中國2025年冠心病用藥指南冠心?。–oronaryHeartDisease,CHD）是全球范圍內(nèi)導致死亡和致殘的主要心血管疾病之一，其核心病理機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成或破裂，引發(fā)心肌缺血、缺氧甚至壞死。中國心血管健康與疾病報告顯示，我國冠心病患病人數(shù)已超1100萬，且隨著人口老齡化和危險因素（如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖）的流行，疾病負擔持續(xù)加重。合理規(guī)范的藥物治療是冠心病管理的基石，貫穿疾病預防、急性期救治及長期二級預防全過程。結(jié)合近年國際多中心臨床試驗證據(jù)、中國人群特征及臨床實踐需求，現(xiàn)對2025年冠心病用藥策略進行系統(tǒng)闡述。一、抗血小板治療：抑制血栓形成的核心策略抗血小板治療通過阻斷血小板活化、黏附及聚集，降低動脈血栓事件風險，是冠心病藥物治療的核心環(huán)節(jié)，需根據(jù)疾病類型（穩(wěn)定性冠心病/急性冠脈綜合征）、治療方式（藥物保守治療/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）/冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG））及患者出血風險進行個體化調(diào)整。（一）穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）對于無PCI史的SCAD患者，長期單藥抗血小板治療是標準方案，首選阿司匹林（75-100mg/日）。阿司匹林通過不可逆抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）減少血栓素A2（TXA2）生成，降低血小板聚集。臨床研究證實，阿司匹林可使SCAD患者主要心血管事件風險降低約25%。若患者因過敏（如阿司匹林哮喘）或胃腸道不耐受（如反復消化道出血史）無法使用阿司匹林，可替換為氯吡格雷（75mg/日）作為替代。需注意，單藥抗血小板治療期間應定期評估出血風險（如采用HAS-BLED評分），對于高出血風險患者（評分≥3分），需權(quán)衡抗栓獲益與出血風險，必要時調(diào)整劑量或換用其他藥物。（二）急性冠脈綜合征（ACS）及PCI術(shù)后ACS（包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS））患者需啟動雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑，以快速抑制血小板聚集，降低支架內(nèi)血栓及缺血事件風險。P2Y12受體抑制劑的選擇需綜合考慮療效、出血風險及患者個體特征：-替格瑞洛（90mgbid）：作為非噻吩吡啶類藥物，無需肝臟代謝激活，起效更快（服藥后30分鐘達峰），抑制血小板聚集作用更強且可逆，適用于多數(shù)ACS患者，尤其是高危缺血風險人群（如糖尿病、多支病變、肌鈣蛋白顯著升高）。PLATO研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷可進一步降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復合終點風險（9.8%vs11.7%）。-氯吡格雷（75mgqd）：需經(jīng)CYP2C19酶代謝活化，部分患者存在基因多態(tài)性（如2/3等位基因）導致代謝不良，影響療效。對于CYP2C19慢代謝型患者（約占中國人群15-30%），建議避免使用氯吡格雷，換用替格瑞洛或普拉格雷（需注意普拉格雷在亞洲人群中出血風險較高，需謹慎）。-新型藥物：如坎格雷洛（靜脈制劑），適用于術(shù)中需快速起效的患者（如急診PCI），但因其為靜脈給藥且費用較高，臨床應用受限。DAPT療程需個體化：對于ACS接受PCI治療的患者，推薦常規(guī)DAPT6-12個月；若患者缺血風險極高（如合并糖尿病、多支病變、支架內(nèi)血栓史）且出血風險較低（HAS-BLED評分≤2分），可延長至12-24個月；對于出血風險高的患者（如近期消化道出血、年齡＞80歲、慢性腎病4期以上），DAPT療程可縮短至3-6個月，之后轉(zhuǎn)為單藥抗血小板治療。（三）出血風險管理抗血小板治療的主要不良反應為出血，包括消化道出血、顱內(nèi)出血及其他部位出血。預防措施包括：-基線評估：使用PRECISE-DAPT評分預測1年內(nèi)出血風險（評分≥25分提示高出血風險），指導DAPT療程；-胃腸道保護：對于有消化性潰瘍史、長期服用NSAIDs或高齡患者，加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑（20mg/日），降低消化道出血風險；-出血事件處理：輕度出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑）可繼續(xù)抗血小板治療并密切觀察；中度出血（如嘔吐咖啡樣物、黑便）需暫?？寡“逅幬铮u估出血原因并止血；重度出血（如顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降＞30g/L）需立即停藥，必要時使用血小板輸注或止血藥物（如重組人凝血因子VIIa）。二、調(diào)脂治療：逆轉(zhuǎn)斑塊進展的關(guān)鍵手段動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是致動脈粥樣硬化的核心脂質(zhì)。大量證據(jù)表明，LDL-C水平與心血管事件風險呈“線性相關(guān)”，降低LDL-C可顯著減少斑塊進展、穩(wěn)定斑塊并降低心肌梗死、卒中風險。2025年指南強調(diào)“早期、長期、達標”的調(diào)脂策略，目標值根據(jù)患者危險分層動態(tài)調(diào)整。（一）危險分層與LDL-C目標值根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》，冠心病患者均屬于“極高危”人群（10年ASCVD風險＞10%），部分極高?；颊撸ㄈ鏏CS后1年內(nèi)、合并糖尿病或慢性腎病3期以上、多支血管病變）需進一步定義為“超高危”。具體目標值如下：-一般極高?；颊撸篖DL-C＜1.8mmol/L（70mg/dL）且較基線降低≥50%；-超高危患者：LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dL）且較基線降低≥50%；-對于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，目標值可降至＜1.0mmol/L（40mg/dL）。（二）藥物選擇與聯(lián)合治療1.他汀類藥物：作為調(diào)脂治療的基石，通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶減少膽固醇合成，同時具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等多效性。首選高強度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/日、瑞舒伐他汀10-20mg/日），中國人群因肝酶代謝差異，起始劑量建議為常規(guī)劑量的1/2-1/3（如阿托伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀5mg/日），并根據(jù)LDL-C達標情況調(diào)整劑量。若最大耐受劑量他汀治療后LDL-C未達標，需聯(lián)合其他藥物。2.PCSK9抑制劑：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑通過降解肝細胞表面LDL受體，減少LDL-C清除。臨床研究（如FOURIER、ODYSSEYOUTCOMES）證實，依洛尤單抗（140mg每2周1次或420mg每月1次）、阿利西尤單抗（75-150mg每2周1次）可使LDL-C進一步降低50-60%，并顯著減少心血管事件。2025年指南推薦，對于超高?；颊呓?jīng)最大耐受他汀治療后LDL-C未達標（≥1.4mmol/L），或FH患者LDL-C≥2.6mmol/L，應聯(lián)合PCSK9抑制劑。3.其他調(diào)脂藥物：-依折麥布（10mg/日）：通過抑制腸道膽固醇吸收，與他汀聯(lián)用可使LDL-C額外降低18-25%，適用于他汀不耐受或需強化降脂的患者；-貝特類藥物（如非諾貝特200mg/日）：主要降低甘油三酯（TG），適用于高TG血癥（TG≥2.3mmol/L）合并低HDL-C的患者，尤其糖尿病患者，可降低胰腺炎風險；-高純度魚油（如二十碳五烯酸乙酯4g/日）：對于TG≥1.7mmol/L的ASCVD患者，可降低心血管事件風險，但需注意與貝特類聯(lián)用時增加出血風險。（三）安全性監(jiān)測與患者管理他汀類藥物的主要不良反應為肌?。⊥?、肌酶升高）和肝酶異常（ALT/AST＞3倍正常上限）。建議治療前檢測肌酸激酶（CK）和肝功能，治療后4-8周復查，若CK＜5倍正常上限且無癥狀，可繼續(xù)用藥；若CK≥5倍正常上限或出現(xiàn)肌痛，需暫停并排查其他原因（如劇烈運動、甲狀腺功能減退）。PCSK9抑制劑安全性良好，常見不良反應為注射部位反應（如紅斑、瘙癢），發(fā)生率＜5%。三、抗心肌缺血治療：緩解癥狀與改善生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)抗心肌缺血治療旨在減少心肌耗氧、增加心肌供氧，緩解心絞痛癥狀，提高患者運動耐量和生活質(zhì)量。需根據(jù)患者癥狀頻率、嚴重程度及合并癥選擇藥物，必要時聯(lián)合用藥。（一）β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制心肌β1受體，降低心率、心肌收縮力和血壓，減少心肌耗氧，是緩解心絞痛的一線藥物。首選選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片47.5-190mg/日、比索洛爾2.5-10mg/日），目標心率控制在55-60次/分（不低于50次/分）。對于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可選擇β1高選擇性藥物（如比索洛爾）并從小劑量起始；哮喘患者禁用。（二）鈣通道阻滯劑（CCB）CCB通過阻斷L型鈣通道，抑制心肌收縮和血管平滑肌收縮，降低心肌耗氧并擴張冠狀動脈。分為二氫吡啶類（如氨氯地平5-10mg/日、硝苯地平控釋片30-60mg/日）和非二氫吡啶類（如地爾硫?90-360mg/日、維拉帕米120-480mg/日）。二氫吡啶類適用于合并高血壓或β受體阻滯劑禁忌（如哮喘、嚴重心動過緩）的患者；非二氫吡啶類適用于β受體阻滯劑療效不佳或需控制心率的患者（如合并房顫），但需避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（可能導致嚴重心動過緩或房室傳導阻滯）。（三）硝酸酯類藥物硝酸酯類通過釋放一氧化氮（NO）擴張靜脈和冠狀動脈，減少回心血量（降低前負荷）并增加冠脈血流，適用于心絞痛急性發(fā)作及預防。急性發(fā)作時舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg），1-3分鐘起效，若5分鐘未緩解可重復給藥（最多3次）；長期預防可使用硝酸異山梨酯（5-20mgtid）或單硝酸異山梨酯緩釋片（40-60mgqd）。需注意避免耐藥性，建議每日有6-8小時無藥間期（如白天給藥，夜間停藥）。（四）新型抗缺血藥物1.伊伐布雷定：選擇性竇房結(jié)If電流抑制劑，通過降低心率減少心肌耗氧，適用于β受體阻滯劑禁忌（如哮喘）或心率未達標（靜息心率＞70次/分）的患者，起始劑量2.5mgbid，目標心率55-60次/分；2.尼可地爾：ATP敏感性鉀通道開放劑，同時擴張冠狀動脈（特別是微小血管）和靜脈，適用于合并糖尿病或微循環(huán)障礙的患者，劑量5-10mgtid；3.曲美他嗪：通過優(yōu)化心肌能量代謝（抑制長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，促進葡萄糖氧化），減少缺血損傷，可作為輔助治療藥物（20mgtid）。四、改善預后的其他藥物：多靶點協(xié)同干預除抗血小板和調(diào)脂治療外，部分藥物通過干預神經(jīng)內(nèi)分泌激活、炎癥反應或代謝異常，可進一步降低心血管事件風險，需根據(jù)患者合并癥選擇性使用。（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑對于合并高血壓、糖尿病、左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40%或慢性腎?。–KD）的冠心病患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如培哚普利（4-8mg/日）、雷米普利（2.5-10mg/日），可降低心肌梗死后心室重構(gòu)風險并改善預后。若患者不能耐受ACEI（如干咳），可換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）如纈沙坦（80-160mg/日）、厄貝沙坦（150-300mg/日）。LVEF≤40%的患者可考慮聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯20-40mg/日），但需監(jiān)測血鉀（目標＜5.0mmol/L）和腎功能。（二）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）SGLT2i通過抑制腎臟近端小管對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，同時具有減輕體重、降低血壓、改善心肌能量代謝等作用。DECLARE-TIMI58、EMPEROR-Reduced等研究證實，SGLT2i（如恩格列凈10mg/日、達格列凈10mg/日）可使合并糖尿病的冠心病患者主要心血管事件風險降低14-26%，且對非糖尿病患者（如射血分數(shù)降低的心力衰竭）也有獲益。2025年指南推薦，冠心病合并糖尿病或HFrEF（LVEF≤40%）患者，無論血糖是否達標，均應使用SGLT2i。（三）胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）GLP-1RA通過促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放降低血糖，同時具有減重、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能等作用。SUSTAIN-6、LEADER等研究顯示，GLP-1RA（如司美格魯肽0.5-1.0mg/周、利拉魯肽1.2-1.8mg/日）可使合并糖尿病的冠心病患者主要心血管事件風險降低13-22%，尤其適用于合并肥胖（BMI≥28kg/m2）的患者。五、特殊人群用藥策略（一）老年患者（＞75歲）老年患者常合并多器官功能減退（如肝腎功能下降）、多重用藥（平均5-8種藥物）及潛在疾?。ㄈ绨V呆、跌倒風險），需注意藥物劑量調(diào)整和相互作用：-抗血小板治療：減少阿司匹林劑量（50-75mg/日），避免氯吡格雷與強效CYP2C19抑制劑（如奧美拉唑）聯(lián)用；-調(diào)脂治療：起始低劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/日），監(jiān)測肌酶和腎功能，避免與貝特類聯(lián)用（增加肌病風險）；-抗缺血治療：β受體阻滯劑從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片23.75mg/日），避免非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用（增加房室傳導阻滯風險）。（二）糖尿病患者糖尿病患者冠心病風險是普通人群的2-4倍，且常合并微血管病變和自主神經(jīng)功能障礙（無痛性心肌缺血）。用藥需兼顧血糖控制與心血管獲益：-優(yōu)先選擇SGLT2i或GLP-1RA（已證實心血管獲益）；-抗血小板治療：若合并慢性腎?。╡GFR＜60ml/min/1.73m2），避免使用替格瑞洛（經(jīng)腎臟排泄，增加高尿酸風險）；-調(diào)脂治療：強化LDL-C目標（＜1.4mmol/L），必要時聯(lián)合PCSK9抑制劑。（三）慢性腎病（CKD）患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2）CKD患者常合并高磷血癥、貧血及鈣磷代謝紊亂，影響藥物代謝和療效：-抗血小板治療：氯吡格雷無需調(diào)整劑量，替格瑞洛需根據(jù)eGFR調(diào)整（eGFR＜30ml/min時慎用）；-調(diào)脂治療：他汀類藥物（除洛伐他?。o需調(diào)整劑量，避免使用貝特類（增加肌病風險）；-RAAS抑制劑：eGFR＜30ml/min時慎用ACEI/ARB，監(jiān)測血鉀和血肌酐（若血肌酐升高＞30%需停藥）。六、用藥監(jiān)測與長期隨訪冠心病是慢性進展性疾病，需建立“治療-監(jiān)測-調(diào)整”的閉環(huán)管理模式：-療效監(jiān)測：每3-6個月評估癥狀