng)發(fā)育停滯（身高增速＜2cm/年）、貧血難以糾正（血紅蛋白＜80g/L且促紅素抵抗）為重要啟動(dòng)參考；糖尿病患者因微血管病變進(jìn)展快，需更密切監(jiān)測(cè)殘余腎功能（RRF），避免因RRF快速下降延誤治療。二、透析前評(píng)估與基線監(jiān)測(cè)透析前需完成全面評(píng)估以制定個(gè)體化方案，內(nèi)容包括：1.心血管系統(tǒng)：所有患者需行心電圖、心臟超聲（評(píng)估左心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)）；合并冠心病或心力衰竭史者，建議行冠脈CTA或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；存在外周血管雜音或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)，行動(dòng)脈超聲評(píng)估下肢血管情況。2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀全面評(píng)估法（SGA）結(jié)合客觀指標(biāo)（血清白蛋白＞3.8g/dl、前白蛋白＞30mg/dl為正常；白蛋白＜3.5g/dl提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）；計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR），目標(biāo)值≥1.0g/kg/d。3.殘余腎功能（RRF）：每2周測(cè)量24小時(shí)尿量，計(jì)算尿素清除率（URR）和肌酐清除率（Ccr），RRF＞2ml/min/1.73m2時(shí)需保留其對(duì)溶質(zhì)和水分的清除作用，避免過(guò)度限制液體攝入。4.血管通路準(zhǔn)備：血液透析（HD）患者需在預(yù)計(jì)透析前4-6個(gè)月建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），糖尿病或血管條件差者可考慮人工血管（AVG）；腹膜透析（PD）患者需提前2-4周置入腹膜透析導(dǎo)管，評(píng)估腹膜功能（通過(guò)腹膜平衡試驗(yàn)，PET）以選擇透析液類(lèi)型（高、低滲透析液）?；€監(jiān)測(cè)頻率：?jiǎn)?dòng)透析前1個(gè)月內(nèi)完成上述評(píng)估，透析開(kāi)始后第1個(gè)月每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能；第2-3個(gè)月每2周監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白（目標(biāo)值110-130g/L）、鐵蛋白（≥100ng/ml）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT≥20%）、全段甲狀旁腺激素（iPTH，目標(biāo)范圍150-300pg/ml）及鈣磷乘積（＜55mg2/dl2）。三、治療模式選擇與充分性管理根據(jù)患者意愿、生活方式、合并癥及醫(yī)療資源，選擇血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或混合模式（如HD聯(lián)合PD）。1.血液透析：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需頻繁監(jiān)測(cè)的患者（如嚴(yán)重心衰、高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)高）。標(biāo)準(zhǔn)方案為每周3次，每次4小時(shí)；殘余腎功能較好（尿量＞500ml/d）或老年患者可考慮每周2次，但需通過(guò)Kt/V（尿素清除指數(shù)）評(píng)估充分性（目標(biāo)Kt/V≥1.4/次，總周Kt/V≥3.6）。新型模式如夜間血液透析（NHD，每周5-7次，每次6-8小時(shí)）可改善血壓控制和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，推薦用于頑固性高血壓或容量超負(fù)荷患者；家庭血液透析（HHD）需患者/家屬培訓(xùn)達(dá)標(biāo)，可提高治療依從性。2.腹膜透析：優(yōu)先推薦給需保留殘余腎功能、生活能自理的患者（如糖尿病腎病早期、兒童）。初始方案多為持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），每日4次交換（每次2-2.5L）；自動(dòng)化腹膜透析（APD）適用于夜間操作，可減少白天治療時(shí)間，提高生活質(zhì)量。腹膜充分性目標(biāo)為每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，或尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥2.0；若腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)（PET顯示4小時(shí)D/Pcr＞0.81），需增加交換次數(shù)或改用低葡萄糖降解產(chǎn)物（GDP）透析液以保護(hù)腹膜功能。3.模式轉(zhuǎn)換：HD患者出現(xiàn)內(nèi)瘺失功、反復(fù)低血壓時(shí)，可轉(zhuǎn)為PD；PD患者若腹膜超濾衰竭（每日超濾量＜400ml）或嚴(yán)重腹膜炎（1年內(nèi)＞3次），需轉(zhuǎn)為HD。轉(zhuǎn)換前需評(píng)估患者容量狀態(tài)，避免因過(guò)渡階段容量失衡導(dǎo)致急性心衰。四、主要并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.心血管并發(fā)癥：-高血壓：目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（糖尿病或蛋白尿患者＜130/80mmHg）；首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）或長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），避免使用ACEI/ARB以防高鉀；透析中低血壓（收縮壓下降＞20mmHg）需調(diào)整超濾率（≤10ml/kg/h），使用高鈉透析液（140-145mmol/L）或序貫透析。-心力衰竭：控制干體重（通過(guò)生物電阻抗法精準(zhǔn)評(píng)估），限制每日液體攝入（前1日尿量+500ml）；透析間期體重增長(zhǎng)＜干體重4%；合并射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）時(shí)，加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦或β受體阻滯劑（需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后啟動(dòng)）。-動(dòng)脈粥樣硬化：低密度脂蛋白（LDL-C）目標(biāo)＜100mg/dl（極高?；颊撸?0mg/dl），首選他汀類(lèi)藥物（如瑞舒伐他汀5-10mg/d），避免使用經(jīng)腎臟代謝的辛伐他汀。2.貧血：目標(biāo)血紅蛋白（Hb）110-130g/L，避免＞135g/L以防血栓風(fēng)險(xiǎn)。鐵劑補(bǔ)充：口服鐵（元素鐵100-200mg/d）3個(gè)月后若鐵蛋白＜100ng/ml或TSAT＜20%，改為靜脈鐵（如蔗糖鐵100mg/次，每周1-2次，總量1000-1500mg）；促紅細(xì)胞生成素（ESA）起始劑量50-100U/kg/周（皮下注射），根據(jù)Hb增速調(diào)整（每月升高10-20g/L），達(dá)標(biāo)后維持劑量；新型缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI，如羅沙司他）適用于ESA抵抗或鐵利用障礙患者，起始劑量70-100mg（每周3次），需監(jiān)測(cè)血鉀。3.礦物質(zhì)與骨代謝異常（CKD-MBD）：-高磷血癥：飲食限磷（＜800mg/d），避免加工食品（如香腸、可樂(lè)）；磷結(jié)合劑首選非鈣非鋁制劑（司維拉姆、碳酸鑭），餐中嚼服；血鈣正?；蚱蜁r(shí)可短期使用碳酸鈣（≤2g/d），避免高鈣血癥（血鈣＞10.2mg/dl）。-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）：iPTH＞300pg/ml時(shí)，使用活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d或帕立骨化醇2-4μg/周）；若iPTH持續(xù)＞800pg/ml且藥物抵抗，考慮甲狀旁腺切除術(shù)（適用于合并嚴(yán)重骨痛、皮膚瘙癢或鈣化防御者）。4.感染管理：-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）僅作為臨時(shí)通路（使用時(shí)間＜4周），長(zhǎng)期HD患者需盡快建立內(nèi)瘺；置管后每日觀察穿刺點(diǎn)（紅腫、滲液），定期換藥（無(wú)菌透明敷料，每7天更換1次）；感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用萬(wàn)古霉素（15-20mg/kg），待血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，療程4-6周。-腹膜炎：PD患者出現(xiàn)腹痛、透出液渾濁（白細(xì)胞＞100/μl，中性粒細(xì)胞＞50%）時(shí)，立即留取透出液培養(yǎng)，首劑腹腔內(nèi)注射頭孢唑林（1g）+慶大霉素（0.6mg/kg），后續(xù)根據(jù)藥敏調(diào)整；若為真菌或多重耐藥菌感染（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA），需拔管并轉(zhuǎn)為HD。五、患者教育與長(zhǎng)期隨訪建立“醫(yī)生-護(hù)士-營(yíng)養(yǎng)師-心理師”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），制定個(gè)性化教育計(jì)劃：-透析操作培訓(xùn)：HD患者需掌握內(nèi)瘺自我監(jiān)測(cè)（觸摸震顫、聽(tīng)診雜音）；PD患者學(xué)習(xí)換液流程（無(wú)菌操作、透析液溫度控制）、透出液觀察（顏色、絮狀物）。-飲食管理：蛋白質(zhì)攝入1.2-1.4g/kg/d（HD）、1.0-1.2g/kg/d（PD），以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白）為主；鈉鹽＜5g/d（合并高血壓＜3g/d）；鉀攝入根據(jù)尿量調(diào)整（尿量＞1000ml/d時(shí)＜2000mg/d，尿量＜500ml/d時(shí)＜1500mg/d）；磷攝入結(jié)合磷結(jié)合劑使用，控制在800-1000mg/d。-液體控制：記錄每日體重（早空腹、排尿后），透析間期體重增長(zhǎng)＜干體重3%；口渴時(shí)含服冰塊或咀嚼無(wú)糖口香糖，避免高滲飲料（如果汁、碳酸飲料）。-癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理：教會(huì)患者識(shí)別高鉀血癥（肌無(wú)力、心悸）、低血糖（出汗、手抖，可口服葡萄糖）及低血壓（頭暈、黑矇，立即平臥并抬高下肢）的早期表現(xiàn)，明確需急診就醫(yī)的指征（如胸痛持續(xù)＞15分鐘、呼吸困難不能平臥）。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃：低風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、指標(biāo)穩(wěn)定）每3個(gè)月門(mén)診隨訪1次，評(píng)估血壓、體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Hb、iPTH、鈣磷）及生活質(zhì)量（使用KDQOL-SF量表）；中高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病、心衰、i