循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：NSTEMI護理課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結前言01前言站在心血管內(nèi)科的病房里，我常望著心電監(jiān)護儀上起伏的波形發(fā)呆——那每一道波動，都是生命與疾病的博弈。在冠心病的譜系中，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）就像一位“沉默的入侵者”，它不像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）那樣以劇烈胸痛和顯著的心電圖改變“鳴鑼開道”，卻因心肌缺血的隱匿性和病情演變的復雜性，成為心內(nèi)科護士最需要警惕的“隱形殺手”。記得去年冬天，一位58歲的貨車司機因“間斷胸悶3天，加重2小時”被推進急診室時，他還在跟家屬說“可能就是累著了”?？僧斘覀?yōu)樗B上監(jiān)護儀、抽取心肌酶譜時，肌鈣蛋白I的數(shù)值正以每小時0.05ng/mL的速度攀升——這不是普通的勞累，是心肌細胞正在無聲地凋亡。這個病例讓我深刻意識到：NSTEMI的護理，不僅需要精準的評估、及時的干預，更需要對疾病動態(tài)變化的敏銳洞察。前言今天，我想用最貼近臨床的視角，結合一個真實病例，和大家一起梳理NSTEMI護理的全流程。從接診時的第一句話，到出院前的最后一次宣教，每一個環(huán)節(jié)都是守護生命的“關鍵鏈”。病例介紹02病例介紹2023年11月15日，夜班的急診鈴聲格外刺耳。“準備搶救床！58歲男性，主訴胸悶伴左肩酸沉3天，今晚8點吃完飯后加重，持續(xù)不緩解，伴惡心、乏力?！彪娫捓锏募痹\醫(yī)生語速急促。推開門的瞬間，患者王師傅正蜷在平車上，右手緊壓胸骨中段，額角滲著冷汗。他妻子攥著他的左手，聲音發(fā)顫：“大夫，他平時身體挺好，就有點高血壓，最近跑長途多，說胸口發(fā)悶像壓了塊磚，我們沒當回事……”快速評估：體溫36.8℃，心率98次/分（律齊），血壓155/95mmHg，呼吸22次/分，血氧飽和度94%（未吸氧）。急診心電圖提示：II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），病例介紹肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）。結合癥狀（持續(xù)胸痛＞30分鐘）、危險因素（男性、58歲、高血壓病史5年、吸煙史30年），初步診斷為“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”。收入CCU后，我們?yōu)樗⒘遂o脈通路，給予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素0.4mL皮下注射，同時以2L/min鼻導管吸氧。2小時后復查hs-cTnI升至0.22ng/mL，CK-MB38U/L，胸痛評分從NRS7分（0-10分）降至4分，但仍有間斷胸悶。這個病例像一面鏡子，照見了NSTEMI的典型特征：癥狀不典型（無劇烈撕裂樣痛，以悶壓感為主）、心電圖無ST段抬高（易被漏診）、心肌損傷標志物延遲升高（需動態(tài)監(jiān)測）。而這些，正是護理評估中需要重點突破的“難點”。護理評估03護理評估面對NSTEMI患者，護理評估不是簡單的“查生命體征”，而是一場“多維度信息的拼圖游戲”。從王師傅入院到病情穩(wěn)定，我們的評估貫穿始終，重點圍繞以下四方面：癥狀與體征的動態(tài)觀察主訴是最直接的線索。王師傅說：“胸口像有人坐著，往左肩膀串著酸，吃飯后更重，惡心但沒吐?！边@種“悶壓感”“放射痛”“與活動/進食相關”的描述，正是NSTEMI胸痛的典型表現(xiàn)（區(qū)別于胃食管反流的“燒灼感”或肌肉痛的“刺痛”）。體征方面，除了生命體征，我們特別關注：①皮膚溫度與濕度（王師傅入院時四肢濕冷，提示交感神經(jīng)興奮、外周灌注不足）；②頸靜脈充盈情況（無怒張，暫排除右心衰竭）；③肺部聽診（雙肺底未聞及濕啰音，暫無心源性肺水腫）；④心音（第一心音低鈍，提示心肌收縮力下降）。輔助檢查的解讀與追蹤心電圖、心肌損傷標志物、凝血功能是NSTEMI的“三大評估支柱”。王師傅入院時心電圖ST段壓低，2小時后復查無動態(tài)演變（排除STEMI），但心肌酶呈進行性升高，符合NSTEMI“心肌缺血但未完全透壁”的病理特點。同時，我們關注到他的D-二聚體0.3μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原4.2g/L（偏高），提示高凝狀態(tài)，為抗凝治療提供了依據(jù)。危險因素與誘因分析“為什么是他？”這是評估時必須追問的問題。王師傅的危險因素清單：①不可變因素：男性（冠心病男女比例約2:1）、58歲（發(fā)病率隨年齡增長升高）；②可變因素：高血壓（未規(guī)律服藥，血壓常150/95mmHg）、吸煙（每日20支×30年）、長期久坐（貨車司機，每日駕駛＞10小時）、高脂飲食（常吃泡面、咸菜）。誘因則是“連續(xù)3天長途駕駛+晚餐飽食”——飽食后胃腸道血流增加，冠脈血流相對減少，加重心肌缺血。心理與社會支持狀況“我是不是要放支架？會不會突然死了？”王師傅的第一句提問，暴露了他的恐懼。他妻子反復說：“都怪我沒催他早來醫(yī)院”，自責中夾雜著無助。我們通過焦慮自評量表（GAD-7）評估，王師傅得分12分（中度焦慮），妻子得分9分（輕度焦慮）。心理評估不僅是“安撫情緒”，更是判斷患者治療依從性的關鍵——焦慮可能導致拒絕檢查，自責可能影響家庭支持系統(tǒng)。護理診斷04護理診斷基于評估結果，我們?yōu)橥鯉煾抵贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1.急性疼痛：與心肌缺血缺氧導致乳酸堆積，刺激神經(jīng)末梢有關在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：主訴“胸骨后悶壓感，NRS評分7分”；心電圖ST段壓低；心肌酶升高?；顒訜o耐力：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關依據(jù)：稍活動（如床上翻身）即感乏力、氣短；靜息心率98次/分（代償性增快）。潛在并發(fā)癥：心律失常/心力衰竭/心源性休克依據(jù)：心肌缺血范圍未明確（需冠脈造影確認）；高血壓病史導致心臟后負荷增加；高齡患者心肌儲備功能差。焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后有關依據(jù)：GAD-7評分12分；反復詢問“會不會猝死”；睡眠差（入院當晚僅睡2小時）。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（特定）：缺乏NSTEMI的疾病認知及二級預防知識依據(jù)：自述“以為胸悶是累的，不知道是心臟病”；未規(guī)律監(jiān)測血壓；不了解抗血小板藥物的作用及出血風險。護理目標與措施05護理目標與措施護理目標不是“寫在紙上的數(shù)字”，而是“可衡量、可實現(xiàn)的患者轉歸”。我們?yōu)橥鯉煾翟O定了“72小時目標”和“出院目標”，并圍繞診斷制定了具體措施。急性疼痛：72小時內(nèi)NRS評分≤3分，主訴疼痛緩解措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，每5分鐘評估疼痛及血壓（初始血壓155/95mmHg，泵入后10分鐘血壓140/88mmHg，疼痛無緩解，調(diào)至10μg/min；30分鐘后血壓135/85mmHg，疼痛評分降至5分）；觀察有無頭痛、面部潮紅等副作用（王師傅訴“頭有點脹”，解釋為擴血管反應，可耐受）。非藥物干預：協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心臟負荷）；指導緩慢深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒，降低交感神經(jīng)張力）；播放輕音樂（選擇王師傅喜歡的民歌，轉移注意力）。動態(tài)評估：每15分鐘詢問疼痛部位、性質、程度變化；每30分鐘復查心電圖（入院2小時后ST段壓低無加重，4小時后T波倒置加深，提示缺血進展，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療）。急性疼痛：72小時內(nèi)NRS評分≤3分，主訴疼痛緩解（二）活動無耐力：3天內(nèi)可完成床邊坐起3分鐘/次，無氣促、乏力措施：分級活動指導：急性期（0-24小時）：絕對臥床，由護士協(xié)助進食、洗漱、如廁（使用床上便器，避免用力排便）；24-48小時：可床上被動運動（護士協(xié)助雙下肢按摩，每2小時1次，每次10分鐘）；48-72小時：床邊靜坐（從5分鐘/次開始，每日3次，逐步增加至10分鐘）；監(jiān)測活動后心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（波動≤20mmHg）、血氧（≥95%）。營養(yǎng)支持：予低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、易消化飲食（王師傅晚餐選擇小米粥+蒸蛋+拌菠菜）；少量多餐（5-6餐/日），避免飽食增加心臟負擔。急性疼痛：72小時內(nèi)NRS評分≤3分，主訴疼痛緩解（三）潛在并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生嚴重心律失常/心力衰竭/心源性休克措施：心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察ST-T變化、QT間期、早搏（王師傅入院后2小時出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，3-5次/分，無R-on-T現(xiàn)象，未處理；4小時后消失）；備好胺碘酮、利多卡因等急救藥品。心力衰竭監(jiān)測：每4小時聽診肺部啰音（入院時雙肺清，24小時后仍無濕啰音）；記錄24小時出入量（入量控制在1500-2000mL，尿量＞1500mL/日）；監(jiān)測BNP（入院時120pg/mL，正常＜100，提示輕度心功能不全，密切觀察）。心源性休克預警：每2小時測血壓（維持收縮壓≥90mmHg）；觀察意識（王師傅始終清醒）、皮膚溫度（入院4小時后四肢轉暖）、尿量（每小時＞30mL）。焦慮：3天內(nèi)GAD-7評分≤7分，能配合治療措施：認知干預：用“通俗版病理講解”：“您的心臟血管像水管，里面堵了些臟東西（斑塊），血流不夠，心肌就‘餓’得疼?，F(xiàn)在我們用藥物把‘臟東西’穩(wěn)定住，后面做造影看看要不要‘通水管’（支架）?！北苊馐褂谩肮Ｋ馈薄扳馈钡瓤謬樞栽~匯。家庭支持：邀請妻子參與護理（如協(xié)助按摩下肢、記錄飲食），告知“您的平靜對他很重要”；示范如何安撫（“我在這兒，咱們慢慢呼吸”），而非追問“還疼嗎？”。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間調(diào)暗燈光，關閉監(jiān)護儀報警音至“低音量”）；減少探視（限制2人/次），避免情緒波動。焦慮：3天內(nèi)GAD-7評分≤7分，能配合治療（五）知識缺乏：出院前能復述“三知道”（疾病危害、用藥注意、自救方法）措施：個性化宣教單：針對王師傅“貨車司機”身份，重點標注：①避免連續(xù)駕駛＞2小時（每1小時停車活動5分鐘）；②備急救藥（硝酸甘油放上衣口袋，避免高溫）；③出現(xiàn)“胸口悶壓感＞15分鐘不緩解”立即停車撥打120。用藥“三查三問”：發(fā)藥時問：“這是阿司匹林，知道為什么吃嗎？”（抗血小板）；“吃了要注意什么？”（牙齦出血、黑便要報告）；“替格瑞洛可能會頭暈，出現(xiàn)了怎么辦？”（坐下休息，聯(lián)系醫(yī)生）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理NSTEMI的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，看似平靜，卻可能在瞬間引爆。在王師傅的護理中，我們重點警惕了以下三種并發(fā)癥：心律失常：最常見的“隱形殺手”NSTEMI患者因心肌缺血導致心肌電活動不穩(wěn)定，易發(fā)生室性早搏、室速甚至室顫。王師傅入院后，我們每小時查看監(jiān)護儀趨勢圖，發(fā)現(xiàn)他在夜間2點出現(xiàn)5次/分的室早，立即復查電解質（血鉀4.2mmol/L，正常），詢問是否饑餓（未進食），予少量餅干后早搏減少至2次/分。這提示：低血糖、電解質紊亂可能誘發(fā)心律失常，需綜合評估。護理要點：持續(xù)心電監(jiān)護，設置報警閾值（心率＜50或＞120次/分、室早＞5次/分）；避免誘因：保持大便通暢（予乳果糖10mLbid預防便秘）、避免飽餐、控制輸液速度（＜30滴/分）；掌握急救：發(fā)現(xiàn)室速/室顫立即電除顫，備好臨時起搏器。心力衰竭：心肌損傷的“后續(xù)風暴”心肌缺血范圍越大，收縮功能受損越重。王師傅入院時BNP120pg/mL，雖未達到心衰診斷標準（＞300pg/mL），但我們?nèi)悦?小時聽診肺部（重點聽肺底），觀察有無夜間陣發(fā)性呼吸困難（他入院第2晚能平臥，無憋醒），監(jiān)測下肢有無水腫（雙足背無凹陷性水腫）。護理要點：嚴格控制入量（量出為入，前1日尿量+500mL）；半臥位（抬高床頭30），減少回心血量；觀察咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰典型表現(xiàn)），一旦出現(xiàn)立即予高流量吸氧（6-8L/min）、嗎啡3mg靜推。心源性休克：最危急的“致命關卡”當心肌壞死面積＞40%時，易發(fā)生心源性休克（死亡率＞50%）。王師傅雖為NSTEMI（通常壞死面積＜STEMI），但高齡、高血壓病史仍增加風險。我們每2小時監(jiān)測：①血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞30mmHg）；②意識（有無煩躁、淡漠）；③尿量（＜0.5mL/kg/h）；④皮膚（有無花斑、濕冷）。護理要點：快速建立中心靜脈通路（必要時），監(jiān)測CVP（維持6-12cmH?O）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素），維持收縮壓≥90mmHg；準備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏），必要時轉導管室。健康教育07健康教育出院那天，王師傅握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道了，胸口悶不是小事，得早來醫(yī)院?！边@句話比任何考核都讓我欣慰——健康教育的終極目標，是讓患者從“被動治療”變?yōu)椤爸鲃邮刈o”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭壗逃媱潯保涸簝?nèi)（住院期間）：建立“基礎認知”疾病知識：用圖示講解“冠脈斑塊-缺血-梗死”的病理過程，強調(diào)NSTEMI與STEMI的區(qū)別（“您的血管沒完全堵死，但斑塊不穩(wěn)定，容易‘破’了再堵”）；用藥指導：制作“藥物卡片”（正面：藥名、作用；背面：副作用、漏服處理），重點標注阿司匹林（晨起空腹服）、替格瑞洛（每日2次，與食物同服）、阿托伐他汀（睡前服）；急救演練：模擬“胸痛發(fā)作”場景，王師傅演示“立即停止活動→坐下→含服硝酸甘油（1片，5分鐘不緩解可再含1片，最多3片）→撥打120”。出院前（24小時內(nèi)）：強化“行為改變”生活方式：飲食：“三少一多”（少鹽、少油、少糖，多纖維），舉例“每日鹽＜5g（約1啤酒蓋），油25g（約2瓷勺），多吃燕麥、西蘭花”；運動：“1357原則”（每周運動1次？不，是每日30分鐘，每周5天，心率不超過170-年齡），王師傅58歲，目標心率≤112次/分（170-58=112），建議選擇快走、打太極；戒煙：聯(lián)系“戒煙門診”，予尼古丁貼片（王師傅煙齡30年，單純靠毅力難，需輔助工具）；隨訪計劃：發(fā)放“隨訪卡”（注明復查時間：出院1周查血常規(guī)、凝血；1月查血脂、心電圖；3月查冠脈CTA），預留科室電話（“有問題隨時打，我們24小時有人”）。出院后（1個月內(nèi)）：鞏固“