2025年溺水診療指南解讀溺水是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，每年約37.2萬(wàn)人因溺水死亡，其中兒童和青少年占比超過(guò)50%。2025年最新版《溺水診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”）基于近年循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐反饋修訂，系統(tǒng)整合了現(xiàn)場(chǎng)急救、院內(nèi)救治、并發(fā)癥管理及長(zhǎng)期康復(fù)的全流程規(guī)范，重點(diǎn)強(qiáng)化了“黃金救治時(shí)間”的時(shí)效性、多學(xué)科協(xié)作的精準(zhǔn)性及個(gè)體化治療的科學(xué)性，為臨床提供了更具操作性的指導(dǎo)框架。一、溺水病理生理機(jī)制的再認(rèn)識(shí)新指南首先強(qiáng)調(diào)對(duì)溺水病理生理過(guò)程的動(dòng)態(tài)理解。溺水本質(zhì)是液體進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致的缺氧性損傷，根據(jù)吸入液體性質(zhì)可分為淡水淹溺與海水淹溺，但兩者核心損傷機(jī)制均為缺氧。淡水滲透壓低于血漿，大量吸入后可快速經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收入血，稀釋血液導(dǎo)致溶血、高鉀血癥及血容量增加；海水滲透壓約為血漿的3倍，吸入后通過(guò)滲透作用使血管內(nèi)液體進(jìn)入肺泡，引發(fā)嚴(yán)重肺水腫及低血容量。無(wú)論何種類(lèi)型，缺氧均為初始且最關(guān)鍵的損傷因素，心臟驟停多在缺氧后4-6分鐘發(fā)生，腦細(xì)胞不可逆損傷則始于缺氧10分鐘后。需特別注意的是，約10%-15%的溺水者會(huì)發(fā)生“干性淹溺”，即因喉痙攣導(dǎo)致呼吸道完全閉塞，無(wú)液體進(jìn)入肺內(nèi)，但缺氧損傷同樣迅速進(jìn)展。此外，低溫環(huán)境（水溫＜20℃）可通過(guò)“低溫保護(hù)效應(yīng)”延緩代謝，但核心體溫＜30℃時(shí)會(huì)抑制心肌收縮，增加室顫風(fēng)險(xiǎn)。新指南明確提出，需結(jié)合水溫、淹溺時(shí)間、患者基礎(chǔ)狀態(tài)（如有無(wú)飲酒、心臟病史）綜合評(píng)估病理?yè)p傷程度，避免機(jī)械套用單一標(biāo)準(zhǔn)。二、現(xiàn)場(chǎng)急救：從“經(jīng)驗(yàn)主義”到“循證規(guī)范”現(xiàn)場(chǎng)急救是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，新指南對(duì)傳統(tǒng)操作進(jìn)行了重大調(diào)整，重點(diǎn)糾正了“控水優(yōu)先”的誤區(qū)。1.快速評(píng)估與啟動(dòng)急救指南強(qiáng)調(diào)“識(shí)別-呼救-施救”的三步法：首先確認(rèn)環(huán)境安全（如避免施救者二次溺水），快速判斷患者意識(shí)（拍打雙肩、呼喚）及呼吸（觀察胸廓起伏5-10秒）。若無(wú)意識(shí)且無(wú)呼吸（或僅有瀕死嘆息樣呼吸），立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）并呼叫急救系統(tǒng)；若有意識(shí)但呼吸異常（如氣促、咳嗽），則保持側(cè)臥位，密切觀察呼吸變化，避免搬動(dòng)導(dǎo)致誤吸。2.取消“控水”操作傳統(tǒng)急救中廣泛存在的“腹部沖擊”“倒立法”等控水措施被明確禁止。研究證實(shí)，僅約10%的溺水者肺內(nèi)液體量＞300ml，且其中70%可通過(guò)自主咳嗽排出；強(qiáng)行控水不僅無(wú)法有效排出液體，還可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)延誤CPR的黃金時(shí)間。新指南指出，除非患者在施救過(guò)程中自主嘔吐，否則不應(yīng)主動(dòng)嘗試控水。3.心肺復(fù)蘇的精準(zhǔn)實(shí)施對(duì)于需要CPR的患者，指南沿用“C-A-B”（胸外按壓-開(kāi)放氣道-人工呼吸）順序，但細(xì)化了不同年齡組的操作標(biāo)準(zhǔn)：成人按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與呼吸比30:2；嬰兒（＜1歲）按壓深度4cm，頻率同成人，單人施救時(shí)按壓呼吸比30:2，雙人施救時(shí)改為15:2；兒童（1-8歲）按壓深度5cm，按壓呼吸比根據(jù)施救人數(shù)調(diào)整。需特別注意，若患者有脈搏但無(wú)呼吸（如干性淹溺后喉痙攣緩解），應(yīng)給予人工呼吸（10-12次/分）而非胸外按壓，避免過(guò)度干預(yù)。4.除顫與體溫管理現(xiàn)場(chǎng)若有自動(dòng)體外除顫器（AED），應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成電極貼片并分析心律。低溫溺水者（核心體溫＜32℃）可能出現(xiàn)室顫，但由于代謝抑制，除顫成功率較低，指南建議可嘗試1次除顫后繼續(xù)CPR，直至體溫升至32℃以上。對(duì)于體溫＞30℃的患者，不推薦主動(dòng)復(fù)溫，避免外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致“復(fù)溫休克”；體溫＜30℃時(shí)，可采用被動(dòng)復(fù)溫（干燥衣物包裹）聯(lián)合主動(dòng)外部復(fù)溫（熱水袋置于軀干），禁止直接加熱四肢。三、院內(nèi)救治：多器官支持與損傷控制患者送達(dá)醫(yī)院后，需在急診科完成快速評(píng)估與初始干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、循環(huán)、腦功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（急診、重癥、呼吸、神經(jīng)、兒科）需提前介入。1.初始評(píng)估與分級(jí)管理采用“ABCDE”評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure全身檢查）：-氣道：若患者意識(shí)喪失或GCS評(píng)分＜8分，立即氣管插管保護(hù)氣道；合并頭頸部外傷者需采用托頜法開(kāi)放氣道，避免頸椎過(guò)伸。-呼吸：所有溺水患者均需監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?），目標(biāo)維持在94%-98%（避免高氧血癥加重氧化損傷）。存在低氧血癥（PaO?＜60mmHg）或呼吸窘迫（呼吸頻率＞30次/分）時(shí)，盡早行機(jī)械通氣，推薦小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合適度PEEP（5-10cmH?O）的肺保護(hù)策略。-循環(huán)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低血壓（收縮壓＜90mmHg）或組織低灌注（乳酸＞2mmol/L）時(shí)，首先快速輸注等滲晶體液（10-20ml/kg），無(wú)效者使用血管活性藥物（去甲腎上腺素首選）。需警惕低溫導(dǎo)致的凝血功能障礙，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子或新鮮冰凍血漿。-神經(jīng)功能：采用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)度作為輔助指標(biāo)。存在抽搐者，靜脈注射地西泮（0.1-0.3mg/kg）或苯巴比妥（20mg/kg）控制發(fā)作。-全身檢查：重點(diǎn)排查合并傷（如骨折、顱腦外傷），低體溫（核心體溫＜35℃）需持續(xù)監(jiān)測(cè)（肛溫或食管溫更準(zhǔn)確）。2.亞低溫治療的規(guī)范應(yīng)用對(duì)于心臟驟停后昏迷（GCS＜8分）的患者，新指南推薦在復(fù)蘇后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)目標(biāo)溫度管理（TTM），目標(biāo)體溫32-34℃，持續(xù)24小時(shí)。與傳統(tǒng)亞低溫不同，新指南強(qiáng)調(diào)：-需在自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后立即開(kāi)始，避免延遲；-降溫方式首選血管內(nèi)降溫（如中心靜脈導(dǎo)管）或體表降溫毯，禁止冰袋直接接觸皮膚；-復(fù)溫速度控制在0.25-0.5℃/小時(shí)，避免快速?gòu)?fù)溫誘發(fā)心律失常；-治療期間需維持血糖6-8mmol/L（避免低血糖加重腦損傷），維持電解質(zhì)平衡（尤其是血鉀4.0-5.0mmol/L）。研究顯示，規(guī)范的TTM可使神經(jīng)功能良好率提高20%-30%，但需嚴(yán)格排除禁忌證（如嚴(yán)重出血傾向、無(wú)法控制的感染）。3.并發(fā)癥的個(gè)體化干預(yù)溺水后常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腦水腫、急性腎損傷（AKI）及感染，需針對(duì)性處理：-ARDS：約40%的溺水患者會(huì)發(fā)展為中重度ARDS，除肺保護(hù)通氣外，可聯(lián)合俯臥位通氣（每日12-16小時(shí)）、神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）改善氧合。合并嚴(yán)重低氧（PaO?/FiO?＜100mmHg）時(shí)，考慮體外膜肺氧合（ECMO），但需評(píng)估患者神經(jīng)預(yù)后（如瞳孔固定、GCS持續(xù)＜3分）后再?zèng)Q策。-腦水腫：顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)適用于GCS＜8分且瞳孔異常的患者，目標(biāo)ICP＜20mmHg。甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高滲鹽水（3%NaCl，5ml/kg）可用于降低顱內(nèi)壓，但需避免過(guò)度脫水（維持中心靜脈壓8-12mmHg）。-AKI：約25%的患者因缺氧、肌紅蛋白尿出現(xiàn)AKI，需限制液體入量（尿量+500ml/日），維持血肌酐＜442μmol/L時(shí)可暫不透析；若合并高鉀血癥（＞6.5mmol/L）或嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1），則需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。-感染：溺水后48小時(shí)內(nèi)發(fā)熱（＞38.5℃）需警惕吸入性肺炎或膿毒癥，經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋革蘭陰性菌（如頭孢他啶）及非典型病原體（如阿奇霉素）的抗生素，后續(xù)根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整。四、長(zhǎng)期康復(fù)與預(yù)防策略新指南首次將“康復(fù)干預(yù)”納入全程管理，強(qiáng)調(diào)早期介入對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵作用。1.神經(jīng)功能康復(fù)意識(shí)恢復(fù)后（GCS≥9分）即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練：-急性期（1-2周）：以被動(dòng)活動(dòng)（關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）、體位管理（預(yù)防壓瘡）為主，配合經(jīng)顱磁刺激（TMS）促進(jìn)神經(jīng)重塑；-恢復(fù)期（2-8周）：逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練），聯(lián)合作業(yè)治療（OT）改善日常生活能力；-慢性期（＞8周）：針對(duì)認(rèn)知障礙（如記憶、注意力）進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），重度后遺癥患者需制定長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃。高壓氧治療（HBO）被推薦用于缺氧性腦損傷，療程通常為20-30次（每日1次），但需排除未控制的癲癇或氣胸。2.心理干預(yù)約30%的幸存者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），表現(xiàn)為噩夢(mèng)、回避行為、過(guò)度警覺(jué)。指南建議由心理醫(yī)師在康復(fù)早期（2周內(nèi)）進(jìn)行篩查，采用眼動(dòng)脫敏再處理（EMDR）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療，家庭支持小組的參與可顯著提高干預(yù)效果。3.預(yù)防體系的構(gòu)建新指南特別強(qiáng)調(diào)“三級(jí)預(yù)防”策略：-一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生溺水）：針對(duì)高危人群（兒童、青少年、酗酒者）開(kāi)展游泳培訓(xùn)（建議6歲起學(xué)習(xí)）、水域安全教育（如“六不”原則：不私自下水、不擅自結(jié)伴游泳等），開(kāi)放水域設(shè)置警示牌、救生圈及AED，家庭浴缸需安裝防跌落裝置；-二級(jí)預(yù)防（潛在風(fēng)險(xiǎn)）：對(duì)游泳愛(ài)好者、水上作業(yè)者進(jìn)行急救技能培訓(xùn)（CPR、AED使用），建立社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)（10分鐘急救圈）；-三級(jí)預(yù)防（已發(fā)生溺水）：對(duì)幸存者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（每3個(gè)月評(píng)估神經(jīng)、心肺功能），避免再次暴露于高危環(huán)境。五、特殊人群的診療要點(diǎn)新指南針對(duì)兒童、老年人及合并基礎(chǔ)疾病者制定了差異化方案：-兒童：因呼吸系統(tǒng)發(fā)育未完善，更易發(fā)生喉痙攣及誤吸，需更嚴(yán)格的氣道管理（如選擇無(wú)囊氣管導(dǎo)管）；低溫耐受性較好，但體溫＜32℃時(shí)心肌抑制更明顯，復(fù)溫需更緩慢；-老年人：常合并心腦血管疾病，缺氧后易發(fā)生多器官功能衰竭，需加強(qiáng)循環(huán)支持（如早期使用左西孟旦改善心