穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2025年)穩(wěn)定性冠心病是指由冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌缺血，表現(xiàn)為胸痛或不適癥狀穩(wěn)定（近3個月內(nèi)發(fā)作頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素?zé)o顯著變化），無急性心肌損傷證據(jù)的臨床狀態(tài)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為冠心病防治的首道防線，需通過規(guī)范的診療流程、風(fēng)險評估及長期管理，降低患者心血管事件風(fēng)險，改善生活質(zhì)量。以下從診斷評估、治療干預(yù)及隨訪管理三方面詳細(xì)闡述基層診療要點。一、診斷與評估（一）臨床癥狀識別典型心絞痛表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、悶脹性疼痛，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或下頜放射，常因體力活動、情緒激動、寒冷或飽食誘發(fā)，持續(xù)3-5分鐘（一般不超過15分鐘），休息或含服硝酸甘油（1-3分鐘起效）可緩解。非典型癥狀包括上腹痛、牙痛、咽痛或單純胸悶，需結(jié)合危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史）綜合判斷。無癥狀性心肌缺血常見于糖尿病或老年患者，需通過客觀檢查識別。（二）體格檢查要點重點關(guān)注生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、頸靜脈充盈情況、心臟雜音（如二尖瓣反流雜音提示乳頭肌功能不全）、周圍血管征（頸動脈雜音、足背動脈搏動減弱）及肺部啰音（提示左心功能不全）。血壓升高（≥140/90mmHg）或心率增快（>70次/分）需警惕心肌耗氧增加。（三）基層可用輔助檢查1.靜息心電圖：常規(guī)檢查，可顯示ST段壓低（水平型或下斜型≥0.1mV）、T波倒置或陳舊性Q波（提示既往心肌梗死）。約50%穩(wěn)定性冠心病患者靜息心電圖正常，需結(jié)合癥狀判斷。2.動態(tài)心電圖（Holter）：連續(xù)記錄24-48小時心電變化，捕捉無癥狀或癥狀發(fā)作時的ST-T改變（ST段壓低≥0.1mV持續(xù)≥1分鐘，兩次發(fā)作間隔≥5分鐘），評估缺血負(fù)荷（24小時總?cè)毖獣r間）及心律失常。3.運動負(fù)荷試驗：適用于癥狀穩(wěn)定、能耐受運動的患者。采用Bruce方案（分級遞增運動強(qiáng)度），陽性標(biāo)準(zhǔn)為運動中或運動后ST段水平/下斜型壓低≥0.1mV（J點后60-80ms）持續(xù)≥2分鐘，或誘發(fā)心絞痛、收縮壓下降≥10mmHg、嚴(yán)重心律失常?；鶎有杈邆浼本仍O(shè)備（除顫儀、硝酸甘油、阿托品）及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)。4.心臟超聲：評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運動異常（節(jié)段性運動減弱提示缺血區(qū)域）及心臟結(jié)構(gòu)（如室壁瘤、瓣膜?。VEF<40%提示心功能不全，需加強(qiáng)心衰管理。（四）危險分層結(jié)合臨床癥狀、檢查結(jié)果及合并癥進(jìn)行分層，指導(dǎo)治療策略：-低危：CCS心絞痛分級Ⅰ-Ⅱ級（日常活動無或輕微受限），運動耐量≥7代謝當(dāng)量（如快走4-5km/h），靜息心電圖無缺血改變，LVEF≥50%，無糖尿病或慢性腎?。–KD）3期以上。-中危：CCSⅢ級（輕微活動即誘發(fā)），運動耐量4-6代謝當(dāng)量（如爬2層樓），靜息或運動心電圖ST段壓低0.1-0.2mV，LVEF40-49%，合并糖尿病或CKD3期。-高危：CCSⅣ級（靜息狀態(tài)發(fā)作），運動耐量<4代謝當(dāng)量（日?；顒邮芟蓿?，靜息心電圖ST段壓低≥0.2mV，LVEF<40%，或無創(chuàng)檢查提示大面積心肌缺血（>10%左室心肌），合并CKD4期以上。二、治療干預(yù)（一）生活方式干預(yù)1.戒煙：所有吸煙患者需制定戒煙計劃，提供尼古丁替代治療（如貼片、口香糖）或轉(zhuǎn)診至戒煙門診，避免二手煙暴露。2.運動康復(fù)：無禁忌證者建議每周5次、每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運動（如快走、游泳），心率控制在（220-年齡）×50-70%。運動前需評估心功能（如LVEF≥30%），避免空腹或飽餐后立即運動。3.飲食管理：低鹽（每日<5g）、低脂（飽和脂肪<總熱量7%，反式脂肪<1%）、高纖維飲食（每日25-30g），增加蔬菜（≥500g/d）、水果（200-350g/d）及全谷物攝入，限制紅肉（<500g/周），推薦深海魚（富含ω-3脂肪酸）2次/周。4.體重控制：目標(biāo)BMI18.5-23.9kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm。超重或肥胖者需制定減重計劃（每周減重0.5-1kg），避免快速減重導(dǎo)致代謝紊亂。（二）藥物治療1.抗血小板治療：-首選阿司匹林（100mg/日）長期口服，不耐受（如消化道潰瘍、過敏）者換用氯吡格雷（75mg/日）。-合并糖尿病或慢性腎?。–KD3期以上）的極高?；颊?，可考慮小劑量阿司匹林（75-100mg/日）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/日）雙抗治療12個月（需評估出血風(fēng)險，HAS-BLED評分≥3分需謹(jǐn)慎）。2.調(diào)脂治療：-目標(biāo)值：LDL-C<1.8mmol/L（極高?；颊?lt;1.4mmol/L），非HDL-C<2.6mmol/L（極高危<2.2mmol/L）。-首選高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日），治療4-6周后復(fù)查血脂，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合依折麥布（10mg/日）。-注意監(jiān)測肌酸激酶（CK）和肝功能（ALT/AST），CK>5倍正常上限或ALT/AST>3倍需停藥；老年或CKD患者起始低劑量（如阿托伐他汀10mg/日）。3.β受體阻滯劑：-目標(biāo)心率55-60次/分（靜息），首選選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片47.5-95mg/日、比索洛爾2.5-5mg/日）。-禁忌證：哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、靜息心率<50次/分。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾）。4.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：-合并高血壓、糖尿病、LVEF≤40%或CKD的患者，首選ACEI（如雷米普利2.5-10mg/日、培哚普利4-8mg/日），不耐受（干咳）者換用ARB（如纈沙坦80-160mg/日、厄貝沙坦150-300mg/日）。-監(jiān)測血肌酐（用藥2周內(nèi)升高>30%需減量，>50%停藥）及血鉀（>5.0mmol/L需調(diào)整）。5.硝酸酯類藥物：-緩解急性發(fā)作：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服（5分鐘內(nèi)可重復(fù)1次，最多3次），無效需警惕急性冠脈綜合征（ACS）。-預(yù)防發(fā)作：長效制劑（如單硝酸異山梨酯20-40mgbid），注意每日保留8-12小時無藥間期（如晨服、午服，避免夜間用藥）以減少耐藥性。（三）血運重建轉(zhuǎn)診指征基層需識別以下情況并及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院評估：-藥物治療后仍有頻繁心絞痛（CCSⅢ-Ⅳ級）；-無創(chuàng)檢查提示中-大面積心肌缺血（>10%左室心?。?左主干狹窄≥50%或前降支近端狹窄≥70%合并LVEF<50%；-三支病變且LVEF<50%（尤其糖尿病患者）。三、隨訪與長期管理（一）隨訪頻率初始3個月每2-4周隨訪1次，之后穩(wěn)定患者每3-6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評估：記錄心絞痛發(fā)作頻率、程度（CCS分級）及誘發(fā)因素變化；-藥物調(diào)整：監(jiān)測副作用（如他汀相關(guān)肌痛、β受體阻滯劑引起的乏力），調(diào)整劑量至目標(biāo)范圍；-危險因素控制：血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病或CKD<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7.0%，老年可放寬至<7.5-8.0%）、血脂（達(dá)標(biāo)情況）；-生活方式督導(dǎo)：戒煙進(jìn)展、運動依從性、飲食執(zhí)行情況。（二）患者教育1.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)長期用藥的重要性，避免自行停藥（如突然停用β受體阻滯劑可能誘發(fā)心絞痛加重）；2.急救知識：隨身攜帶硝酸甘油，心絞痛發(fā)作時立即停止活動并含服，若3次含服無效（>15分鐘）或伴大汗、呼吸困難，立即撥打急救電話；3.癥狀預(yù)警：告知“紅區(qū)”癥狀（胸痛加重、持續(xù)時間延長、靜息發(fā)作、伴惡心/嘔吐/暈厥）需及時就診；4.心理支持：焦慮或抑郁患者（PHQ-9評分≥10分）需轉(zhuǎn)診心理科，必要時予抗抑郁治療（避免使用影響心率的藥物）。（三）特殊人群管理1.老年患者（>75歲）：減少藥物種類（避免多重用藥），起始劑量減半（如他汀10mg/日、β受體阻滯劑2.5mg/日），重點關(guān)注跌倒風(fēng)險（避免降壓過度導(dǎo)致低血壓）；2.糖尿病患者：優(yōu)先選擇心血管獲益的降糖藥（如GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑），避免低血糖（空腹血糖≥4.4mmol/L，餐后≥5.6mmol/L）；3.慢性腎病患者（eGFR<60ml/min/1.73m2）：調(diào)整抗血小板藥物（如氯吡格雷無需調(diào)整劑量