中國心力衰竭基層診療與管理指南2025心力衰竭（以下簡稱“心衰”）作為各類心血管疾病發(fā)展的終末階段，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國≥35歲人群心衰患病率約為1.3%，患者總數(shù)超1300萬，且隨人口老齡化加劇，疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著早期識(shí)別、規(guī)范管理及長期隨訪的核心職責(zé)?！丁罚ㄒ韵潞喎Q“指南”）以“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早控制”為目標(biāo)，圍繞基層診療全流程提出系統(tǒng)性規(guī)范，旨在提升基層醫(yī)生對(duì)心衰的綜合管理能力，降低急性事件發(fā)生率與全因死亡率。一、基層心衰診療的核心定位與目標(biāo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是心衰患者管理的“第一站”，其核心定位包括：①早期篩查與識(shí)別潛在患者；②穩(wěn)定期患者的長期規(guī)范管理；③急性加重期的初步處置與及時(shí)轉(zhuǎn)診；④患者及家屬的健康教育與行為干預(yù)。指南明確基層診療目標(biāo)：通過優(yōu)化分級(jí)診療流程，將70%以上穩(wěn)定期心衰患者納入基層管理，實(shí)現(xiàn)癥狀控制率≥80%、年度急性住院率≤15%、1年全因死亡率≤8%的管理目標(biāo)。二、基層心衰的規(guī)范化診斷流程基層診斷需遵循“癥狀-體征-生物標(biāo)志物-輔助檢查”的遞進(jìn)式路徑，重點(diǎn)解決“是否為心衰”“心衰類型”及“病因識(shí)別”三大問題。（一）癥狀與體征評(píng)估典型心衰癥狀包括勞力性呼吸困難（如爬2層樓即感氣促）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（需高枕臥位或坐起緩解）、乏力（日常活動(dòng)能力下降）及液體潴留表現(xiàn)（下肢水腫、腹脹、尿少）。需注意老年患者癥狀常不典型，可能僅表現(xiàn)為納差、嗜睡或意識(shí)模糊，易被誤診為消化道疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。體征評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注：①頸靜脈怒張（半臥位30°時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）；②肺部濕啰音（雙肺底為主，嚴(yán)重者可波及全肺）；③肝頸靜脈回流征陽性（按壓右上腹30秒后頸靜脈充盈加重）；④下肢凹陷性水腫（脛骨前、踝部或骶尾部）；⑤心臟體征（心界擴(kuò)大、奔馬律、瓣膜雜音）。（二）生物標(biāo)志物檢測利鈉肽（NT-proBNP/BNP）是基層診斷心衰的核心生物標(biāo)志物，需結(jié)合年齡、腎功能進(jìn)行校正：年齡＞50歲者NT-proBNP＞450pg/mL，＞75歲者＞900pg/mL，合并腎功能不全（eGFR＜60mL/min）者＞1200pg/mL時(shí)，心衰可能性顯著增加。需注意肥胖（BMI＞30）、房顫、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）可能導(dǎo)致利鈉肽水平升高，需結(jié)合臨床綜合判斷。（三）輔助檢查的合理應(yīng)用1.心電圖：所有疑似心衰患者均應(yīng)常規(guī)檢查，可提示心肌缺血（ST-T改變）、心律失常（房顫、室性早搏）或心室肥厚（左室高電壓），為病因診斷提供線索。2.超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，基層需逐步配備便攜式超聲設(shè)備并加強(qiáng)操作培訓(xùn)。重點(diǎn)關(guān)注左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低型（HFrEF，LVEF＜40%）、中間范圍型（HFmrEF，40%≤LVEF≤50%）及保留型（HFpEF，LVEF＞50%），指導(dǎo)后續(xù)治療策略。3.其他檢查：基層需常規(guī)檢測血常規(guī)（貧血可能加重心衰）、血生化（血鉀、血鈉、肌酐、血糖）、甲狀腺功能（甲亢/甲減可誘發(fā)心衰）及胸部X線（肺淤血、心影增大）。三、基層心衰的分層治療策略根據(jù)心衰類型（HFrEF、HFpEF、HFmrEF）及臨床狀態(tài)（穩(wěn)定期、急性加重期），指南提出差異化治療方案，強(qiáng)調(diào)“新四聯(lián)”藥物的規(guī)范應(yīng)用與個(gè)體化調(diào)整。（一）HFrEF的“新四聯(lián)”治療HFrEF是基層最常見類型，指南推薦以“血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）”為核心的“新四聯(lián)”方案，目標(biāo)是改善預(yù)后、降低死亡率。1.ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）：需在患者血壓耐受（收縮壓≥95mmHg）、無血管性水腫病史時(shí)起始，初始劑量24/26mgbid，每2-4周倍增至目標(biāo)劑量97/103mgbid。用藥期間需監(jiān)測血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）、血肌酐（升高≤30%可繼續(xù)使用）及血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）。2.β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片、比索洛爾）：需在患者無液體潴留（體重穩(wěn)定、無下肢水腫）時(shí)起始，初始劑量極?。ㄈ缑劳新鍫柧忈屍?1.875mgqd），每2-4周倍增至目標(biāo)劑量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）。滴定過程中需監(jiān)測心率（目標(biāo)55-60次/分）及血壓（收縮壓≥90mmHg），避免突然停藥（可能誘發(fā)急性心衰）。3.MRA（如螺內(nèi)酯、依普利酮）：推薦用于LVEF≤35%、有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）的HFrEF患者，初始劑量20mgqd，目標(biāo)劑量20-40mgqd。需定期監(jiān)測血鉀（每2周1次，穩(wěn)定后每3個(gè)月1次），血鉀＞5.5mmol/L時(shí)需減量或停藥。4.SGLT2i（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：無論是否合并糖尿病，均推薦用于HFrEF患者，初始劑量達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd（eGFR≥20mL/min即可使用）。需注意泌尿生殖系統(tǒng)感染（發(fā)生率約5%），鼓勵(lì)患者多飲水、保持局部清潔。（二）HFpEF與HFmrEF的治療HFpEF以舒張功能障礙為主，目前無明確改善預(yù)后的藥物，治療重點(diǎn)為控制基礎(chǔ)病因及癥狀管理：①嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，首選ACEI/ARB或ARNI）；②管理房顫（控制心室率＜110次/分，必要時(shí)抗凝）；③治療糖尿病（HbA1c＜7%）；④利尿劑緩解液體潴留（小劑量起始，如呋塞米20mgqd，避免過度利尿?qū)е碌脱獕海FmrEF治療參考HFrEF，可嘗試“新四聯(lián)”藥物，但需更謹(jǐn)慎滴定劑量。（三）急性心衰的基層處置急性心衰（AHF）是基層常見急癥，需快速識(shí)別并啟動(dòng)“黃金1小時(shí)”救治：-體位與氧療：取坐位，雙下肢下垂；血氧飽和度＜90%時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），嚴(yán)重低氧（SpO?＜85%）需面罩吸氧或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。-利尿劑：靜脈推注呋塞米20-40mg（若口服效果差，可加倍劑量），監(jiān)測尿量（目標(biāo)每小時(shí)＞30mL）。-血管擴(kuò)張劑：收縮壓＞110mmHg者，舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg（每5分鐘1次，最多3次），或靜脈泵入硝酸甘油（起始5μg/min），密切監(jiān)測血壓（收縮壓≥90mmHg）。-正性肌力藥：收縮壓＜90mmHg且有外周灌注不足（皮膚濕冷、尿量＜0.5mL/kg/h）時(shí)，靜脈泵入多巴胺（2-5μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），維持收縮壓≥90mmHg。-轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)上述處理癥狀無緩解（如持續(xù)端坐呼吸、血氧＜85%）、合并急性冠脈綜合征（胸痛＞20分鐘）或嚴(yán)重心律失常（如室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯），需立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診前需維持靜脈通路并攜帶完整病歷（用藥記錄、近期檢查結(jié)果）。四、基層心衰的全程管理模式指南強(qiáng)調(diào)“預(yù)防-治療-康復(fù)”的全周期管理，通過“檔案建立-團(tuán)隊(duì)協(xié)作-健康教育-隨訪調(diào)整”四大環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)患者從急性事件到長期穩(wěn)定的無縫銜接。（一）患者檔案與風(fēng)險(xiǎn)分層基層需為每位心衰患者建立電子健康檔案，內(nèi)容包括：①基線信息（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、LVEF、NT-proBNP）；②治療方案（藥物名稱、劑量、起始時(shí)間）；③隨訪記錄（癥狀評(píng)分、體重變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）。根據(jù)NT-proBNP水平、LVEF及合并癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：低危（NT-proBNP＜1000pg/mL，LVEF≥35%，無嚴(yán)重合并癥）、中危（1000≤NT-proBNP＜3000pg/mL，LVEF25%-34%，合并高血壓/糖尿病）、高危（NT-proBNP≥3000pg/mL，LVEF＜25%，合并腎衰/房顫），分別制定隨訪頻率（低危每3個(gè)月、中危每2個(gè)月、高危每1個(gè)月）。（二）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作基層需組建“家庭醫(yī)生-護(hù)士-藥師”協(xié)作團(tuán)隊(duì)：-家庭醫(yī)生：負(fù)責(zé)整體病情評(píng)估、治療方案調(diào)整及轉(zhuǎn)診決策。-護(hù)士：承擔(dān)日常隨訪（電話或上門），指導(dǎo)患者每日晨起空腹稱重（3天內(nèi)體重增加≥2kg提示容量超負(fù)荷）、記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)1500-2000mL），并監(jiān)測心率、血壓。-藥師：開展用藥教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑需長期服用（即使癥狀緩解）、利尿劑需根據(jù)體重調(diào)整（體重增加時(shí)臨時(shí)加量）、避免自行聯(lián)用非甾體抗炎藥（可能加重水鈉潴留）。（三）患者健康教育健康教育是降低急性事件的關(guān)鍵，需覆蓋以下內(nèi)容：-生活方式干預(yù)：限鹽（每日＜3g）、限水（無嚴(yán)重水腫時(shí)每日1.5-2L，嚴(yán)重水腫時(shí)＜1L）、戒煙戒酒、避免過度勞累（推薦中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如每日步行30分鐘，以不引起氣促為度）。-癥狀監(jiān)測：教會(huì)患者識(shí)別加重信號(hào)（靜息時(shí)呼吸困難、夜間不能平臥、下肢水腫蔓延至大腿、尿量突然減少），出現(xiàn)時(shí)立即就診。-用藥依從性：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)、按量、按療程”用藥的重要性，特別是“新四聯(lián)”藥物需長期服用，不可因癥狀改善自行停藥（如停用β受體阻滯劑可能導(dǎo)致心率反跳、心衰惡化）。五、基層醫(yī)生能力提升與質(zhì)量控制為確保指南落地，需加強(qiáng)基層醫(yī)生能力建設(shè)與質(zhì)量控制：-培訓(xùn)體系：通過線上平臺(tái)（如國家基層衛(wèi)生能力建設(shè)平臺(tái)）提供指南解讀、病例討論（如HFrEF患者藥物滴定失敗案例分析）及操作培訓(xùn)（如便攜式超聲的LVEF測量），每年基層醫(yī)生心衰相關(guān)培訓(xùn)時(shí)長≥20學(xué)時(shí)。-質(zhì)控指標(biāo)：建立基層心衰管理質(zhì)控體系，核心指標(biāo)包括：①利鈉肽檢測率（≥90%）；②超聲心動(dòng)圖檢查率（≥80%）；③“新四聯(lián)”藥物使用率（HFrEF患者≥70%）；④規(guī)范隨訪率（高危患者每月隨訪率≥95%）。-雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：與上級(jí)醫(yī)院建立“基