一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

急救醫(yī)學關鍵技能：心源性哮喘嗎啡課件01ONE前言

前言凌晨三點的急診室，心電監(jiān)護儀的“滴滴”聲混著患者急促的喘息，像根細針直扎神經。我站在搶救床邊，看著68歲的張叔蜷在床頭，脖子上的青筋暴起，每一次呼吸都像在跟空氣“搶”氧氣——這是典型的心源性哮喘發(fā)作。作為急診護理組的帶教老師，我太清楚這種場景背后的兇險：急性左心衰竭引發(fā)的肺水腫，若不及時干預，患者可能在半小時內出現(xiàn)呼吸衰竭甚至心源性休克。而在這場與時間的賽跑中，嗎啡的合理使用往往是關鍵的“破局點”。心源性哮喘（CardiacAsthma）并非真正的支氣管哮喘，而是急性左心衰竭的典型表現(xiàn)，患者因肺循環(huán)淤血、肺泡及支氣管黏膜水腫，出現(xiàn)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。此時，嗎啡不僅能通過中樞鎮(zhèn)靜作用減輕患者的焦慮和恐懼（焦慮本身會加重心肌耗氧），還能擴張外周靜脈和小動脈，

前言減少回心血量（即“減少前負荷”），降低心臟做功，同時抑制呼吸中樞過度興奮，緩解呼吸頻率過快導致的呼吸肌疲勞。但嗎啡的使用也充滿“邊界感”——劑量過小無效，劑量過大可能抑制呼吸中樞，甚至誘發(fā)低血壓，這對本就脆弱的心臟來說，無異于雪上加霜。這些年在急診，我見過太多因嗎啡使用不當導致的遺憾：有的患者因恐懼成癮拒絕用藥，錯失最佳搶救時機；有的醫(yī)護因經驗不足，未根據(jù)患者體重、基礎疾病調整劑量，反而加重病情。因此，今天我想以一個“急診人”的視角，結合真實病例，和大家聊聊心源性哮喘中嗎啡應用的“門道”——從評估到用藥，從觀察到并發(fā)癥處理，每一步都需要“精準”與“溫度”的結合。02ONE病例介紹

病例介紹讓我們先回到張叔的案例。那是今年3月的一個深夜，120送來了這位“老病號”。家屬說：“他有高血壓和冠心病史，最近總說‘夜里睡覺憋醒’，今晚突然坐起來喘，咳的痰帶粉色，嘴唇都紫了！”主訴：突發(fā)嚴重呼吸困難2小時，伴端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。查體：T36.8℃，P128次/分（律齊），R32次/分（淺快），BP185/105mmHg（高血壓危象），SpO?82%（未吸氧）?；颊邚娖茸?，面色灰白，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律；雙下肢輕度水腫（提示慢性心衰基礎）。輔助檢查：NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）8900pg/mL（正常＜300），心肌酶譜未見明顯異常（排除急性心梗）；胸片示“肺門蝶形陰影，肺紋理增粗”（典型肺水腫表現(xiàn)）；心電圖提示“竇性心動過速，左心室肥厚勞損”。

病例介紹結合病史、癥狀及檢查，張叔被診斷為“急性左心衰竭（心源性哮喘）”。搶救團隊迅速制定方案：高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精以降低肺泡表面張力）、嗎啡靜脈注射、呋塞米利尿、硝普鈉擴血管。而我作為責任護士，全程參與了嗎啡的用藥管理與病情觀察。03ONE護理評估

護理評估面對心源性哮喘患者，護理評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的緊急指標，又要梳理基礎疾病與誘因，為后續(xù)用藥（尤其是嗎啡）提供依據(jù)。

生理評估：緊扣“心衰-肺水腫-缺氧”鏈條呼吸功能：呼吸頻率（＞30次/分提示嚴重缺氧）、節(jié)律（是否有嘆息樣呼吸）、深度（淺快還是深大）；聽診雙肺啰音（濕啰音提示肺泡水腫，哮鳴音提示支氣管痙攣）；氧飽和度（＜90%需緊急干預）。張叔入院時R32次/分，SpO?82%，雙肺滿布濕啰音，提示肺水腫已影響氣體交換。循環(huán)功能：心率（＞120次/分增加心肌耗氧）、血壓（高血壓會加重心臟后負荷，低血壓則可能是休克前兆）、外周灌注（四肢濕冷、皮膚花斑提示低心輸出量）。張叔BP185/105mmHg，P128次/分，符合“高動力循環(huán)”狀態(tài)，需通過嗎啡擴張血管降低前后負荷。體液平衡：24小時尿量（少尿提示腎灌注不足）、水腫程度（下肢/骶尾部）、頸靜脈怒張（提示右心衰竭）。張叔雙下肢水腫+頸靜脈怒張，提示存在慢性心衰基礎，急性發(fā)作可能與水鈉潴留或感染有關（后追問家屬，患者近日因“胃不舒服”自行停用利尿劑）。

心理與社會評估：恐懼是“隱形殺手”心源性哮喘發(fā)作時的瀕死感會讓患者極度恐懼，而恐懼會刺激交感神經，導致心率更快、血壓更高，形成“焦慮-心衰加重”的惡性循環(huán)。張叔入院時緊抓床頭欄桿，反復說“我是不是快不行了？”，家屬在一旁抹淚，這些情緒都需要被關注。此外，需評估患者的用藥依從性（如是否規(guī)律服用降壓藥、利尿劑）、家庭支持（是否有專人照護）、經濟狀況（是否能負擔長期治療費用）——這些都是影響預后的關鍵因素。

嗎啡使用的禁忌評估：避免“致命錯誤”并非所有心源性哮喘患者都能用嗎啡！用藥前必須排除禁忌：呼吸抑制風險：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因長期高碳酸血癥，呼吸依賴低氧驅動，嗎啡可能抑制呼吸中樞，導致CO?潴留甚至呼吸暫停。張叔肺功能正常（無長期咳嗽、咳痰史），無COPD病史，可安全使用。低血壓：收縮壓＜90mmHg時，嗎啡的擴血管作用可能誘發(fā)休克。張叔BP185/105mmHg，不存在低血壓風險?；杳曰驀乐馗文I功能不全：嗎啡經肝臟代謝，腎臟排泄，肝腎功能衰竭患者易蓄積中毒。張叔肝腎功能檢查（入院時）未見明顯異常。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結果，張叔的主要護理診斷可歸納為以下4項（按優(yōu)先級排序）：1.氣體交換受損與肺水腫導致肺泡-毛細血管膜增厚、通氣/血流比例失調有關依據(jù)：呼吸頻率32次/分，SpO?82%，雙肺濕啰音，血氣分析示PaO?58mmHg（正常＞80）、PaCO?32mmHg（過度通氣代償）。2.心輸出量減少與急性左心衰竭致心肌收縮力下降、前/后負荷增加有關依據(jù)：心率128次/分（代償性增快），奔馬律（心室舒張期負荷過重），NT-proBNP顯著升高（反映心功能受損）。

焦慮與突發(fā)嚴重呼吸困難、瀕死感有關依據(jù)：患者反復詢問“會不會死”，表情緊張，家屬情緒焦慮。4.潛在并發(fā)癥：呼吸抑制、低血壓、嗎啡依賴（與嗎啡使用相關）在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：嗎啡可能抑制呼吸中樞（尤其大劑量時），擴張血管導致血壓下降；長期使用可能產生依賴（但急救時短期使用風險低）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施護理目標需緊扣診斷，既要有“短期救命”的指標（如30分鐘內SpO?提升至90%以上），也要有“長期穩(wěn)定”的方向（如患者情緒平穩(wěn)、配合治療）。以下是針對張叔的具體措施：目標1：30分鐘內改善氣體交換，SpO?≥90%，呼吸頻率≤24次/分嗎啡的精準使用：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈緩慢注射（5分鐘推完），注射過程中密切觀察呼吸（每2分鐘測R）、血壓（每5分鐘測BP）。嗎啡通過中樞鎮(zhèn)靜減輕焦慮，同時擴張外周血管，減少回心血量，降低肺毛細血管靜水壓，從而減輕肺水腫。張叔注射后5分鐘，自述“沒那么憋了”，R降至28次/分，SpO?升至88%（同時配合高流量吸氧）。體位管理：協(xié)助取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量約300-500mL），背后墊軟枕支撐，避免因疲勞導致體位改變。

護理目標與措施氧療護理：予6L/min高流量吸氧，濕化瓶內加20%酒精（降低肺泡表面張力，促進泡沫破裂），注意觀察患者是否出現(xiàn)酒精刺激反應（如咳嗽加重），必要時調整濃度。目標2：2小時內心輸出量改善，心率≤100次/分，血壓降至140/90mmHg左右利尿劑與擴血管藥的協(xié)同：在嗎啡注射后10分鐘，予呋塞米40mg靜脈推注（利尿減少血容量），同時泵入硝普鈉（起始劑量0.5μg/kg/min，根據(jù)血壓調整）。嗎啡的擴血管作用與硝普鈉協(xié)同，可更快降低心臟前后負荷。張叔用藥后30分鐘，尿量明顯增加（30分鐘約200mL），BP降至150/95mmHg，心率110次/分。心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測HR、BP、SpO?、心電圖，重點觀察是否出現(xiàn)室性早搏（低鉀血癥或心肌缺血）、血壓驟降（＜90/60mmHg時需暫停擴血管藥）。

護理目標與措施目標3：1小時內緩解焦慮，患者能配合治療，情緒評分（SAS）≤50分語言安撫：注射嗎啡時輕聲解釋：“張叔，這藥能讓您呼吸輕松些，我們守著您，別害怕?！北苊馐褂谩皳尵取薄拔ｋU”等詞，減少心理刺激。家屬溝通：將家屬帶至搶救室門口，簡短說明病情：“大爺是心臟問題導致的呼吸困難，我們正在用最強的措施控制，需要你們別著急，保持安靜?！北苊饧覍偾榫w影響患者。張叔注射后10分鐘，情緒明顯平穩(wěn)，不再反復詢問病情。目標4：住院期間無嗎啡相關并發(fā)癥發(fā)生呼吸抑制的預防：控制嗎啡單次劑量≤5mg（張叔體重70kg，3mg是安全劑量），注射后30分鐘內每5分鐘監(jiān)測R（正常12-20次/分）。張叔用藥后R最低24次/分（仍＞12次/分），無呼吸抑制。

護理目標與措施低血壓的監(jiān)測：嗎啡注射后15分鐘內BP從185/105mmHg降至160/90mmHg（屬合理范圍），未出現(xiàn)低血壓。成癮性的宣教：向患者及家屬說明“急救時短期使用嗎啡不會成癮”，消除顧慮（張叔家屬曾擔心“用了會依賴”，經解釋后配合治療）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理心源性哮喘本身病情兇險，加上嗎啡的“雙刃劍”作用，并發(fā)癥的觀察必須“眼尖手快”。以下是常見并發(fā)癥及應對：

呼吸抑制（最危險）表現(xiàn)：呼吸頻率＜12次/分，節(jié)律不規(guī)則（如潮式呼吸），SpO?進行性下降。護理：立即停止嗎啡注射，予面罩加壓給氧（必要時氣管插管），準備納洛酮（0.4-0.8mg靜脈注射拮抗嗎啡作用）。

低血壓表現(xiàn)：收縮壓＜90mmHg，伴頭暈、乏力、四肢濕冷。護理：取平臥位，抬高下肢（增加回心血量），加快補液（如生理鹽水100mL快速靜滴），必要時使用多巴胺升壓。

惡心、嘔吐表現(xiàn)：嗎啡刺激延髓催吐化學感受區(qū)所致，常見于首次用藥患者。護理：頭偏向一側防誤吸，予甲氧氯普胺10mg肌注，緩慢注射嗎啡（延長至5-10分鐘）可減少發(fā)生。

便秘（長期使用時）表現(xiàn)：急救時短期使用少見，但需提前告知患者“若長期使用可能出現(xiàn)便秘，可通過飲食或緩瀉劑調節(jié)”。在張叔的搶救中，我們重點監(jiān)測了呼吸和血壓，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥——這得益于用藥前的嚴格評估（排除COPD、低血壓）、劑量的精準控制（3mg），以及用藥后的密切觀察。07ONE健康教育

健康教育搶救成功只是第一步，預防復發(fā)才是關鍵。張叔病情穩(wěn)定后（3天后轉入心內科），我們針對他和家屬做了系統(tǒng)的健康教育：

疾病知識宣教：“心源性哮喘不是‘肺’的問題”解釋心源性哮喘的本質是“急性左心衰竭”，與支氣管哮喘的區(qū)別（后者有過敏史、哮鳴音以呼氣相為主、對激素/支氣管擴張劑敏感）。強調控制基礎病的重要性：“您的高血壓和冠心病是‘導火索’，必須規(guī)律服藥，不能自己停藥（張叔因胃不適停用利尿劑是本次發(fā)作的主因）?！?.用藥指導：“嗎啡是‘急救藥’，不是‘常用藥’”告知嗎啡僅用于急性發(fā)作時的急救，平時無需使用，消除“成癮”顧慮。強調利尿劑（如呋塞米）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（如卡托普利）等藥物的規(guī)范使用：“利尿劑要早上吃（避免夜間多尿影響休息），美托洛爾不能突然停藥（會反跳性心率加快），卡托普利可能引起干咳，出現(xiàn)了要及時聯(lián)系醫(yī)生?！?/p>

自我監(jiān)測：“這些信號要警惕”每日監(jiān)測體重（晨起空腹、排空后，體重單日增加＞1kg提示水鈉潴留）、血壓（目標＜140/90mmHg）、心率（靜息時60-80次/分為宜）。識別早期心衰癥狀：“夜間睡覺需要墊高枕頭（高枕臥位）、白天活動后喘氣（如爬2層樓就累）、下肢水腫加重，這些都要及時就醫(yī)?！?/p>

生活方式調整：“細節(jié)決定預后”飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動物內臟）、少量多餐（避免飽餐增加心臟負擔），可多吃香蕉、橙子補鉀（利尿劑會導致低鉀）。1活動：病情穩(wěn)定后可散步（每日2次，每次10-15分鐘），避免劇烈運動；保持大便通暢（用力排便會增加心臟負荷，可備開塞露）。2情緒：“生氣、著急都會讓心跳加快，心臟‘累’了就容易犯病，平時可以聽聽音樂、和家人聊聊天，保持心情平和?！?08ONE總結

總結回想起張叔出院時，他拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道‘喘’不一定是肺的問題了，以后絕對不自己停藥！”這句話讓我更深刻地理解