小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識(2023版)精準(zhǔn)診療，守護(hù)腸道健康目錄第一章第二章第三章共識背景與概述病理生理與分類體系診斷策略與方法目錄第四章第五章第六章非手術(shù)治療方案手術(shù)治療原則與策略總結(jié)與展望共識背景與概述1.制定背景與緊迫性小腸梗阻作為外科急腹癥中占比20%-30%的高發(fā)疾病，存在顯著漏診誤診風(fēng)險(xiǎn)，尤其絞窄性梗阻誤診率超25%，亟需規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)。臨床需求迫切國內(nèi)此前缺乏基于高質(zhì)量證據(jù)的診療指南，非手術(shù)治療失敗率達(dá)30%，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇存在廣泛爭議，導(dǎo)致臨床決策困難。循證依據(jù)不足隨著高分辨率CT等影像技術(shù)進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)普及，需整合新技術(shù)優(yōu)勢形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，提升診治效率。技術(shù)發(fā)展推動(dòng)由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會牽頭，聯(lián)合消化內(nèi)科、影像科、急診科等38家三甲醫(yī)院專家，確保共識的全面性和權(quán)威性。多學(xué)科協(xié)作采用GRADE系統(tǒng)評估98項(xiàng)國內(nèi)外研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)際數(shù)據(jù)，證據(jù)質(zhì)量分級為A-D級，推薦強(qiáng)度分強(qiáng)/弱兩級。嚴(yán)格循證流程依據(jù)臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ規(guī)范制定流程，通過德爾菲法進(jìn)行多輪專家論證，保證方法論嚴(yán)謹(jǐn)性。AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行整合粘連性梗阻占比60%-70%、微創(chuàng)治療率提升至55%等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，確保建議具有可操作性和臨床轉(zhuǎn)化價(jià)值。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策編審委員會與制定方法建立閉環(huán)體系構(gòu)建"風(fēng)險(xiǎn)篩查-病因診斷-分層治療-預(yù)后評估"全流程管理框架，覆蓋從基層急診到專科救治的不同場景。針對絞窄性梗阻病死率15%的現(xiàn)狀，通過早期識別和干預(yù)目標(biāo)降至8%，顯著改善患者預(yù)后。明確腸梗阻導(dǎo)管置入、腹腔鏡手術(shù)等技術(shù)的適應(yīng)證和操作標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)師提供權(quán)威技術(shù)指導(dǎo)。降低病死率規(guī)范技術(shù)應(yīng)用目標(biāo)與適用范圍病理生理與分類體系2.腸管擴(kuò)張與體液丟失梗阻近端腸腔因氣體和液體潴留而擴(kuò)張，腸壁張力增加導(dǎo)致靜脈回流受阻，引發(fā)腸壁水腫。同時(shí)大量消化液積聚無法吸收，造成體液丟失和有效循環(huán)血量減少，嚴(yán)重時(shí)可致低血容量性休克。細(xì)菌移位與全身炎癥腸黏膜屏障破壞后，腸道菌群及內(nèi)毒素通過腸壁進(jìn)入腹腔和血液循環(huán)，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素可導(dǎo)致膿毒癥，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙。缺血壞死與穿孔風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)腸管擴(kuò)張使腸系膜血管受壓，動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腸壁缺血。絞窄性梗阻6小時(shí)后腸壞死率達(dá)15%-58%，24小時(shí)后升至85%-100%，最終可能引發(fā)透壁性壞死和穿孔性腹膜炎。病理生理變化過程01包括腸粘連（術(shù)后最常見）、腫瘤阻塞（如結(jié)腸癌）、腸套疊（嬰幼兒多見）及疝氣嵌頓。這些病因通過物理性阻塞腸腔或扭曲腸管導(dǎo)致內(nèi)容物通過障礙。機(jī)械性梗阻02分為麻痹性（術(shù)后腸麻痹、腹膜炎）和痙攣性（鉛中毒、卟啉?。蚰c道神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致蠕動(dòng)消失或異常收縮，常見于電解質(zhì)紊亂或全身性疾病。動(dòng)力性梗阻03腸系膜血管栓塞或血栓形成直接造成腸壁缺血，早期即出現(xiàn)劇烈腹痛與血便，病情進(jìn)展迅速，需緊急血管介入或手術(shù)取栓。血運(yùn)性梗阻04腸道閉鎖、旋轉(zhuǎn)不良等發(fā)育異常多見于新生兒，表現(xiàn)為生后喂養(yǎng)困難、膽汁性嘔吐，需通過造影檢查明確解剖結(jié)構(gòu)異常。先天性因素病因?qū)W分類要點(diǎn)腹痛特征差異：單純性呈陣發(fā)性，絞窄性為持續(xù)性劇痛伴放射痛，反映腸壁缺血程度。全身反應(yīng)時(shí)效：絞窄性早期即出現(xiàn)炎癥指標(biāo)升高，單純性僅晚期脫水。影像學(xué)鑒別關(guān)鍵：CT門靜脈積氣是絞窄性特異性表現(xiàn)，單純性僅見腸管擴(kuò)張。治療時(shí)間窗：絞窄性需6小時(shí)內(nèi)手術(shù)，單純性可保守治療。嘔吐物診斷價(jià)值：血性/糞樣嘔吐物提示腸壞死，需緊急干預(yù)。鑒別要點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻腹痛特點(diǎn)陣發(fā)性絞痛持續(xù)性劇痛伴腰背放射腹脹分布對稱性不對稱性（可觸及包塊）嘔吐物性質(zhì)胃內(nèi)容物/含膽汁血性/糞樣全身反應(yīng)后期出現(xiàn)脫水早期發(fā)熱、休克影像學(xué)特征階梯狀液平面孤立脹大腸袢/門靜脈積氣單純性與絞窄性鑒別診斷策略與方法3.病史采集與體格檢查重點(diǎn)評估腹痛性質(zhì)（陣發(fā)性絞痛提示機(jī)械性梗阻，持續(xù)性脹痛提示麻痹性梗阻）、嘔吐物性狀（膽汁性提示高位梗阻，糞樣提示低位梗阻）及排氣排便情況。既往腹部手術(shù)史、腫瘤史或心血管疾病史對病因判斷具有重要價(jià)值。癥狀特征分析腹部視診觀察腸型及蠕動(dòng)波；觸診檢查壓痛、肌緊張及包塊（固定壓痛伴腹膜刺激征提示絞窄性梗阻）；聽診腸鳴音（亢進(jìn)伴金屬音為機(jī)械性梗阻，減弱/消失為麻痹性梗阻）。直腸指檢可排除直腸腫瘤或糞塊堵塞。體格檢查要點(diǎn)關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示絞窄性梗阻或腸缺血；D-二聚體顯著增高需警惕腸系膜血管栓塞。炎癥與感染標(biāo)志物低鉀、低氯性堿中毒常見于高位梗阻，代謝性酸中毒多見于低位梗阻；血尿素氮/肌酐升高反映脫水或腎前性氮質(zhì)血癥。代謝與內(nèi)環(huán)境指標(biāo)血d-乳酸鹽和脂肪酸結(jié)合蛋白對腸缺血早期診斷有潛在價(jià)值，雖證據(jù)等級待提升，但可作為輔助參考。新興生物標(biāo)志物VS立位腹部X線顯示階梯狀液氣平面為經(jīng)典表現(xiàn)；CT能明確梗阻部位、程度及病因（如腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)），對絞窄性梗阻的腸壁增厚、腹腔積液等征象敏感度高。超聲與特殊人群應(yīng)用超聲適用于兒童及孕婦，可動(dòng)態(tài)觀察腸管擴(kuò)張、腸壁水腫及腸套疊；造影檢查用于不完全性梗阻的功能評估，但完全性梗阻禁用。X線平片與CT檢查影像學(xué)檢查選擇與應(yīng)用非手術(shù)治療方案4.胃腸減壓通過鼻胃管或鼻腸管引流胃腸內(nèi)容物，減輕腸腔壓力，適用于單純性腸梗阻早期。需監(jiān)測引流液性狀，若出現(xiàn)血性液體需警惕腸缺血，聯(lián)合禁食可降低腸道負(fù)擔(dān)。液體復(fù)蘇靜脈補(bǔ)充晶體液和膠體液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，維持有效循環(huán)血量。特別注意糾正低鉀血癥，監(jiān)測尿量、中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度。絕對禁食完全禁食禁水減少腸道內(nèi)容物積聚，期間通過靜脈營養(yǎng)支持。需持續(xù)至肛門排氣排便恢復(fù)，密切監(jiān)測水電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)支持急性期采用全腸外營養(yǎng)，梗阻緩解后可嘗試短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。需逐步過渡，避免再喂養(yǎng)綜合征，定期評估營養(yǎng)指標(biāo)?；A(chǔ)治療措施頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等廣譜抗生素用于合并感染征象者，需覆蓋腸道常見致病菌，預(yù)防膿毒癥發(fā)生?？股刂委燐}酸消旋山莨菪堿注射液可解除腸道平滑肌痙攣，緩解腹痛癥狀。完全性梗阻禁用促動(dòng)力藥物以免加重腸管擴(kuò)張。解痙藥物注射用生長抑素或奧曲肽可顯著減少消化液分泌，降低腸腔內(nèi)壓力，尤其適用于術(shù)后早期炎性腸梗阻。抑分泌藥物核心藥物應(yīng)用經(jīng)鼻插入專用導(dǎo)管至梗阻近端，通過持續(xù)吸引和沖洗疏通腸道。適用于粘連性不全梗阻，留置期間需定期沖洗并觀察引流效果。腸梗阻導(dǎo)管泛影葡胺等造影劑可輔助診斷梗阻部位和程度，同時(shí)具有治療作用，能促進(jìn)不全性梗阻的緩解。水溶性造影劑采用大黃、芒硝等中藥灌腸通腑泄熱，需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下控制灌入速度和溫度，禁用于腸缺血高風(fēng)險(xiǎn)患者。中醫(yī)灌腸療法選取足三里、上巨虛等穴位調(diào)節(jié)胃腸功能，可作為輔助手段改善腸麻痹，需配合西醫(yī)監(jiān)測病情變化。針灸治療特殊技術(shù)干預(yù)手術(shù)治療原則與策略5.絞窄性腸梗阻閉袢性梗阻保守治療失敗當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、腹膜刺激征等絞窄征象時(shí)需緊急手術(shù)，此類情況常伴隨腸壁血運(yùn)障礙，延遲處理可能導(dǎo)致腸壞死。影像學(xué)檢查顯示特征性"咖啡豆征"或"假腫瘤征"時(shí)提示閉袢形成，此類機(jī)械性梗阻無法自行緩解，必須手術(shù)干預(yù)。經(jīng)48小時(shí)嚴(yán)格胃腸減壓、液體復(fù)蘇等治療后仍無緩解，或癥狀持續(xù)加重者需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。明確手術(shù)適應(yīng)證輸入標(biāo)題中轉(zhuǎn)開腹標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡探查指征適用于早期診斷、無嚴(yán)重腹脹且無彌漫性腹膜炎的患者，可進(jìn)行粘連松解或有限腸段切除，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。需綜合評估患者ASA分級、梗阻病因、腹腔污染程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，不能單純追求微創(chuàng)而忽視治療徹底性。適用于絞窄性梗阻伴休克、既往多次腹部手術(shù)史或需行擴(kuò)大根治術(shù)的惡性腫瘤病例。當(dāng)腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)廣泛粘連、難以控制的出血或需行復(fù)雜腸吻合時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)確保操作安全。術(shù)式選擇依據(jù)開放手術(shù)適應(yīng)范圍微創(chuàng)與開放術(shù)式選擇特殊病因手術(shù)處理根據(jù)病理分期選擇根治性切除或姑息性造瘺，對晚期腫瘤患者需MDT討論制定個(gè)體化方案。腫瘤性梗阻行狹窄成形術(shù)保留腸管長度，僅在多發(fā)狹窄或穿孔時(shí)考慮節(jié)段性切除，吻合口需選擇無病變腸段?？肆_恩病狹窄處理需格外謹(jǐn)慎，通常選擇近端造瘺而非一期吻合，因組織愈合能力差易發(fā)生瘺。放射性腸炎總結(jié)與展望6.核心共識要點(diǎn)總結(jié)病因分型革新：首次明確將小腸梗阻按病因分為機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性和假性梗阻四類，細(xì)化粘連性（60%-70%）、腫瘤性（10%-15%）等亞型，為精準(zhǔn)治療提供理論框架。強(qiáng)調(diào)區(qū)分單純性與絞窄性梗阻（致死率占80%），需結(jié)合D-乳酸鹽等生物標(biāo)志物早期識別腸缺血。分層診療體系：建立"臨床評估-影像學(xué)診斷-實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證-病因鑒別"四步流程，推薦CT為首選影像學(xué)檢查（敏感度>90%）。非手術(shù)治療以胃腸減壓、生長抑素（證據(jù)等級B）和水溶性造影劑（證據(jù)等級A）為核心，手術(shù)指征嚴(yán)格把控絞窄性梗阻。微創(chuàng)技術(shù)推廣：明確腹腔鏡手術(shù)在粘連性腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值，提出腹繭癥需行粘連松解聯(lián)合腸排列術(shù)。推動(dòng)微創(chuàng)治療率提升至55%以上，配套綠色通道和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）建設(shè)要求。急診流程優(yōu)化強(qiáng)調(diào)建立小腸梗阻綠色通道，整合急診科、影像科、胃腸外科團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)從初篩到手術(shù)的快速響應(yīng)。數(shù)據(jù)顯示MDT模式可將絞窄性梗阻病死率從15%降至8%。要求放射科醫(yī)師熟悉絞窄性梗阻CT特征（如腸壁強(qiáng)化減弱、腸系膜血管閉塞），與臨床醫(yī)生共同解讀"靶環(huán)征""纜繩征"等關(guān)鍵征象，降低25%誤診率。麻醉科參與評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)科制定腸外營養(yǎng)方案（禁食超1周必需），ICU團(tuán)隊(duì)實(shí)施損傷控制性外科策略，綜合提升危重患者生存率。倡導(dǎo)病理科與分子生物學(xué)團(tuán)隊(duì)合作，探索放射性腸損傷的分子機(jī)制，為個(gè)體化手術(shù)方案（如狹窄成形術(shù)vs.腸切除）提供依據(jù)。影像診斷協(xié)同圍術(shù)期管理整合基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化多學(xué)科協(xié)作重要性生物標(biāo)志物開發(fā)重點(diǎn)研究腸缺血早期預(yù)警指標(biāo)，如