一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：難治性高血壓課件01ONE前言

前言作為一名在心血管內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我常常在晨間交班時(shí)聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)：“3床的血壓又沒(méi)控制住，還是170/110mmHg，屬于難治性高血壓了?！泵慨?dāng)這時(shí)，我總會(huì)多留意這個(gè)患者——他可能是剛做完冠脈支架的退休教師，總說(shuō)“吃那么多藥胃難受”；也可能是開(kāi)貨車的司機(jī)，凌晨三點(diǎn)還在高速上，根本記不住按時(shí)吃藥。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到，難治性高血壓不是簡(jiǎn)單的“血壓高降不下來(lái)”，它背后是復(fù)雜的病理機(jī)制、患者生活的千頭萬(wàn)緒，更是我們護(hù)理工作者需要深耕的“戰(zhàn)場(chǎng)”。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》，難治性高血壓指在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了3種或3種以上合適劑量的降壓藥物（包括利尿劑）后，診室血壓仍≥140/90mmHg；或使用4種及以上降壓藥物才能控制血壓的情況。這類患者發(fā)生心梗、腎衰、腦出血的風(fēng)險(xiǎn)是普通高血壓患者的2-3倍。

前言在臨床中，我見(jiàn)過(guò)太多因血壓失控導(dǎo)致的悲劇：62歲的張叔因突發(fā)主動(dòng)脈夾層搶救無(wú)效，家屬哭著說(shuō)“他總覺(jué)得自己能扛”；45歲的李姐因惡性高血壓引發(fā)急性腎損傷，從此離不開(kāi)透析。這些案例時(shí)刻提醒我：難治性高血壓的護(hù)理，不僅要“降血壓”，更要“懂患者”。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，我管過(guò)一位讓我印象深刻的患者王伯。他68歲，退休工程師，因“反復(fù)頭暈1年，加重伴惡心2天”入院。門診測(cè)血壓200/120mmHg，急診查心電圖提示左心室高電壓，血肌酐186μmol/L（正常值53-106μmol/L），尿蛋白（++）。王伯的用藥史讓我倒吸一口涼氣：他在外院先后用過(guò)氨氯地平（5mgqd）、貝那普利（10mgqd）、氫氯噻嗪（12.5mgqd），但血壓始終在160-180/100-110mmHg波動(dòng)。入院時(shí)他皺著眉說(shuō)：“護(hù)士，我吃了三種藥，怎么血壓還是高？是不是沒(méi)救了？”我一邊安撫他，一邊翻看病歷：他有30年吸煙史，每天2包；愛(ài)喝老火靚湯，口味重；最近因兒子創(chuàng)業(yè)失敗，整夜失眠。這些線索像拼圖一樣，逐漸拼出了他“難治”的原因。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王伯這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“抽絲剝繭”。我們團(tuán)隊(duì)從四個(gè)維度展開(kāi)：

病史與用藥評(píng)估詳細(xì)追問(wèn)用藥細(xì)節(jié)是關(guān)鍵。王伯說(shuō)“按時(shí)吃藥”，但深入詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)，他常因晨練忘記吃降壓藥；覺(jué)得“血壓降了就能停藥”，自行減過(guò)貝那普利的量；氫氯噻嗪是利尿劑，他擔(dān)心“總上廁所”，有時(shí)漏服。此外，他長(zhǎng)期服用的非甾體抗炎藥（因腰腿痛吃布洛芬）也是血壓難控的“隱形殺手”——這類藥物會(huì)抵消部分降壓藥效果。

身體評(píng)估除了常規(guī)測(cè)血壓（我們采用診室血壓+家庭自測(cè)+24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)三重評(píng)估），王伯的體征提示靶器官損害：心尖搏動(dòng)向左下移位（左心室肥厚）、雙下肢輕度水腫（腎損傷）、眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄（視網(wǎng)膜病變）。

生活方式評(píng)估王伯的生活習(xí)慣堪稱“血壓殺手”：高鹽飲食（每天鹽攝入約12g，遠(yuǎn)超推薦的5g）、缺乏運(yùn)動(dòng)（退休后基本在家看電視）、吸煙（尼古丁會(huì)收縮血管）、長(zhǎng)期焦慮（兒子創(chuàng)業(yè)失敗導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)興奮）。

心理社會(huì)評(píng)估王伯一開(kāi)始抵觸溝通，覺(jué)得“高血壓是小病”，直到看到肌酐升高的報(bào)告才慌了神。他反復(fù)問(wèn)：“是不是要透析了？”這反映出他對(duì)疾病認(rèn)知不足，同時(shí)存在恐懼心理。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出王伯的主要護(hù)理診斷：血壓過(guò)高（與藥物依從性差、高鹽飲食、焦慮狀態(tài)有關(guān)）：診室血壓200/120mmHg，動(dòng)態(tài)血壓顯示白天平均160/105mmHg，夜間150/95mmHg（正常夜間應(yīng)比白天低10%-20%）。潛在并發(fā)癥：急性心腦血管事件、腎功能惡化：血肌酐升高、左心室肥厚均提示靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。治療依從性低下（與藥物副作用認(rèn)知不足、不良生活習(xí)慣固化有關(guān)）：漏服藥物、自行減藥、拒絕調(diào)整飲食。知識(shí)缺乏（缺乏難治性高血壓的病因、危害及自我管理知識(shí)）：認(rèn)為“血壓降了就能停藥”“吃咸點(diǎn)沒(méi)事”。焦慮（與疾病預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：睡眠差、反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱瘓”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王伯的情況，我們制定了“短期控壓、中期改善依從性、長(zhǎng)期延緩靶器官損害”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到日常護(hù)理中。目標(biāo)1：2周內(nèi)診室血壓控制在140/90mmHg以下，動(dòng)態(tài)血壓白天<135/85mmHg，夜間<120/70mmHg措施：用藥護(hù)理：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整方案（加用螺內(nèi)酯20mgqd，替換氫氯噻嗪為吲達(dá)帕胺2.5mgqd，避免布洛芬），制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時(shí)間、常見(jiàn)副作用），貼在王伯床頭。每次發(fā)藥時(shí)核對(duì)：“王伯，這是早上的氨氯地平和貝那普利，飯后半小時(shí)吃，記得嗎？”

護(hù)理目標(biāo)與措施血壓監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間（晨起、下午4點(diǎn)、睡前）測(cè)血壓并記錄，教會(huì)王伯用電子血壓計(jì)，讓他女兒視頻學(xué)習(xí)，確保出院后能正確測(cè)量。目標(biāo)2：住院期間建立規(guī)律的低鹽飲食、戒煙、適度運(yùn)動(dòng)習(xí)慣措施：飲食指導(dǎo)：帶王伯參觀醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的“食物模型”，用他熟悉的“湯勺”做比喻：“1勺鹽6克，您平時(shí)喝的湯里至少有2勺鹽！”制定個(gè)性化食譜（如早餐燕麥粥+水煮蛋，午餐雜糧飯+清蒸魚+涼拌黃瓜），允許他每周1次“低鹽版”老火湯（用低鈉鹽，少放醬油）。戒煙支持：聯(lián)系醫(yī)院戒煙門診，用“尼古丁替代療法”（貼劑）輔助，王伯煙癮犯時(shí)，陪他在走廊散步，聊他年輕時(shí)修橋的故事轉(zhuǎn)移注意力。運(yùn)動(dòng)處方：從每日3次、每次10分鐘的床邊散步開(kāi)始，逐漸增加到餐后30分鐘慢走（心率不超過(guò)110次/分），用計(jì)步器記錄，他看到“今天走了2000步”時(shí)，眼睛亮了。

目標(biāo)3：緩解焦慮，提高治療信心措施：心理疏導(dǎo)：午休時(shí)陪王伯聊天，他說(shuō)“兒子創(chuàng)業(yè)虧了50萬(wàn)”，我回應(yīng)：“您現(xiàn)在把血壓控制好，就是幫他減輕負(fù)擔(dān)呀。”成功案例分享：請(qǐng)同病房血壓控制好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，72歲的陳姨說(shuō)：“我以前也不信，現(xiàn)在按時(shí)吃藥、吃淡點(diǎn)，血壓130/80，還能幫女兒帶孫子呢！”王伯若有所思地點(diǎn)頭。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理難治性高血壓的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，我們護(hù)理時(shí)必須“眼觀六路”。

急性心腦血管事件（如腦出血、心梗）觀察重點(diǎn)：王伯入院后，我們每2小時(shí)巡視一次，關(guān)注是否有頭痛加劇、惡心嘔吐（顱內(nèi)壓升高）、胸痛（心梗）、肢體麻木（腦卒中）。他有天凌晨說(shuō)“后頸發(fā)緊”，我們立即測(cè)血壓185/115mmHg，報(bào)告醫(yī)生后調(diào)整了硝苯地平緩釋片劑量，避免了一次危機(jī)。護(hù)理：床頭抬高15-30（降低顱內(nèi)壓），保持環(huán)境安靜，避免用力排便（備開(kāi)塞露），指導(dǎo)他“有任何不舒服，哪怕是輕微頭暈，都要馬上按鈴”。

腎功能惡化觀察重點(diǎn)：記錄24小時(shí)尿量（王伯入院時(shí)尿量約1200ml/天，正常應(yīng)>1500ml），監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮變化。他的尿蛋白從（++）轉(zhuǎn)為（+）時(shí)，我們及時(shí)鼓勵(lì)：“您的腎臟在慢慢恢復(fù)！”護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/天，以優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶為主），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。

藥物副作用王伯用螺內(nèi)酯后出現(xiàn)輕微乳房脹痛，我們提前告知這是常見(jiàn)反應(yīng)，“停藥后會(huì)消失，別擔(dān)心”；貝那普利引起干咳，教他含服蜂蜜緩解，避免自行停藥。07ONE健康教育

健康教育出院前3天，我們?yōu)橥醪图覍匍_(kāi)了“小課堂”，內(nèi)容貼近他們的生活：

用藥“三不原則”01.不自行增減：“藥不是糖，多吃可能低血壓，少吃血壓又高?！?2.不忘服：把藥盒放在早餐碗旁邊，設(shè)置手機(jī)鬧鐘。03.不隨意換藥：“如果出現(xiàn)副作用，先聯(lián)系醫(yī)生，別自己換其他降壓藥?！?/p>

生活方式“五個(gè)一”1一克鹽：用限鹽勺（5g/天），少吃腌菜、醬油。2一斤菜：每天500g蔬菜（如芹菜、菠菜），200g水果（蘋果、香蕉）。3一萬(wàn)步：每天走6000-8000步（根據(jù)體力調(diào)整），避免清晨6-10點(diǎn)（心腦血管事件高發(fā)時(shí)段）劇烈運(yùn)動(dòng)。4一支煙不抽：“戒煙第1天很難，第1周會(huì)咳嗽，第1個(gè)月就舒服了，我們一起加油！”5一份好心情：教王伯用“正念呼吸法”（每天睡前閉眼，專注呼吸10分鐘），和兒子約定“每周通2次電話，不說(shuō)煩心事”。

監(jiān)測(cè)與隨訪教王伯制作“血壓日記”（日期、時(shí)間、血壓值、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)），出院后2周復(fù)查血壓、血肌酐，1個(gè)月后心內(nèi)科隨訪調(diào)整用藥。08ONE總結(jié)

總結(jié)王伯出院時(shí)，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg，肌酐降至142μmol/L，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天自己測(cè)血壓，鹽也吃得少了，兒子說(shuō)我氣色好多了?！边@句話讓我想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說(shuō)的：“護(hù)理難治性高血壓，要像園丁修剪盆栽——既要修剪雜亂的枝椏（不良習(xí)慣），也要澆灌養(yǎng)分（知識(shí)與信心），才能讓‘血壓樹(shù)’健康生長(zhǎng)?！被仡欉@個(gè)病例，我深刻體會(huì)到：難治性高血壓的護(hù)理不是“頭痛