2024ISHLT共識聲明：肺移植圍手術期ECLS的應用—第II部分：術中注意事項解讀ECLS應用關鍵要點解析目錄第一章第二章第三章多學科團隊整合ECLS計劃階段ECLS實施階段目錄第四章第五章第六章ECLS管理策略ECLS監(jiān)測方案專家建議總結與優(yōu)化多學科團隊整合1.團隊組成與核心專家角色移植外科專家：主導供肺評估與植入手術決策，負責術中技術難點處理（如胸腔粘連分離、血管吻合），需具備復雜胸腔手術經驗及快速應變能力。體外生命支持（ECLS）團隊：由灌注師和麻醉醫(yī)生組成，負責ECMO/CPB設備管理，實時監(jiān)測血流動力學參數，調整抗凝策略，預防血栓或出血并發(fā)癥。重癥監(jiān)護醫(yī)生：參與術中循環(huán)與呼吸管理，制定術后轉入ICU的過渡方案，重點防控原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）和右心衰竭。標準化交接流程建立供體信息、術中事件、ECLS參數的電子化共享平臺，確保麻醉、外科、灌注團隊實時同步數據，減少信息傳遞誤差。多學科術前會議針對高風險病例（如CTD患者），聯合心內、呼吸、風濕免疫科討論手術入路、ECLS啟用時機及免疫抑制方案，形成個性化預案。術中緊急響應協(xié)議設定明確的分級預警機制（如肺動脈壓力驟升、氧合惡化），由移植外科主刀統(tǒng)一指揮，各團隊按預案協(xié)同處理。術后聯合查房制度手術團隊與ICU醫(yī)生每日共同評估移植物功能、ECLS撤機指征及抗感染策略，確保治療連續(xù)性?？鐚W科溝通協(xié)調機制模擬演練：定期開展大出血、ECLS故障等危急場景的團隊模擬訓練，提升成員配合默契度與應急處理效率。設備與人員配置標準化：確保手術室配備雙套ECMO系統(tǒng)、TEE監(jiān)測儀及困難氣道車，明確各角色站位與器械傳遞路徑，縮短應急響應時間。關鍵決策節(jié)點共識：在供肺修整完畢、自體肺切除后、移植肺灌注前等階段，團隊需共同確認手術進程及ECLS支持策略，避免單方面決策偏差。術前術中團隊協(xié)作優(yōu)化ECLS計劃階段2.感染與免疫狀態(tài)篩查：術前需完成結核菌素試驗、痰培養(yǎng)及血清學檢測，排除活動性感染。HIV感染者需病毒載量持續(xù)抑制滿1年，并評估免疫重建情況。終末期肺病評估：需確認患者符合肺移植標準，包括慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化等終末期肺病，肺功能嚴重受損（如FEV1<25%預計值），且預期壽命短于2年。需排除活動性感染、未控制惡性腫瘤及嚴重心肝腎功能障礙。血流動力學評估：通過右心導管檢查和超聲心動圖評估肺動脈壓力及右心室功能，確認無不可逆右心衰竭。對于合并肺動脈高壓者，需評估ECLS對右心負荷的改善潛力。患者評估與ECLS適應癥確認ECLS模式選擇：根據患者需求選擇VA-ECMO（心源性休克或雙心室衰竭）或VV-ECMO（單純呼吸衰竭），需考慮氧合器類型、泵系統(tǒng)及抗凝方案。對于高風險手術（如二次移植），需備妥雙套管或轉換裝置。團隊資源配置：組建包括移植外科、重癥醫(yī)學、灌注師在內的多學科團隊，確保24小時ECLS技術支持。術前需確認血庫儲備充足（如紅細胞、血小板），并備妥CRRT聯合治療設備。耗材與藥品準備：預充管路需肝素化，備妥膜肺、插管套件及緊急更換工具。藥品包括抗凝劑（如肝素、比伐盧定）、血管活性藥物（去甲腎上腺素）及免疫抑制劑（他克莫司）。供體-受體匹配驗證：通過CT三維重建評估供肺與受體胸腔的解剖兼容性，確保插管位置（如股動靜脈或頸內靜脈）無血管畸形或血栓。設備選擇與資源準備工作應急預案制定與風險評估制定大出血、管路血栓、氧合器故障的應急流程，包括即刻鉗夾、管路更換或轉為全流量支持。對于VA-ECMO，需預防下肢缺血（如遠端灌注管置入）。術中并發(fā)癥預案根據ACT或抗Xa水平動態(tài)調整抗凝劑量，高風險出血患者可采用局部枸櫞酸抗凝。術中需備妥魚精蛋白及凝血因子復合物應對緊急出血?？鼓芾聿呗詫喜⑤p度肝腎功能不全者，術中需聯合CRRT清除炎癥介質，監(jiān)測乳酸及混合靜脈血氧飽和度，避免低灌注導致繼發(fā)損傷。多器官功能保護ECLS實施階段3.經皮與外科置管對比經皮外周置管采用加固設計，可抗扭結和外部壓力，降低負壓塌陷風險，適用于快速建立ECLS；外科置管需切開暴露血管，適用于解剖復雜或需長期支持的患者。雙腔置管的應用專為右頸內靜脈設計的雙腔置管，引流腔位于下腔靜脈，回輸腔開口于右心房，實現單點置管VV-ECMO支持，減少血管損傷并優(yōu)化血流動力學。中心與外周插管策略中心插管（如主動脈）在肺移植術中為首選，可提供穩(wěn)定血流；外周插管（股/腋動脈）雖便捷，但需關注肢體缺血風險，兩者在PGD3發(fā)生率和生存結局上無顯著差異。插管技術與部位選擇01ECMO回路需嚴格預充排除氣泡，采用晶體液或血液預充液平衡電解質，避免氣體栓塞和凝血激活，確保管路通暢。預充與排氣操作02ECLS啟動時需逐步增加流量，同步調整血管活性藥物劑量，監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓及混合靜脈血氧飽和度，防止循環(huán)波動。血流動力學過渡管理03根據ACT或APTT值調整肝素用量，平衡抗凝與出血風險，術中需每30分鐘監(jiān)測凝血功能，尤其關注血小板消耗和纖溶亢進。抗凝方案個體化04麻醉、外科及ECMO團隊需實時溝通，明確分工，確保插管、管路連接及參數調整無縫銜接，降低操作相關并發(fā)癥。多學科團隊協(xié)作ECLS啟動與過渡流程流量與氧合動態(tài)調節(jié)根據動脈血氣結果調整ECMO流量（通常3-6L/min）和氧濃度，維持PaO2>60mmHg、SvO2>70%，避免過度氧合或二氧化碳潴留。對于合并急性腎損傷或液體過負荷者，可在ECMO回路中整合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），采用后稀釋法減少凝血風險。術中經超聲或X線確認插管尖端位置，引流管應位于右心房中部，回輸管避開血管壁，必要時在影像引導下調整深度或角度。聯合CRRT的時機插管位置優(yōu)化技術術中實時調整策略ECLS管理策略4.血流動力學與氧合管理中心靜脈壓（CVP）精準調控：目標值8-12mmHg，過高提示容量超負荷或右心功能不全，需通過利尿或ECLS流量調節(jié)優(yōu)化，確保右心室前負荷處于理想范圍。心輸出量（CO）動態(tài)評估：通過肺動脈導管或超聲監(jiān)測心臟指數（CI）>2.2L/min/m2，反映ECLS對循環(huán)的有效支持，同時結合混合靜脈血氧飽和度（SvO?）調整泵流量。氧合與通氣平衡：維持PaO?60-80mmHg（SpO?88-95%），避免高氧血癥；PaCO?目標35-45mmHg，通過ECLS氣流量調節(jié)實現二氧化碳清除，減少肺損傷風險。123目標值180-220秒，每2-4小時監(jiān)測一次，肝素劑量需根據術中出血、血栓事件動態(tài)調整。活化凝血時間（ACT）調控目標范圍0.3-0.7IU/mL，尤其適用于腎功能不全患者，替代ACT監(jiān)測低分子肝素療效?？筙a因子活性檢測維持血小板計數>50×10?/L，定期評估血小板聚集功能，預防肝素誘導性血小板減少癥（HIT）及血栓形成。血小板功能監(jiān)測抗凝方案與凝血監(jiān)測血流動力學參數整合：結合CVP、肺動脈楔壓（PAWP）及脈壓變異度（PPV）判斷容量反應性，避免過度擴容導致的肺水腫或低灌注。超聲動態(tài)監(jiān)測：通過經胸/經食道超聲評估心室充盈狀態(tài)及下腔靜脈變異度，指導液體輸注速率及利尿劑使用。限制性輸液原則：術中晶體液輸注量控制在1-2L以內，優(yōu)先使用等滲溶液，必要時聯合白蛋白或血管活性藥物維持灌注壓。血液制品輸注指征：血紅蛋白<7g/dL時輸注紅細胞，纖維蛋白原<1.5g/L補充冷沉淀，避免不必要的血漿輸注以減少炎癥反應。容量狀態(tài)評估輸液策略優(yōu)化容量管理與輸液控制ECLS監(jiān)測方案5.血流動力學穩(wěn)定性保障：持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP65-85mmHg）和中心靜脈壓（CVP8-12mmHg），結合患者基礎血壓動態(tài)調整，避免低灌注或心臟后負荷增加，確保器官氧供與右心功能平衡。氣體交換精準調控：維持PaO?60-80mmHg（SpO?88-95%）和PaCO?35-45mmHg，通過ECLS血流量與氣流比（1:1至3:1）調節(jié)，防止高氧血癥或二氧化碳潴留，減輕移植肺氧化應激損傷?？鼓委焸€體化：采用抗Xa因子活性（0.3-0.7IU/ml）聯合ACT（180-220秒）監(jiān)測，腎功能不全者優(yōu)先低分子肝素，每4小時評估血栓風險并調整劑量。010203生理參數連續(xù)監(jiān)測標準設備功能與性能實時評估預氧合器壓力≤300mmHg、跨膜壓差≤50mmHg，壓力驟升時立即排查血栓、插管移位或扭曲，必要時啟動緊急更換流程。環(huán)路壓力動態(tài)監(jiān)控每2小時檢查氧合器纖維血栓形成情況，結合動脈血氣血流色差分析，及時更換功能下降部件。氧合器效能評估維持水箱溫度恒定，泵流量按35L/min基準調整，報警下限設置為目標流量-0.5L/min，確保循環(huán)穩(wěn)定性。溫度與流量適配每6小時強光檢查環(huán)路血栓，重點關注氧合器與動脈濾網，ACT或抗Xa因子超出目標范圍時聯合血栓彈力圖調整抗凝策略。血小板計數>50×10?/L，監(jiān)測HIT抗體，出現不明原因血小板下降時切換為非肝素抗凝方案。建立插管移位、環(huán)路破裂等緊急預案，備用手搖泵與6把管鉗，確保電源雙重備份，每4小時確認動靜脈置管固定狀態(tài)?？缒翰?gt;50mmHg時優(yōu)先排除血栓，同時準備備用氧合器，團隊需演練30分鐘內完成環(huán)路更換?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）<65%提示氧供不足，需優(yōu)化ECLS流量或排查貧血/低血容量；尿量<0.5ml/kg/h時啟動腎臟替代治療評估。神經系統(tǒng)監(jiān)測結合RASS評分（目標-4分）與GCS評分，近紅外光譜儀實時監(jiān)測腦氧飽和度，預防缺氧性腦損傷。血栓與出血風險識別機械故障應急響應器官功能保護預警并發(fā)癥早期預警系統(tǒng)專家建議總結與優(yōu)化6.術中關鍵決策點回顧ECLS模式選擇：根據患者血流動力學狀態(tài)（如右心功能不全程度、肺動脈壓力）精準選擇VV-ECMO或VA-ECMO，其中VV-ECMO適用于單純呼吸支持，而VA-ECMO需用于合并循環(huán)衰竭或高風險右心衰竭病例?？鼓芾砥胶猓盒g中需動態(tài)監(jiān)測ACT（活化凝血時間）與抗Xa因子活性，權衡抗凝強度與出血風險，尤其關注既往有血管病變（如結締組織病合并雷諾現象）患者的個體化調整。團隊協(xié)作時效性：強調麻醉科、移植外科與灌注師實時溝通，確保ECLS啟動、轉換或撤離的決策在黃金時間窗內完成，避免因延遲導致移植物缺血損傷。血流動力學監(jiān)測聯合使用肺動脈導管（PAC）與經食管超聲（TEE），實時評估右心室功能、肺血管阻力（PVR）及ECLS流量適配性。血管通路建立優(yōu)先選擇經皮超聲引導下股動靜脈穿刺，減少血管損傷；對于胸廓畸形或既往手術史患者，需術前CT評估血管解剖變異。移植物灌注策略在肺動脈吻合期間維持ECLS流量≥60%基礎心輸出量，避免移植物再灌注時出現“流量驟增”相關內皮損傷。最佳實踐操作