中國血脂管理指南2025年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）作為我國居民首位死亡原因，其防控核心在于血脂異常的科學(xué)管理?！吨袊芾碇改?025》（以下簡稱“新指南”）在繼承2016版、2023版指南核心框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合近三年國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展及我國人群特征，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)靶點(diǎn)、治療策略及特殊人群管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，旨在通過精準(zhǔn)化、個(gè)體化的血脂調(diào)控，降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，提升全民心血管健康水平。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的科學(xué)化升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂管理的邏輯起點(diǎn)。新指南強(qiáng)調(diào)“分層-動(dòng)態(tài)-綜合”評(píng)估原則，在保留傳統(tǒng)“ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的基礎(chǔ)上，新增“余生風(fēng)險(xiǎn)”和“風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素”兩個(gè)維度，構(gòu)建更貼合中國人群的全周期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。傳統(tǒng)評(píng)估中，基于年齡、性別、吸煙、血壓、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等指標(biāo)的“中國成人ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”仍為基礎(chǔ)工具，但新指南明確提出：對(duì)于40歲以下且10年風(fēng)險(xiǎn)為中危的人群，需進(jìn)一步評(píng)估余生風(fēng)險(xiǎn)（即40歲至79歲發(fā)生ASCVD的累積風(fēng)險(xiǎn)）。余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過引入“風(fēng)險(xiǎn)年齡”概念——即個(gè)體當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)應(yīng)的實(shí)際年齡，若風(fēng)險(xiǎn)年齡≥55歲（男性）或≥60歲（女性），則需升級(jí)為高危管理。例如，一名35歲男性，雖10年風(fēng)險(xiǎn)為中危，但通過余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)年齡達(dá)58歲，提示需更早啟動(dòng)強(qiáng)化干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素的納入是新指南的重要突破。研究證實(shí)，部分傳統(tǒng)模型未涵蓋的指標(biāo)可顯著增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，新指南將其分為生物標(biāo)志物、生活方式及疾病相關(guān)因素三類。生物標(biāo)志物包括脂蛋白(a)[Lp(a)]≥500nmol/L、載脂蛋白B（ApoB）≥1.3g/L、非HDL-C≥4.1mmol/L（對(duì)應(yīng)LDL-C≥3.4mmol/L）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）≥2mg/L、慢性腎臟疾?。–KD）3期及以上；生活方式因素包括腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、長期靜坐、睡眠呼吸暫停綜合征（AHI≥15次/小時(shí)）；疾病相關(guān)因素包括早發(fā)ASCVD家族史（男性一級(jí)親屬＜55歲，女性＜65歲發(fā)病）、糖尿病病程≥10年或合并微量白蛋白尿、高血壓（未控制或病程≥10年）。當(dāng)存在≥2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)，中危人群需升級(jí)為高危管理；存在≥1項(xiàng)時(shí)，低危人群需警惕向中危轉(zhuǎn)化。二、干預(yù)靶點(diǎn)的精準(zhǔn)化拓展新指南延續(xù)“以LDL-C為核心，兼顧非HDL-C和ApoB”的靶點(diǎn)策略，但對(duì)各指標(biāo)的臨床意義及干預(yù)閾值進(jìn)行了更明確的界定。LDL-C仍是首要干預(yù)靶點(diǎn)?；贖OPE-3、FOURIER等研究的長期隨訪數(shù)據(jù)，新指南強(qiáng)調(diào)“LDL-C降幅與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低呈線性關(guān)系”，并細(xì)化不同風(fēng)險(xiǎn)分層的目標(biāo)值：極高?；颊撸ㄈ缫汛_診ASCVD、糖尿病合并靶器官損害、LDL-C≥4.9mmol/L且年齡≥40歲）目標(biāo)值由＜1.8mmol/L調(diào)整為＜1.4mmol/L，且需較基線降幅≥50%；高?；颊撸ㄈ缣悄虿o靶器官損害、CKD3-4期、10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%）目標(biāo)值為＜1.8mmol/L或降幅≥50%；中危患者（10年風(fēng)險(xiǎn)5%-9%）目標(biāo)值為＜2.6mmol/L；低?；颊撸?0年風(fēng)險(xiǎn)＜5%）目標(biāo)值為＜3.4mmol/L。需特別說明的是，對(duì)于極高?；颊?，若基線LDL-C已＜1.4mmol/L，仍需維持當(dāng)前治療，無需刻意降低；若經(jīng)最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可加用PCSK9抑制劑。非HDL-C和ApoB作為重要補(bǔ)充靶點(diǎn)。非HDL-C=TC-HDL-C，其包含LDL-C、VLDL-C等致動(dòng)脈粥樣硬化成分，與ASCVD的相關(guān)性優(yōu)于單純LDL-C。新指南建議：非HDL-C目標(biāo)值為LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L（如極高?；颊叻荋DL-C目標(biāo)值＜2.2mmol/L），適用于高甘油三酯（TG）血癥（TG≥2.3mmol/L）或家族性異常β脂蛋白血癥患者。ApoB反映致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù)量，其目標(biāo)值對(duì)應(yīng)LDL-C目標(biāo)值（如極高?；颊逜poB＜0.8g/L），尤其適用于LDL-C與ApoB不一致的情況（如小而密LDL增多時(shí)，ApoB升高更顯著）。Lp(a)的管理被首次系統(tǒng)規(guī)范。Lp(a)是獨(dú)立于其他血脂指標(biāo)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，我國人群Lp(a)中位數(shù)約為150nmol/L（全球平均約200nmol/L），但5%-10%的人群Lp(a)≥500nmol/L（對(duì)應(yīng)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）。新指南提出：所有40歲以上人群應(yīng)常規(guī)檢測(cè)Lp(a)；對(duì)于Lp(a)≥500nmol/L且合并以下情況者需干預(yù)：①ASCVD病史；②早發(fā)ASCVD家族史；③LDL-C未達(dá)標(biāo)；④其他風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素≥2項(xiàng)。干預(yù)措施以生活方式調(diào)整為主（如減少反式脂肪酸攝入、增加ω-3脂肪酸），目前尚無明確有效的藥物，但PCSK9抑制劑可降低Lp(a)約20%-30%，可作為極高?；颊叩穆?lián)合治療選擇。三、治療策略的個(gè)體化優(yōu)化新指南強(qiáng)調(diào)“生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，藥物治療為核心，聯(lián)合治療為補(bǔ)充”的分層策略，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群制定差異化方案。生活方式干預(yù)的細(xì)化與量化。新指南首次提出“中國血脂健康生活方式處方”，涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、體重管理、戒煙限酒四大模塊。飲食方面，推薦“地中海飲食中國化版”：每日蔬菜≥300g（深色占1/2）、水果200-350g、全谷物占主食1/3、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、禽、豆類）占總蛋白50%以上，限制紅肉（≤300g/周）、加工肉、精制糖（添加糖＜25g/天）及反式脂肪酸（＜2g/天）。運(yùn)動(dòng)處方要求每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，心率達(dá)（220-年齡）×60%-70%），或≥75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（心率達(dá)（220-年齡）×70%-85%），合并抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴、深蹲，每周2-3次）。體重管理目標(biāo)為BMI18.5-23.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm，每3-6個(gè)月評(píng)估一次。戒煙方面，明確“任何形式煙草（包括電子煙）均有害”，建議使用尼古丁替代療法或藥物輔助（如伐尼克蘭），并聯(lián)合心理干預(yù)；限酒定義為男性酒精攝入＜25g/天（約啤酒750ml或葡萄酒250ml）、女性＜15g/天，且每周至少2天完全戒酒。藥物治療的階梯化選擇。他汀類藥物仍是基石，新指南根據(jù)我國人群代謝特點(diǎn)調(diào)整了“中等強(qiáng)度他汀”的定義：每日劑量對(duì)應(yīng)阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、辛伐他汀20-40mg。強(qiáng)調(diào)“起始即中等強(qiáng)度”，避免大劑量他汀帶來的肝酶升高（＞3倍ULN發(fā)生率約0.5%-2%）、肌病（肌痛發(fā)生率約5%，肌炎＜0.1%，橫紋肌溶解＜0.01%）風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于極高?；颊?，若中等強(qiáng)度他汀治療4-6周后LDL-C未達(dá)標(biāo)（降幅＜50%或未達(dá)目標(biāo)值），需聯(lián)合依折麥布（10mg/天，可額外降低LDL-C15%-20%）；若聯(lián)合治療后仍未達(dá)標(biāo)，加用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mg/2周，依洛尤單抗140mg/2周或420mg/月，可額外降低LDL-C50%-60%）。特殊場景的藥物調(diào)整。針對(duì)他汀不耐受（如無法耐受任何劑量他汀或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)），新指南推薦替代方案：①依折麥布單藥（LDL-C降幅約18%）；②PCSK9抑制劑單藥（降幅約50%-60%）；③新型口服藥物（如bempedoicacid，通過抑制ATP檸檬酸裂解酶降低LDL-C約15%-25%，適用于他汀不耐受或聯(lián)合依折麥布未達(dá)標(biāo)者）。對(duì)于TG≥5.6mmol/L的患者，需首先降低TG以預(yù)防急性胰腺炎，首選貝特類藥物（如非諾貝特160mg/天，吉非貝齊600mgbid），聯(lián)合他汀時(shí)需間隔4小時(shí)服用，并監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK）；若TG2.3-5.6mmol/L且合并ASCVD或糖尿病，可在他汀基礎(chǔ)上加用高純度ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯2gbid，可降低TG約25%-30%，同時(shí)減少心血管事件）。四、特殊人群的精細(xì)化管理新指南針對(duì)不同人群的生理特點(diǎn)及疾病背景，制定了差異化的管理策略，體現(xiàn)“全生命周期”管理理念。糖尿病患者：糖尿病是ASCVD的等危癥，新指南將糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層細(xì)化為：①合并ASCVD或慢性腎病（CKD）3-5期（eGFR＜60ml/min/1.73m2）或視網(wǎng)膜病變（增殖期或黃斑水腫）為極高危，LDL-C目標(biāo)＜1.4mmol/L；②無上述并發(fā)癥但病程≥10年或合并微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比30-300mg/g）為高危，目標(biāo)＜1.8mmol/L；③病程＜10年且無并發(fā)癥為中危，目標(biāo)＜2.6mmol/L。特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于使用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑的患者，其本身具有調(diào)脂作用（如GLP-1受體激動(dòng)劑可降低TC約5%-10%），需監(jiān)測(cè)血脂變化并調(diào)整藥物劑量。慢性腎病患者：CKD患者因脂蛋白代謝紊亂（如VLDL清除障礙、LDL受體表達(dá)減少），ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。新指南根據(jù)eGFR調(diào)整管理策略：①eGFR≥60ml/min/1.73m2（CKD1-2期）：管理同普通人群；②eGFR30-59ml/min/1.73m2（CKD3期）：為高危，LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L，首選經(jīng)腎臟排泄少的他汀（如匹伐他汀、瑞舒伐他汀需減量50%）；③eGFR＜30ml/min/1.73m2（CKD4-5期）或透析患者：為極高危，LDL-C目標(biāo)＜1.4mmol/L，他汀劑量需進(jìn)一步調(diào)整（如瑞舒伐他汀≤5mg/天，阿托伐他汀無需調(diào)整），避免使用經(jīng)腎臟代謝的貝特類藥物（如吉非貝齊）。老年人群：年齡≥75歲的老年人因器官功能衰退、共病多、藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高，需平衡降脂獲益與安全性。新指南提出“動(dòng)態(tài)評(píng)估、小劑量起始、緩慢調(diào)整”原則：①對(duì)于健康狀況良好（無嚴(yán)重共病、獨(dú)立生活）的老年人，管理同一般高危人群（LDL-C＜1.8mmol/L）；②對(duì)于衰弱或共病嚴(yán)重（如終末期腫瘤、重度癡呆）的老年人，目標(biāo)可放寬至＜2.6mmol/L；③起始他汀劑量為常規(guī)劑量的1/2（如阿托伐他汀5mg/天），每4-6周復(fù)查血脂、肝酶（ALT/AST）、CK，若耐受可逐步加量；④避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥），以防他汀血藥濃度升高導(dǎo)致肌病。兒童與青少年：我國兒童青少年高膽固醇血癥（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L）患病率約5.8%，家族性高膽固醇血癥（FH）是主要病因（雜合子FH患病率約1/250）。新指南將兒童血脂篩查年齡提前至：①FH家族史者：2-8歲首次篩查，之后每2-5年復(fù)查；②無家族史但父母或祖父母有早發(fā)ASCVD（男性＜55歲，女性＜65歲）者：10歲首次篩查；③普通人群：12-16歲首次篩查。干預(yù)以生活方式調(diào)整為主（如限制快餐、含糖飲料，增加戶外運(yùn)動(dòng)至每天≥1小時(shí)），藥物治療僅用于FH或LDL-C≥4.9mmol/L且合并其他風(fēng)險(xiǎn)因素者，首選中等強(qiáng)度他汀（如洛伐他汀10-20mg/天，辛伐他汀5-10mg/天），10歲以下兒童需多學(xué)科評(píng)估后謹(jǐn)慎使用。妊娠期女性：妊娠期間血脂生理性升高（TC、TG可增加50%-100%，LDL-C增加30%-50%），但需警惕妊娠合并高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或高TG血癥（TG≥10mmol/L）。新指南明確：①妊娠期禁用他汀、貝特類及PCSK9抑制劑（可能致畸）；②LDL-C≥4.9mmol/L者以飲食控制（減少飽和脂肪＜7%總熱量）和適度運(yùn)動(dòng)（如孕期瑜伽、散步）為主；③TG≥10mmol/L者需嚴(yán)格限制脂肪攝入（＜20%總熱量），必要時(shí)短期使用胰島素降低TG；④產(chǎn)后6周復(fù)查血脂，若仍異常則啟動(dòng)藥物治療。五、監(jiān)測(cè)與隨訪的規(guī)范化實(shí)施有效的監(jiān)測(cè)與隨訪是確保血脂管理達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。新指南提出“分階段、多維度”隨訪方案：啟動(dòng)治療后4-6周：首次隨訪需檢測(cè)血脂（LDL-C、非HDL-C、ApoB、TG、HDL-C）、肝酶（ALT/AST）、CK，評(píng)估生活方式依從性（如飲食記錄、運(yùn)動(dòng)日志）及藥物不良反應(yīng)（如肌痛、乏力、食欲減退）。若LDL-C達(dá)標(biāo)且無不良反應(yīng)，每3-6個(gè)月復(fù)查一次；若未達(dá)標(biāo)，需分析原因（如藥物劑量不足、依從性差、飲食控制不佳），調(diào)整治療方案（如增加他汀劑量、聯(lián)合依折麥布），并縮短隨訪間隔至2-4周。穩(wěn)定期患者（LDL-C連續(xù)2次達(dá)標(biāo)且無不良反應(yīng)）：每6-12個(gè)月復(fù)查血脂及安全性指標(biāo)，每年評(píng)估一次ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（更新10年風(fēng)險(xiǎn)及余生風(fēng)險(xiǎn)）。同時(shí)，通過問卷調(diào)查或APP記錄患者生活方式變化（如戒煙進(jìn)展、運(yùn)動(dòng)頻率），提供個(gè)性化健康指導(dǎo)（如針對(duì)腹型肥胖者的腰圍管理計(jì)劃）。特殊人群隨訪：糖尿病患者需同時(shí)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比；CKD患者需監(jiān)測(cè)eGFR、尿蛋白；老年患者需評(píng)估認(rèn)知功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)（他汀可能增加肌肉無力風(fēng)險(xiǎn)）；兒童患者需監(jiān)測(cè)生長發(fā)育指標(biāo)（如身高、體重、骨齡）。六、技術(shù)支撐與政策配套的強(qiáng)化新指南的落地需要多維度支撐。技術(shù)層面，推廣“血脂管理電子病歷系統(tǒng)”，整合患者基本信息、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、治療方案及隨訪數(shù)據(jù)，通過AI算法自動(dòng)生成個(gè)性化管理建議；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配備便攜式血脂檢