中國臨床腫瘤學會(CSCO)癌痛診療指南癌痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，約50%的腫瘤患者在病程中經歷中重度疼痛，晚期患者疼痛發(fā)生率高達70%-90%。持續(xù)的疼痛不僅嚴重影響患者的生理功能、睡眠質量和心理狀態(tài)，還可能降低抗腫瘤治療依從性，直接影響生存質量和預后。中國臨床腫瘤學會（CSCO）基于循證醫(yī)學證據(jù)，結合國內臨床實踐特點，制定了系統(tǒng)的癌痛診療規(guī)范，旨在通過科學評估、規(guī)范治療和全程管理，實現(xiàn)疼痛有效控制與患者生活質量提升的雙重目標。一、癌痛評估：精準化管理的基礎癌痛評估是制定個體化治療方案的核心環(huán)節(jié)，需遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”四大原則。常規(guī)評估要求在腫瘤患者首次就診及每次隨訪時主動詢問疼痛情況；量化評估通過標準化工具將疼痛程度轉化為可測量的數(shù)值，常用工具包括數(shù)字評分法（NRS，0-10分）、面部表情量表（FPS-R，適用于兒童或語言表達障礙者）及簡化麥吉爾疼痛問卷（SF-MPQ），其中NRS因其操作簡便、敏感性高，是臨床最常用的評估工具。全面評估需涵蓋疼痛的多維特征：-疼痛性質：區(qū)分傷害感受性疼痛（如骨轉移引起的鈍痛、內臟侵犯導致的脹痛）與神經病理性疼痛（如腫瘤壓迫神經引發(fā)的電擊樣、燒灼樣痛），混合性疼痛（兩者并存）需針對性選擇藥物；-疼痛部位與范圍：明確疼痛原發(fā)灶（如腫瘤直接侵犯）或繼發(fā)因素（如放化療后神經損傷）；-疼痛影響因素：記錄疼痛加重/緩解的誘因（如體位變化、活動）、晝夜節(jié)律（夜間痛是否影響睡眠）；-伴隨癥狀：關注是否合并焦慮、抑郁、便秘等，這些癥狀可能與疼痛形成惡性循環(huán)；-治療史：詳細了解既往止痛藥物使用情況（包括種類、劑量、給藥途徑、療效及不良反應）、非藥物治療嘗試（如放療、神經阻滯）及患者對疼痛控制的期望值。動態(tài)評估強調疼痛狀態(tài)的實時監(jiān)測：初始治療階段（如阿片類藥物滴定期）需每日評估疼痛程度及不良反應；病情穩(wěn)定后每2-4周評估1次；當疼痛加重或治療方案調整時，需立即重新評估。通過持續(xù)追蹤，及時發(fā)現(xiàn)疼痛控制不足或藥物不良反應，調整治療策略。二、藥物治療：癌痛管理的核心手段CSCO指南明確，藥物治療是癌痛控制的基礎，遵循“三階梯”治療原則，同時強調個體化滴定、多模式鎮(zhèn)痛及不良反應全程管理。（一）第一階梯：非甾體抗炎藥（NSAIDs）與對乙酰氨基酚適用于輕度疼痛（NRS1-3分）或作為中重度疼痛的聯(lián)合用藥。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，常用藥物包括布洛芬（400-800mg/次，每日3-4次）、雙氯芬酸（25-50mg/次，每日3次）、塞來昔布（100-200mg/次，每日2次）。對乙酰氨基酚（最大劑量4g/日）因無胃腸道及心血管風險，更適用于合并消化性潰瘍或心血管疾病的患者。需注意NSAIDs的劑量限制（存在“天花板效應”），且長期使用可能導致胃腸道潰瘍（尤其COX-1抑制劑）、腎功能損傷（抑制前列腺素對腎臟的保護作用）及心血管事件（COX-2抑制劑增加血栓風險）。因此，用藥期間需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及便潛血，療程通常不超過3個月。（二）第二階梯：弱阿片類藥物傳統(tǒng)“三階梯”中第二階梯為弱阿片類（如可待因、曲馬多）聯(lián)合NSAIDs，用于中度疼痛（NRS4-6分）。但近年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分中度疼痛患者直接使用強阿片類藥物可更快達到鎮(zhèn)痛效果，且避免因弱阿片類藥物劑量不足導致的疼痛控制延遲。目前CSCO指南建議，對于預期生存時間較長、疼痛進展可能較快的患者，可根據(jù)具體情況直接進入第三階梯治療；弱阿片類藥物更適用于疼痛程度波動、短期鎮(zhèn)痛需求或無法耐受強阿片類藥物的患者。例如，曲馬多（50-100mg/次，每4-6小時1次，最大劑量400mg/日）通過激動μ受體及抑制5-HT、去甲腎上腺素再攝取發(fā)揮作用，但其鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/10-1/8，且存在癲癇發(fā)作風險（尤其與抗抑郁藥聯(lián)用時），需謹慎使用。（三）第三階梯：強阿片類藥物強阿片類藥物是中重度疼痛（NRS≥4分）及難治性疼痛的核心用藥，通過激動中樞μ受體產生強效鎮(zhèn)痛作用。臨床常用藥物包括：-口服制劑：硫酸嗎啡緩釋片（初始劑量5-15mg，每12小時1次）、鹽酸羥考酮緩釋片（初始劑量5-10mg，每12小時1次），均為長效制劑，適合慢性疼痛的長期管理；-透皮制劑：芬太尼透皮貼劑（初始劑量25μg/h，每72小時更換），適用于無法口服或胃腸功能障礙的患者；-即釋制劑：嗎啡即釋片（5-15mg/次）或羥考酮即釋片（5-10mg/次），用于爆發(fā)痛的解救治療（劑量為日?？倓┝康?0%-20%）。強阿片類藥物需遵循“滴定-維持-調整”的劑量管理流程：初始階段根據(jù)疼痛程度選擇起始劑量，每24小時評估鎮(zhèn)痛效果及不良反應，若疼痛未控制（NRS≥4分）或爆發(fā)痛≥3次/日，按25%-50%遞增劑量；若出現(xiàn)不可耐受的不良反應（如嚴重惡心、嗜睡），則減少劑量并處理并發(fā)癥。滴定目標為NRS≤3分且24小時爆發(fā)痛≤2次。維持階段需定期評估疼痛控制情況，避免因腫瘤進展或藥物耐受導致的鎮(zhèn)痛不足。（四）輔助鎮(zhèn)痛藥物輔助藥物可增強鎮(zhèn)痛效果或針對性治療特定類型疼痛，需根據(jù)疼痛機制選擇：-神經病理性疼痛：首選抗驚厥藥（如加巴噴丁，初始300mg/日，逐漸滴定至1200-3600mg/日；普瑞巴林，75-150mg/次，每日2次）或三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林，初始10-25mg/晚，逐漸增至50-100mg/日）；-骨轉移疼痛：聯(lián)合雙膦酸鹽（如唑來膦酸4mg/次，每4周1次）或地諾單抗（120mg/次，每4周1次）抑制破骨細胞活性；-內臟痛：可短期使用抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）緩解痙攣性疼痛；-焦慮相關疼痛：聯(lián)用短效苯二氮?類藥物（如勞拉西泮0.5-1mg/次）改善焦慮狀態(tài)，間接增強鎮(zhèn)痛效果。三、非藥物治療：多模式鎮(zhèn)痛的重要補充非藥物治療需與藥物治療協(xié)同應用，尤其適用于藥物治療效果不佳、不良反應難以耐受或存在特定疼痛機制（如神經壓迫）的患者。（一）抗腫瘤治療控制腫瘤進展是緩解癌痛的根本措施。針對疼痛由腫瘤直接侵犯引起的患者，需積極進行抗腫瘤治療：-放療：對骨轉移（緩解率約70%-80%）、腦轉移或脊髓壓迫引起的疼痛效果顯著，常采用單次大劑量（8Gy）或分次照射（30Gy/10次）；-化療/靶向治療：適用于對放化療敏感的腫瘤（如小細胞肺癌、淋巴瘤），通過縮小腫瘤體積減輕壓迫；-手術：對病理性骨折、脊髓壓迫等需緊急減壓的患者，手術可快速緩解疼痛并預防神經功能損傷。（二）介入鎮(zhèn)痛技術對于藥物難以控制的頑固性疼痛（如神經叢受侵引起的持續(xù)性劇痛），可采用介入治療：-神經阻滯：通過局麻藥或神經破壞劑（如無水乙醇、苯酚）阻斷疼痛傳導通路，常用方法包括硬膜外阻滯、椎旁神經阻滯、腹腔神經叢阻滯（適用于胰腺癌等上腹部腫瘤）；-神經調制：脊髓電刺激（SCS）通過植入電極發(fā)放脈沖抑制疼痛信號傳導，對神經病理性疼痛緩解率可達60%-80%；-射頻消融：利用高頻電流熱凝毀損痛覺傳導神經（如脊神經后根、三叉神經節(jié)），適用于局限性疼痛。（三）心理與支持治療疼痛與心理狀態(tài)密切相關，約30%的癌痛患者合并抑郁或焦慮。認知行為療法（CBT）通過幫助患者識別負性思維、學習放松技巧（如深呼吸、漸進式肌肉放松）減輕疼痛感知；正念冥想、音樂治療等非藥物干預可改善情緒狀態(tài)，增強鎮(zhèn)痛效果。此外，家屬教育至關重要，需指導家屬參與疼痛觀察（如記錄疼痛發(fā)作時間、伴隨癥狀）及心理支持，避免因過度保護或忽視疼痛導致的治療延誤。四、特殊人群的個體化管理不同人群因生理特點、合并癥及治療目標差異，需制定個性化方案。（一）老年患者老年患者常合并多器官功能減退（如肝腎功能下降、胃腸道動力減弱）及多種慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病），藥物代謝能力降低，易發(fā)生不良反應。需遵循“小劑量起始、緩慢滴定”原則：阿片類藥物初始劑量為常規(guī)劑量的1/2-2/3，滴定幅度控制在10%-25%；避免使用經腎代謝的藥物（如嗎啡的活性代謝物嗎啡-6-葡萄糖苷酸主要經腎排泄），優(yōu)先選擇羥考酮（主要經肝代謝）或芬太尼（經皮膚吸收，受肝腎功能影響小）。同時，需加強便秘預防（如預防性使用聚乙二醇、乳果糖），監(jiān)測認知功能（警惕阿片類藥物引起的嗜睡、譫妄）。（二）兒童患者兒童對疼痛的表達能力有限，需采用適合年齡的評估工具（如FPS-R、Oucher量表）。阿片類藥物是兒童癌痛的主要治療藥物，劑量需按體重或體表面積計算（如嗎啡0.05-0.2mg/kg/次，每4小時1次），優(yōu)先選擇口服或經皮給藥（避免肌注）。需注意兒童對阿片類藥物的耐受性個體差異大，滴定過程中需密切觀察呼吸頻率（嬰兒<12次/分、兒童<8次/分需警惕呼吸抑制）及鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分≤2分）。（三）終末期患者終末期患者的治療目標從“治愈”轉向“癥狀控制與生活質量提升”，疼痛管理需兼顧鎮(zhèn)痛效果與藥物不良反應?？煞艑挵⑵愃幬飫┝肯拗?，以“無痛睡眠、無痛休息、無痛活動”為目標；允許使用即釋制劑按需給藥（如每1-2小時1次）快速控制爆發(fā)痛；對于無法口服的患者，優(yōu)先選擇皮下持續(xù)輸注（如嗎啡2-5mg/h）或經黏膜給藥（如芬太尼口腔含片）。同時，需關注患者的心理需求，通過安寧療護團隊提供情感支持，幫助患者實現(xiàn)“有尊嚴的終點”。（四）合并癥患者-腎功能不全：避免使用嗎啡（活性代謝物蓄積風險），選擇羥考酮（主要代謝物無活性）或芬太尼（幾乎不經腎排泄），劑量需根據(jù)肌酐清除率調整（如肌酐清除率<30ml/min時，羥考酮劑量減少50%）；-肝功能不全：避免使用需經肝代謝的藥物（如曲馬多、羥考酮），優(yōu)先選擇芬太尼（經皮膚吸收，肝代謝負擔?。?，初始劑量減少50%，滴定間隔延長至48-72小時；-消化道梗阻：經皮（芬太尼貼劑）、經黏膜（芬太尼口腔含片）或皮下給藥，避免口服制劑。五、全程管理：從診斷到終末的連續(xù)性照護癌痛管理需貫穿腫瘤治療全程，建立“預防-評估-治療-隨訪”的閉環(huán)體系。初診時即進行疼痛篩查，早期識別潛在疼痛風險（如骨轉移、神經侵犯）并提前干預；治療過程中通過多學科團隊（MDT）協(xié)作（腫瘤科、疼痛科、藥學、心理科、護理）制定個體化方案；隨訪階段通過門診、電話或互聯(lián)網醫(yī)療定期評估疼痛控制情況，調