一、前言演講人2025-12-16前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“出院”到“終身”的陪伴柒總結(jié)捌醫(yī)學(xué)人文與溝通：內(nèi)分泌科糖尿病溝通課件前言01前言站在內(nèi)分泌科的護士站向外望，每天都能看到這樣的場景：血糖儀的“滴”聲此起彼伏，老年患者攥著糖化血紅蛋白報告反復(fù)詢問“大夫，我這指標(biāo)是不是又高了？”年輕媽媽推著坐輪椅的父親，紅著眼眶問“能不能別打胰島素？他怕疼”；還有剛確診的小伙子攥著手機說“網(wǎng)上說糖尿病治不好，我是不是廢了？”這些聲音里，有恐懼、有抗拒、有無奈，更有對“被理解”的渴望。作為內(nèi)分泌科的護理工作者，我們常說“糖尿病是‘三分治，七分養(yǎng)’”，但這“七分養(yǎng)”的關(guān)鍵，從來不是單純的血糖數(shù)值管理，而是讓患者從“被動接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c健康”。這些年，我深刻體會到：當(dāng)我們握著患者的手解釋“為什么空腹血糖要控制在7mmol/L”時，當(dāng)我們蹲下來幫獨居老人調(diào)試血糖儀時，當(dāng)我們耐心聽完患者抱怨“這也不能吃那也不能吃”后再慢慢引導(dǎo)時——這些看似微小的溝通細節(jié)，恰恰是打開患者心門的鑰匙。前言今天，我想用一個真實的病例貫穿整個課件，和大家聊聊：在糖尿病護理中，如何用“醫(yī)學(xué)的溫度”讓溝通更有效，讓治療更有力量。病例介紹02病例介紹去年秋天，我分管的病房住進了68歲的李阿姨。她是由女兒攙扶著來的，進門時步態(tài)不穩(wěn)，眉頭皺得很緊，第一句話是：“護士，我這腿老發(fā)麻，腳脖子還腫，是不是糖尿病又嚴(yán)重了？”李阿姨的主訴很典型：多飲、多尿10年，加重伴雙下肢麻木、水腫1月。既往史清晰——2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍，但近3個月因“胃不舒服”自行停藥；高血壓病史5年，未規(guī)律監(jiān)測血壓；否認(rèn)冠心病、腎病等其他慢性病。入院時的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)讓我們揪心：隨機血糖21.3mmol/L（指尖血），空腹血糖13.7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2%（目標(biāo)應(yīng)＜7.0%）；尿常規(guī)顯示尿蛋白（++），血肌酐135μmol/L（升高，提示早期腎損傷）；雙下肢脛前指壓性水腫（+），足部皮膚干燥，觸覺減退（10g尼龍絲試驗陽性），足背動脈搏動減弱。病例介紹更讓我在意的是她的狀態(tài)：女兒悄悄告訴我，“我媽最近總說‘活著拖累人’，夜里翻來覆去睡不著，飯也吃不下”。李阿姨自己則小聲說：“護士，我是不是要透析了？我聽說糖尿病腎病最后都得透析……”這是一個典型的“糖尿病管理失效”案例——既有代謝控制不佳的生理問題，又有長期疾病壓力導(dǎo)致的心理問題，更有家庭支持與健康認(rèn)知不足的社會因素。而這些，正是我們需要通過溝通去逐一拆解的。護理評估03護理評估面對李阿姨這樣的患者，護理評估不能只盯著化驗單，更要“看人”。我們從生理、心理、社會三個維度展開，用了3天時間完成系統(tǒng)評估。生理評估：從“數(shù)值”到“癥狀”的關(guān)聯(lián)首先是代謝指標(biāo)：空腹血糖13.7mmol/L（目標(biāo)4.4-7.0）、餐后2小時血糖18.2mmol/L（目標(biāo)＜10.0）、HbA1c9.2%（提示近3個月血糖控制極差）；腎功能：血肌酐升高、尿蛋白陽性，符合糖尿病腎?、?Ⅲ期（根據(jù)Mogensen分期）；周圍神經(jīng)病變：雙下肢麻木、觸覺減退（尼龍絲試驗陽性）；血管病變：足背動脈搏動減弱（提示下肢動脈粥樣硬化可能）；合并癥：血壓165/95mmHg（未達標(biāo)，目標(biāo)＜140/80）。這些數(shù)值背后，是李阿姨“停藥3個月”的直接后果。她告訴我：“二甲雙胍吃了胃里燒得慌，我想著少吃一頓沒事，誰知道越來越嚴(yán)重……”心理評估：恐懼與自責(zé)的交織和李阿姨的幾次晨間護理談話中，我逐漸拼湊出她的心理狀態(tài)：疾病認(rèn)知偏差：認(rèn)為“糖尿病治不好，最終會殘廢/透析”（來源于小區(qū)里其他患者的“經(jīng)驗之談”）；治療挫敗感：曾嘗試控制飲食，但“吃雜糧粥反而更餓”，運動后“腿沒力氣”，覺得“努力也沒用”；負罪感：反復(fù)說“我女兒工作忙，我還生病拖累她”；焦慮情緒：入睡困難（女兒說她每晚要起夜3-4次，白天沒精神），常盯著血糖單發(fā)呆。有次幫她測血糖時，她突然說：“護士，我要是早聽你們的，按時吃藥，是不是就不會這樣了？”說這話時，她的手指無意識地絞著被角，眼尾泛紅——這是典型的“疾病自責(zé)”表現(xiàn)。社會評估：家庭支持與健康資源的局限李阿姨和女兒同住，女兒是小學(xué)老師，平時工作忙，只能晚上陪床；老伴5年前去世，沒有其他子女；經(jīng)濟條件一般，每月藥費占退休工資的1/3；獲取健康知識的主要途徑是“鄰居聊天”和“手機短視頻”（曾看過“吃某保健品能治愈糖尿病”的廣告）。女兒坦言：“我們其實不懂怎么照顧她，她不愿意去醫(yī)院，我們就由著她……”這反映出家庭照護者同樣存在“健康知識盲區(qū)”。護理診斷04護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1依據(jù)：自行停藥、飲食控制方法錯誤、依賴非專業(yè)健康信息。2.知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病飲食、用藥、自我監(jiān)測的正確知識（與信息獲取渠道單一、健康認(rèn)知偏差有關(guān)）31.潛在并發(fā)癥：糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足（與長期高血糖未控制有關(guān)）依據(jù)：血肌酐升高、尿蛋白陽性；雙下肢麻木、觸覺減退；足部皮膚干燥、足背動脈搏動減弱。2焦慮（與疾病進展、擔(dān)心預(yù)后及家庭負擔(dān)有關(guān)）0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：入睡困難、反復(fù)詢問“是否會透析”“是否拖累家人”、情緒低落。依據(jù)：近1月體重下降3kg（身高158cm，體重48kg，BMI19.2，偏低），自述“不敢多吃，吃了血糖高”。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與飲食控制方法不當(dāng)、高血糖導(dǎo)致代謝紊亂有關(guān)護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施針對李阿姨的情況，我們制定了“1周內(nèi)緩解焦慮、2周內(nèi)掌握基礎(chǔ)自我管理技能、住院期間避免并發(fā)癥加重”的短期目標(biāo)，以及“3個月內(nèi)HbA1c＜7.5%、血壓＜140/80mmHg、足部無潰瘍”的長期目標(biāo)。措施的核心是“溝通+賦能”——用溝通緩解情緒，用專業(yè)知識賦予患者“掌控感”。緩解焦慮：從“傾聽”到“共情”第一天查房時，李阿姨又問：“護士，我是不是沒救了？”我沒有急著反駁，而是拉過椅子坐下，握著她的手說：“阿姨，我特別理解您現(xiàn)在的害怕——糖尿病這么多年，身體這兒不舒服那兒不舒服，換作是誰都會慌。但您知道嗎？我見過很多和您情況類似的患者，只要咱們一起把血糖、血壓控制好，這些癥狀是能慢慢改善的?！边@句話說完，她的眼淚一下子掉下來：“我就怕給孩子添麻煩……”我順勢說：“您女兒每天下了班就往醫(yī)院跑，給您帶熱粥，給您擦腳，她有多在乎您，您肯定感覺到了。咱們把身體管好，不就是幫她減輕負擔(dān)嗎？”之后，我們每天晨間護理時留5-10分鐘聽她“嘮叨”：今天腳麻有沒有輕點兒？昨晚睡了幾個小時？想吃點什么？這種“非目的性”的溝通，讓她逐漸愿意打開心扉。知識傳遞：從“說教”到“互動”李阿姨之前抵觸用藥，是因為“胃不舒服”。我們沒有直接強調(diào)“必須吃藥”，而是先和醫(yī)生溝通，調(diào)整了用藥方案（改為二甲雙胍緩釋片，減少胃腸道刺激），然后坐下來和她解釋：“阿姨，您之前吃的是普通二甲雙胍，確實可能刺激胃。現(xiàn)在換成緩釋片，藥是慢慢釋放的，胃里就沒那么難受了。您試試看，如果吃了3天還是不舒服，咱們再找醫(yī)生調(diào)藥，好不好？”飲食指導(dǎo)時，我們用她的餐單做例子：“您之前早上吃雜糧粥，其實粥煮得太爛，升糖反而快。咱們試試改成全麥面包+水煮蛋+一杯牛奶，這樣既有營養(yǎng)，血糖也穩(wěn)?！边€帶她去營養(yǎng)科，用食物模型教她“拳頭法則”（主食一拳、蔬菜兩拳、蛋白質(zhì)一掌）。自我監(jiān)測方面，我們把血糖儀的操作步驟拍成小視頻，讓她跟著學(xué)；測血糖時故意“示弱”：“阿姨，您幫我看看，這個數(shù)值是不是在4-7之間？您學(xué)得比我還快！”這種“被需要”的感覺，讓她逐漸有了信心。并發(fā)癥預(yù)防：從“被動觀察”到“主動參與”針對糖尿病足風(fēng)險，我們每天幫她檢查足部：“阿姨，您看，今天腳底板沒有破口，皮膚也沒發(fā)紅，這說明咱們保護得很好！”教她用溫水（不超過37℃）泡腳，擦干后涂潤膚霜，避免腳裂；告訴她“別自己剪腳指甲，讓女兒幫您，剪的時候別太貼近肉”。對于腎病，我們和她一起記“出入量”：“今天喝了500ml水，尿了600ml，這樣很好，說明腎臟負擔(dān)不重?！苯忉尅吧俪喳}、少吃高蛋白”的原因：“鹽吃多了血壓高，傷腎臟；蛋白吃多了，腎臟要‘加班’過濾，時間長了就累壞了。”并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病的并發(fā)癥像“隱形的炸彈”，但只要細心觀察、及時干預(yù)，很多風(fēng)險是可以避免的。在李阿姨的護理中，我們重點關(guān)注了以下三類并發(fā)癥：低血糖：最常見的“急性危機”李阿姨開始用胰島素后，我們反復(fù)強調(diào)：“心慌、出冷汗、手抖的時候，趕緊吃塊糖或者餅干，15分鐘后測血糖?！庇刑斐块g護理時，她小聲說：“護士，我剛才有點頭暈?！币粶y血糖3.9mmol/L（臨界值），馬上給她遞了塊巧克力，15分鐘后復(fù)測5.2mmol/L，這才放心。后來她和女兒說：“原來低血糖不是只有暈過去才算，有點不舒服就得處理，這我之前根本不知道?！碧悄虿∽悖鹤钜妆缓鲆暤摹奥酝{”有天她女兒給她泡腳，水放得太燙（李阿姨腳麻，感覺不到燙），我們發(fā)現(xiàn)后立刻制止：“阿姨腳對溫度不敏感，以后泡腳前，您先用手腕試水溫，不燙手背就行?！边€教她們“三看”：看皮膚有沒有破口、看腳趾縫有沒有發(fā)紅、看足背動脈搏動（用手指輕輕按足背，能感覺到跳動嗎？）。糖尿病腎?。鹤钚枰伴L期管理”的并發(fā)癥我們每周幫李阿姨測一次尿蛋白，每月復(fù)查血肌酐。有次她看到尿蛋白從（++）變成（+），高興得拉著我手說：“護士，我腳腫真的輕了！”這時候順勢鼓勵：“這說明咱們控制血糖、血壓有效果了，繼續(xù)堅持，腎臟能慢慢‘歇口氣’?！苯】到逃簭摹俺鲈骸钡健敖K身”的陪伴07健康教育：從“出院”到“終身”的陪伴李阿姨出院前，我們做了三件事：定制“個人健康手冊”手冊里有她的血糖目標(biāo)（空腹4.4-7.0，餐后＜10.0）、用藥時間表（二甲雙胍緩釋片早餐隨餐，胰島素晚餐前30分鐘）、飲食參考食譜（具體到“早餐：1個雞蛋+1片全麥面包+200ml無糖豆?jié){”）、足部護理步驟（圖文結(jié)合），還有我們的聯(lián)系方式（“有問題隨時打電話，我們24小時在線”）?！凹彝フ兆o者培訓(xùn)”單獨和她女兒聊了1小時：“您媽現(xiàn)在最需要的是鼓勵，不是責(zé)備。她要是忘了測血糖，您就說‘媽，咱們今天一起測，我?guī)湍洷咀印?；她要是不想吃藥，您就說‘媽，吃了藥咱們明天去公園遛彎兒’?！边€教她用微信建了個“健康打卡群”，每天發(fā)血糖記錄、飲食照片，我們定期點評。“階段性隨訪計劃”出院第1周：每天電話隨訪，確認(rèn)用藥、飲食是否規(guī)律；出院第2-4周：每3天隨訪，重點關(guān)注足部情況、血壓控制；出院1個月：門診復(fù)查，帶她找醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量；出院3個月：評估HbA1c、血肌酐，總結(jié)管理效果。出院那天，李阿姨拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了——我知道怎么管自己，也知道你們一直在?！彼畠貉a了一句：“以前我們總覺得看病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，回家后的護理更重要?！笨偨Y(jié)08總結(jié)從李阿姨的案例里，我深刻體會到：糖尿病護理的本質(zhì)，是“人”的護理。我們面