中國成人白內(nèi)障摘除手術(shù)指南2025成人白內(nèi)障是全球首位致盲性眼病，手術(shù)是目前唯一有效的治療方式。隨著技術(shù)進(jìn)步與臨床經(jīng)驗(yàn)積累，我國白內(nèi)障摘除手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)型，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)化、個性化與功能化。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)踐，針對18歲以上成人患者，規(guī)范手術(shù)全流程管理，涵蓋術(shù)前評估、術(shù)式選擇、圍手術(shù)期處理及術(shù)后隨訪等核心環(huán)節(jié)。一、術(shù)前評估：精準(zhǔn)化決策的基礎(chǔ)術(shù)前評估需系統(tǒng)整合眼部與全身信息，明確手術(shù)指征，排除禁忌證，為術(shù)式與人工晶狀體（IOL）選擇提供依據(jù)。（一）手術(shù)指征1.視力標(biāo)準(zhǔn)：矯正視力≤0.5（特殊職業(yè)如駕駛員、精細(xì)工作者可放寬至0.6）；或因晶狀體混濁導(dǎo)致視功能障礙（如對比敏感度下降、眩光影響生活質(zhì)量）。2.并發(fā)癥相關(guān)：晶狀體源性青光眼（膨脹期或過熟期白內(nèi)障繼發(fā)）、晶狀體溶解性葡萄膜炎等需盡早手術(shù)。3.協(xié)同治療需求：合并視網(wǎng)膜病變（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性）需清除屈光介質(zhì)干擾以利眼底治療。（二）眼部?？圃u估1.基礎(chǔ)檢查：-視力：測量遠(yuǎn)、近裸眼及矯正視力，記錄最佳矯正視力（BCVA）；-眼壓：非接觸式眼壓計測量，異常者需排除青光眼（如24小時眼壓曲線、視野檢查）；-裂隙燈檢查：評估晶狀體混濁程度（采用LOCSIII分級系統(tǒng)）、核硬度（I～V級）、是否合并角膜病變（如內(nèi)皮細(xì)胞減少、角膜斑翳）、前房深度（ACD＜2.5mm需警惕惡性青光眼風(fēng)險）；-眼底評估：直接/間接檢眼鏡聯(lián)合B超（適用于屈光介質(zhì)混濁者）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)，排除視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等病變。2.屈光與生物測量：-角膜曲率：使用角膜地形圖或自動角膜曲率計測量，獲取K1、K2值及散光軸位；-眼軸長度：優(yōu)先選擇光學(xué)相干生物測量儀（如IOLMaster700），誤差≤0.02mm，避免接觸式A超的壓迫誤差；-IOL度數(shù)計算：采用雙理論公式（如Haigis-L、BarrettTrueK），高度近視（眼軸＞26mm）或角膜屈光術(shù)后患者需選擇針對性公式（如HofferQ、SRK/T修正公式）；-角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（ECD）：使用非接觸式內(nèi)皮鏡測量，ECD＜1500個/mm2需謹(jǐn)慎手術(shù)（術(shù)后角膜失代償風(fēng)險升高），＜1000個/mm2建議聯(lián)合角膜內(nèi)皮移植。（三）全身狀況評估1.系統(tǒng)性疾病管理：-高血壓：血壓控制在＜160/100mmHg（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg需暫緩手術(shù)）；-糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）≤8.0%（合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者需提前完成全視網(wǎng)膜光凝）；-心腦血管疾?。悍€(wěn)定性心絞痛、近期（3個月內(nèi)）無心肌梗死或腦梗死病史，心功能≥II級（NYHA分級）；-凝血功能：長期服用抗凝藥（如華法林、新型口服抗凝藥）者需與內(nèi)科協(xié)作，華法林需停用至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤1.5，或橋接低分子肝素；新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群）需根據(jù)半衰期調(diào)整（如達(dá)比加群半衰期12-17小時，停藥24-48小時）。2.藥物影響評估：-長期使用糖皮質(zhì)激素者需警惕術(shù)后感染與角膜愈合延遲；-抗精神病藥物（如氯丙嗪）可能導(dǎo)致角膜、晶狀體色素沉著，需評估手術(shù)難度。二、手術(shù)方式選擇：基于患者需求的個體化方案（一）主流術(shù)式特點(diǎn)與適用人群1.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（Phacoemulsification）：-核心技術(shù)：通過2.2-3.0mm微小切口，利用超聲能量將晶狀體核乳化吸除，聯(lián)合IOL植入。-優(yōu)勢：切口小、術(shù)后散光輕（≤0.5D）、恢復(fù)快（術(shù)后1天視力可達(dá)0.8以上）。-適用人群：核硬度≤IV級（LOCSIII分級）、角膜內(nèi)皮功能正常、無嚴(yán)重眼部畸形的大多數(shù)患者。2.飛秒激光輔助超聲乳化術(shù)（FLACS）：-核心技術(shù)：飛秒激光完成連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）、預(yù)劈核、角膜切口制作，減少人工操作誤差。-優(yōu)勢：撕囊直徑與居中精度（誤差＜0.1mm）、預(yù)劈核降低超聲能量需求（減少角膜內(nèi)皮損傷）、角膜切口角度更精準(zhǔn)（減少術(shù)后散光）。-適用人群：硬核白內(nèi)障（V級）、高度近視（眼軸＞28mm）、小瞳孔（需聯(lián)合瞳孔擴(kuò)張器）、獨(dú)眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變（減少術(shù)中振動對眼底的影響）；不推薦用于角膜斑翳（影響激光穿透）或經(jīng)濟(jì)條件有限者。3.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)（ECCE）：-核心技術(shù)：5-6mm鞏膜隧道切口，娩出晶狀體核后吸除皮質(zhì)，聯(lián)合IOL植入。-優(yōu)勢：無需超聲設(shè)備，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對硬核（V級以上）操作更穩(wěn)定。-適用人群：基層醫(yī)院設(shè)備受限、核硬度＞V級（超聲乳化能量不足）、角膜內(nèi)皮功能差（避免超聲熱損傷）；需注意術(shù)后散光風(fēng)險（約1.0-1.5D）。（二）術(shù)式選擇原則優(yōu)先選擇超聲乳化術(shù)（Phaco），F(xiàn)LACS作為復(fù)雜病例的補(bǔ)充；ECCE僅在設(shè)備或技術(shù)受限情況下使用。術(shù)式選擇需綜合評估核硬度、角膜內(nèi)皮功能、患者經(jīng)濟(jì)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（如Phaco需年手術(shù)量≥100例以保障安全性）。三、人工晶狀體（IOL）選擇：功能化與個性化的平衡IOL選擇需結(jié)合患者年齡、生活需求、眼部解剖（如前房深度、角膜散光）及全身狀況，目標(biāo)是術(shù)后獲得清晰、穩(wěn)定的全程視力。（一）IOL類型與適用場景1.球面IOL：-特點(diǎn)：設(shè)計簡單，價格低（約3000-5000元），矯正遠(yuǎn)視力，無近視力調(diào)節(jié)。-適用人群：年齡＞70歲、對近視力要求低（如僅需看遠(yuǎn)）、預(yù)算有限者。2.非球面IOL：-特點(diǎn)：減少角膜球面像差（如-0.27μm設(shè)計），提高暗環(huán)境下對比敏感度。-適用人群：夜間駕駛需求者、年齡＜65歲、期望更自然視覺質(zhì)量者（價格約5000-8000元）。3.散光矯正型IOL（ToricIOL）：-特點(diǎn)：通過柱鏡設(shè)計矯正角膜散光（矯正范圍0.75-6.00D），需精確測量散光軸位（誤差≤5°）。-適用人群：角膜散光≥1.00D（尤其規(guī)則散光）、拒絕術(shù)后戴鏡矯正散光者（價格約8000-15000元）。4.多焦點(diǎn)IOL（MF-IOL）：-衍射型（如ReSTOR）：通過階梯衍射設(shè)計提供遠(yuǎn)（6m）、近（40cm）焦點(diǎn)，中距離（80-100cm）視力稍差；-折射型（如TecnisSymfony）：擴(kuò)展焦深（EDOF）設(shè)計，提供遠(yuǎn)至中距離連續(xù)視力；-適用人群：年齡＜65歲、無黃斑病變、期望脫鏡（遠(yuǎn)/近）、能耐受輕度光暈（約10%患者）者（價格約15000-25000元）。5.特殊設(shè)計IOL：-可調(diào)節(jié)IOL（如Crystalens）：通過睫狀肌收縮改變IOL前表面曲率，提供1.5-2.0D調(diào)節(jié)力；-光調(diào)節(jié)IOL（LAL）：術(shù)后通過紫外線照射調(diào)整屈光力（可精細(xì)調(diào)整±1.5D），適合屈光要求極高者（如獨(dú)眼、角膜屈光術(shù)后）；-適用人群：對調(diào)節(jié)力有特殊需求（如外科醫(yī)生、教師）、屈光狀態(tài)復(fù)雜者（價格約30000元以上）。（二）選擇策略-優(yōu)先滿足遠(yuǎn)視力需求，近視力通過術(shù)后配鏡或選擇多焦點(diǎn)IOL補(bǔ)充；-角膜散光≥1.00D者首選ToricIOL（需確保軸位測量誤差＜5°）；-年齡＞70歲或黃斑功能減退者不推薦多焦點(diǎn)IOL（對比敏感度下降風(fēng)險高）；-獨(dú)眼患者建議選擇單焦點(diǎn)IOL（降低術(shù)后視覺干擾風(fēng)險）。四、圍手術(shù)期管理：安全與療效的雙重保障（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.感染預(yù)防：術(shù)前3天開始使用廣譜抗生素滴眼液（如0.5%左氧氟沙星，4次/日），降低結(jié)膜囊細(xì)菌載量（目標(biāo)＜100CFU/ml）；術(shù)前1小時用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊（停留3分鐘），消毒范圍包括眼瞼及周圍皮膚（上至眉弓、下至鼻翼）。2.瞳孔管理：術(shù)前1小時使用復(fù)方托吡卡胺（0.5%托吡卡胺+0.5%去氧腎上腺素）滴眼，每5分鐘1次，共3次，目標(biāo)瞳孔直徑≥6mm；小瞳孔（＜5mm）者需聯(lián)合瞳孔擴(kuò)張器（如虹膜拉鉤或彈性環(huán)），避免撕囊偏位。3.全身預(yù)處理：高血壓患者術(shù)前30分鐘口服短效降壓藥（如卡托普利12.5mg）；糖尿病患者術(shù)晨停用長效降糖藥，改用胰島素控制血糖（目標(biāo)5.0-8.0mmol/L）。（二）術(shù)中關(guān)鍵操作1.連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）：直徑5.0-5.5mm（與IOL光學(xué)部匹配），邊緣整齊，避免放射狀撕裂（可通過染色劑如臺盼藍(lán)輔助）。2.核處理：-硬核（IV-V級）采用分核技術(shù)（如“分而治之”），減少超聲能量（目標(biāo)累積釋放能量＜10）；-軟核（I-II級）可使用“攔截劈核”，縮短手術(shù)時間（＜5分鐘）。3.后囊膜保護(hù)：吸除皮質(zhì)時保持低負(fù)壓（＜100mmHg），避免后囊皺褶；懷疑后囊破裂時立即降低灌注壓，使用笛針輕柔吸除玻璃體（避免牽引視網(wǎng)膜）。4.IOL植入：-囊袋內(nèi)植入為首選（穩(wěn)定性好，減少PCO風(fēng)險）；-囊袋破裂時選擇睫狀溝固定（需雙針縫線或使用張力環(huán)）；-前房型IOL僅用于無后囊支撐且無法睫狀溝固定者（增加角膜內(nèi)皮損傷風(fēng)險）。（三）術(shù)后處理1.藥物方案：-抗生素滴眼液（0.5%左氧氟沙星）：4次/日，持續(xù)2周；-糖皮質(zhì)激素滴眼液（0.1%醋酸潑尼松龍）：4次/日（術(shù)后1周）→2次/日（第2周）→1次/日（第3-4周），逐步減量預(yù)防激素性青光眼；-非甾體抗炎藥（0.1%雙氯芬酸鈉）：4次/日，持續(xù)4周，減輕炎癥反應(yīng)；-眼壓控制：術(shù)后6小時測量眼壓，＞21mmHg者使用β受體阻滯劑（0.5%噻嗎洛爾）或碳酸酐酶抑制劑（布林佐胺），＞30mmHg需靜脈滴注20%甘露醇（125ml）。2.特殊情況處理：-角膜水腫：使用5%氯化鈉滴眼液（4次/日）或高滲凝膠（睡前）；-前房積血：半臥位休息，避免揉眼，積血＞1/2前房需前房沖洗；-葡萄膜炎：增加激素滴眼液頻率（每小時1次），聯(lián)合散瞳（1%阿托品，1次/日）。五、術(shù)后隨訪：長期視覺質(zhì)量的維護(hù)隨訪需覆蓋術(shù)后1天、1周、1月、3月及每年1次，重點(diǎn)監(jiān)測視力、眼壓、角膜、IOL位置及眼底變化。（一）短期隨訪（術(shù)后1-4周）-術(shù)后1天：檢查視力（目標(biāo)≥0.5）、眼壓（正常范圍10-21mmHg）、角膜水腫程度（分級0-4級）、前房炎癥（Tyndall征分級0-4級）、IOL位置（居中，無傾斜）；-術(shù)后1周：評估屈光狀態(tài)（驗(yàn)光確定殘余散光），調(diào)整激素滴眼液用量；-術(shù)后1月：視力基本穩(wěn)定，檢查眼底（尤其糖尿病、高度近視患者），排除黃斑水腫（OCT檢查）。（二）長期隨訪（術(shù)后3月-終身）-后發(fā)性白內(nèi)障（PCO）：發(fā)生率約20%-40%（與IOL設(shè)計相關(guān)，疏水性丙烯酸酯IOL風(fēng)險更低），當(dāng)視力≤0.5或影響生活時行Nd:YAG激光后囊切開（能量5-10mJ，避免損傷IOL）；-IOL相關(guān)并發(fā)癥：IOL偏位（＞0.5mm需手術(shù)調(diào)整）、鈣化（多見于兒童期白內(nèi)障術(shù)后，需更換IOL）；-全身疾病相關(guān)性隨訪：糖尿病患者每3-6月復(fù)查眼底，高度近視患者每年行眼底照相（篩查視網(wǎng)膜裂孔），青光眼患者監(jiān)測視野與視神經(jīng)纖維層厚度。六、特殊人群管理：個體化方案的關(guān)鍵（一）糖尿病患者-術(shù)前：嚴(yán)格控制HbA1c≤7.5%，眼底檢查提示增殖期病變（PDR）需先完成全視網(wǎng)膜光凝（PRP）；-術(shù)中：減少超聲能量（避免視網(wǎng)膜振動），囊袋內(nèi)植入IOL（減少術(shù)后炎癥）；-術(shù)后：縮短隨訪間隔（術(shù)后1周、2周、1月），OCT監(jiān)測黃斑水腫（早期使用抗VEGF藥物）。（二）高度近視患者（眼軸＞26mm）-術(shù)前：B超排除視網(wǎng)膜脫離，IOL度數(shù)計算使用Haigis-L公式（矯正眼軸過長誤差）；-術(shù)中：避免過度牽拉眼外肌（減少視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險），選擇疏水性丙烯酸酯IOL（生物相容性好）；-術(shù)后：3月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如蹦極、跳水），每年行眼底檢查（重點(diǎn)篩查周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)）。（三）青光眼患者-術(shù)前：評估視神經(jīng)損傷程度（視野、OCT），停用縮瞳劑（如毛果蕓香堿）至少2周（避免小瞳孔）；-術(shù)中：維持前房深度（避免淺前房誘發(fā)惡性青光眼），選擇小切口（減少房水動力學(xué)改變）；-術(shù)后：監(jiān)測眼壓（激素可能升高眼壓），調(diào)整降眼壓藥物（優(yōu)先選擇前列腺素類，減少炎癥反應(yīng)）。七、質(zhì)量控制：手術(shù)安全的核心保障1.術(shù)者資質(zhì)：超聲乳化術(shù)需完成≥200例跟臺學(xué)習(xí)，獨(dú)立完成≥100例術(shù)后并發(fā)癥