血管檢驗對缺血性卒中

患者臨床意義河南科技大學(xué)第一從屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第1頁簡單病史病例1：男性，36歲主訴：反應(yīng)遲鈍一月余，右側(cè)肢體無力4天。年6月24日高溫作業(yè)后出現(xiàn)頭痛，3天后頭痛自行緩解，但出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍和發(fā)作性言語障礙，連續(xù)1小時，重復(fù)發(fā)作-7-7至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查TCD：椎基底動脈系統(tǒng)血流速度正常，左側(cè)眼動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段血流速度減慢，提醒左側(cè)頸內(nèi)動脈供血不足第2頁簡單病史(續(xù))?-7-8至某醫(yī)院就診頭CT未見顯著異常治療：活血化瘀等輸液治療-7-22自覺舌根發(fā)硬、語塞，連續(xù)半小時自行緩解-7-29說話張不開嘴、口齒不清，次日出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，并呈進(jìn)行性加重-8-1來我院急診就診第3頁LICA未探及第4頁右側(cè)無顳窗RACARMCALMCA壓RCCALMCA遠(yuǎn)端LPCA壓RCCA第5頁ROAR滑車上AR虹吸ALOAL滑車上AL虹吸A第6頁-7-7TCD：左側(cè)頸內(nèi)動脈供血不足依據(jù)：左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段血流速度減慢面積速度支架面積速度這么匯報說明該TCD操作者完全不懂TCD。不是TCD錯，是操作者認(rèn)識上錯。第7頁經(jīng)過頻譜群分析，TCD不但能夠診療腦動脈狹窄和閉塞還能夠判斷Willis環(huán)側(cè)枝循環(huán)開放情況第8頁第9頁CTA-8-11第10頁第11頁第12頁-6-24頭痛-6-27發(fā)作性言語障礙-7-7TCD：左側(cè)頸內(nèi)動脈供血不足-7-8治療：活血化於輸液治療-7-22言語障礙連續(xù)存在，并出現(xiàn)癱瘓-8-1TCD：左側(cè)ICA閉塞23天第13頁從該病例中學(xué)到TIA/腦梗死是需要做血管檢驗大量輸液對于疏通血管是無效當(dāng)前已經(jīng)沒有了腦供血不足診療，包含頸動脈供血不足和椎基底動脈供血不足，相信或堅持腦供血不足診療，在臨床上有可能造成忽略真正病因?qū)W診療不要輕信TCD腦供血不足診療，TCD不能診療腦供血不足第14頁病例2，簡單病史男，62歲,主訴：頭暈4天，言語不利1天.5月20日：在家休息時無顯著誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，連續(xù)約10分鐘緩解，但頭暈連續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診5月22日：平靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側(cè)肢體無力，左側(cè)、右側(cè)各1次，每次連續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動欠穩(wěn)準(zhǔn)。就診第一家醫(yī)院頭顱CT：多發(fā)腔梗給予脫水降顱壓、輸液治療第15頁5月22日頭顱CT診療：基底節(jié)多發(fā)腔梗解釋不了眩暈、走路不穩(wěn)，也解釋不了兩側(cè)偏癱第16頁病史-續(xù)5月23日：言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐步加重，就診第二家醫(yī)院再次頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀連續(xù)加重5月24日早晨：嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫(yī)院頭DWI：多發(fā)后循環(huán)分布區(qū)梗死治療：脫水降顱壓、輸液、導(dǎo)尿5月24日晚10時：轉(zhuǎn)至我院急診，緊急DSA檢驗第17頁既往史高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥糖尿病8年，近兩年應(yīng)用胰島素，未監(jiān)測血糖未服用阿司匹林第18頁年5月24日，外院DWI第19頁RVABA未顯影RPICARVA動脈早期動脈晚期RVA造影：RVA止于小腦后下動脈第20頁LVA重度狹窄第21頁畫圖說明在幾家醫(yī)院都有一個很嚴(yán)重錯誤：甘露醇脫水未做血管檢驗第22頁診療和治療策略診療腦梗死病因：動脈粥樣硬化血栓形成（AT）責(zé)任動脈：雙側(cè)椎動脈機(jī)制：動脈到動脈栓塞低灌注治療：緊急支架第23頁LVA支架前LVA支架后第24頁總結(jié)病人診治經(jīng)過5月20日頭暈走路不穩(wěn)未就診5月22日病情改變頭顱CT：脫水降顱壓、輸液交叉一側(cè)肢體無力多發(fā)腔梗第一家醫(yī)院就診5月23日病情加重頭顱CT：脫水降顱壓、輸液言語不清、吞咽困難多發(fā)腔梗第二家醫(yī)院就診5月24日病情加重頭MRI：脫水降顱壓、輸液嗜睡、尿失禁后循環(huán)分布區(qū)多發(fā)梗死第三家醫(yī)院就診5月24日病情加重DSA：緊急支架22點(diǎn)轉(zhuǎn)第四家醫(yī)院右椎閉塞，左椎狹窄第25頁從該病例中學(xué)到頭暈合并腦干或小腦癥狀患者，要高度懷疑后循環(huán)缺血頭顱CT診療腔梗不能解釋頭暈或眩暈，也往往不能解釋病人偏癱癥狀，所以，不要重復(fù)做頭顱CT，要做磁共振，要盡快進(jìn)行血管評定盲目應(yīng)用甘露醇有時會加重病情，醫(yī)生經(jīng)常問進(jìn)展性卒中怎么治，其實首先要問我們，什么原因造成病情進(jìn)展，單純輸液也是無效后循環(huán)缺血會造成嚴(yán)重后果，需要盡快并緊急處理，假如在你們醫(yī)院不能做上述檢驗，盡快轉(zhuǎn)院第26頁“腔梗樣”梗死灶，未必都是小動脈閉塞所致第27頁總結(jié)一下腦血管病腦血管病，不做腦血管檢驗怎么知道血管有病？又怎么知道血管病變在哪里呢？不論前循環(huán)還是后循環(huán)不論大梗死還是小梗死第28頁怎樣做血管檢驗

第29頁CTA、MRA、DSA、HRMRI、TCD頸動脈超聲、CTA、MRA、DSA、TCDCTATEEHRMRI第30頁顱內(nèi)顱外都包含只做頭MRA或TCD

+只做頸部血管超聲當(dāng)然，CTA、CEMRA、DSA就都包含了第31頁從診療角度，什么時候要做微創(chuàng)檢驗?zāi)豈RA/超聲---無創(chuàng)檢驗CTA、CEMRA、DSA---微創(chuàng)檢驗與梗死灶分布及類型相關(guān)第32頁什么時候要檢驗主動脈弓呢？孤立穿支動脈梗死普通不做非孤