202X演講人2025-12-16循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：瓣膜病手術(shù)護(hù)理課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為心臟外科監(jiān)護(hù)室的一名護(hù)理組長(zhǎng)，我在臨床工作的第十個(gè)年頭里，愈發(fā)深刻地體會(huì)到：心臟瓣膜病手術(shù)的成功，不僅依賴(lài)外科醫(yī)生的“精準(zhǔn)一刀”，更離不開(kāi)圍手術(shù)期護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“全程護(hù)航”。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾說(shuō)：“心臟瓣膜就像家里的門(mén)——門(mén)壞了，修修補(bǔ)補(bǔ)能湊合，但修不好就得換；可換門(mén)之后，怎么讓這扇‘新門(mén)’和整棟房子‘和諧共處’，護(hù)理的學(xué)問(wèn)比手術(shù)本身更細(xì)。”這些年，隨著經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)（TAVI/TMVR）等微創(chuàng)技術(shù)的普及，以及傳統(tǒng)開(kāi)胸瓣膜置換/成形術(shù)的精細(xì)化發(fā)展，瓣膜病患者的手術(shù)指征逐漸放寬，高齡、合并多器官功能不全的病例越來(lái)越多。而護(hù)理工作的重心，也從單純的“術(shù)后觀察”延伸到“術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判-術(shù)中配合-術(shù)后康復(fù)全程管理”。今天，我想以一例典型的二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程為線索，和大家分享瓣膜病手術(shù)護(hù)理的核心要點(diǎn)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收治了58歲的李女士。她是位小學(xué)教師，平時(shí)性格開(kāi)朗，但近半年來(lái)總覺(jué)得“爬兩層樓梯就喘得說(shuō)不出話”，夜間睡覺(jué)需要墊高三個(gè)枕頭才能平躺。家屬說(shuō)她“嘴唇總泛著青紫色，手指尖像小鼓槌”（杵狀指）。外院心臟超聲提示“二尖瓣重度狹窄（瓣口面積0.8cm2）合并中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度反流，左房增大（55mm），射血分?jǐn)?shù)（LVEF）52%”，心電圖顯示“持續(xù)性房顫，心室率110次/分”。入院時(shí)，李女士的NYHA心功能分級(jí)已達(dá)Ⅲ級(jí)，血NT-proBNP（N末端B型鈉尿肽原）高達(dá)8900pg/ml（正常＜125pg/ml），肝酶輕度升高（ALT58U/L），提示長(zhǎng)期肺淤血已累及右心，出現(xiàn)肝淤血。病例介紹經(jīng)心臟外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，李女士有明確手術(shù)指征：二尖瓣置換（機(jī)械瓣）+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)前我們?yōu)樗{(diào)整了華法林抗凝（因房顫需長(zhǎng)期抗凝）、β受體阻滯劑控制心室率（目標(biāo)靜息心率70-80次/分）、呋塞米+螺內(nèi)酯利尿減輕容量負(fù)荷（每日監(jiān)測(cè)體重，3天內(nèi)體重下降2kg）。10月25日，手術(shù)順利完成——體外循環(huán)時(shí)間125分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間80分鐘，術(shù)中輸注紅細(xì)胞2U、血漿400ml。返回監(jiān)護(hù)室時(shí)，患者帶氣管插管，橈動(dòng)脈血壓110/65mmHg，中心靜脈壓（CVP）12mmHg，體溫35.8℃，乳酸2.1mmol/L（正常＜2mmol/L），心包縱隔引流管引流量30ml/h（前2小時(shí)）。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定個(gè)性化方案的“基石”。針對(duì)瓣膜病手術(shù)患者，我們需從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全時(shí)段、“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)。術(shù)前評(píng)估李女士入院后，我們首先完成了“三維評(píng)估”：生理狀態(tài)：除心功能Ⅲ級(jí)外，她有長(zhǎng)期房顫史（5年），存在左房血栓風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前經(jīng)食道超聲未探及血栓）；肝酶升高提示右心衰竭導(dǎo)致的肝淤血；雙下肢輕度水腫（脛前指壓凹陷2秒恢復(fù)），尿量1000ml/日（正常1500-2000ml）；營(yíng)養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）21.5kg/m2，屬正常，但因長(zhǎng)期納差（食欲減退），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。心理狀態(tài)：李女士反復(fù)詢(xún)問(wèn)“換瓣后能活多久？”“吃抗凝藥是不是不能碰傷？”，夜間入睡困難（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分12分，＞7分提示睡眠障礙），存在明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表HAMA評(píng)分18分，屬中度焦慮）。社會(huì)支持：丈夫退休，全程陪同；女兒在外地工作，每日視頻關(guān)心；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有職工醫(yī)保），但對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期用藥費(fèi)用有擔(dān)憂。術(shù)后評(píng)估術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是護(hù)理評(píng)估的“關(guān)鍵窗口”，需重點(diǎn)關(guān)注：循環(huán)功能：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）；李女士術(shù)后6小時(shí)血壓波動(dòng)在95-110/55-65mmHg，CVP10-12mmHg，尿量30-40ml/h（體重60kg，目標(biāo)30ml/h），乳酸2小時(shí)后降至1.2mmol/L，提示組織灌注良好。呼吸功能：機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測(cè)氣道壓（峰壓22cmH?O，正常＜30）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?350，正常＞300）；拔管后評(píng)估咳嗽力度（能有效咳出白色泡沫痰）、氧飽和度（鼻導(dǎo)管2L/min下98%）。出血與引流：心包縱隔引流管每小時(shí)引流量從術(shù)后2小時(shí)的30ml/h逐漸降至10ml/h，24小時(shí)總引流量280ml（＜500ml為正常），無(wú)凝血塊，提示無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后評(píng)估神經(jīng)功能：術(shù)后4小時(shí)清醒，定向力正常（能準(zhǔn)確回答“今天幾號(hào)？”“我在哪？”），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔钆恐贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與體外循環(huán)后肺毛細(xì)血管通透性增加、長(zhǎng)期肺淤血導(dǎo)致的間質(zhì)性水腫有關(guān)（依據(jù)：機(jī)械通氣時(shí)氣道壓偏高、拔管后雙肺底少量濕啰音）。05潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、心律失常、瓣周漏、抗凝相關(guān)出血/血栓：與手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)、機(jī)械瓣異物刺激有關(guān)。心輸出量減少：與術(shù)后低心排、瓣膜置換后血流動(dòng)力學(xué)重建不全有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期血壓偏低、CVP偏高、尿量達(dá)標(biāo)但偏下限）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、長(zhǎng)期抗凝風(fēng)險(xiǎn)及疾病對(duì)生活的影響有關(guān)（依據(jù)：HAMA評(píng)分18分、睡眠障礙）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長(zhǎng)期食欲減退、右心衰竭導(dǎo)致的消化吸收功能下降有關(guān)（依據(jù)：前白蛋白降低、體重指數(shù)正常但存在負(fù)氮平衡風(fēng)險(xiǎn)）。0605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“具體、可操作”。我們?yōu)槔钆恐贫朔蛛A段目標(biāo)（術(shù)后0-24小時(shí)、24-72小時(shí)、72小時(shí)-出院），并落實(shí)到每個(gè)班次。（一）心輸出量減少：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)維持血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP8-12mmHg監(jiān)測(cè)與記錄：每15分鐘記錄有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、CVP、心率（HR）、尿量（每小時(shí)計(jì)量）；觀察末梢循環(huán)（甲床轉(zhuǎn)紅時(shí)間＜2秒）、皮膚溫度（溫暖干燥）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用多巴胺（2μg/kg/min）維持血壓，觀察藥物起效時(shí)間（5分鐘內(nèi)血壓上升）及副作用（心率增快＞100次/分則調(diào)整劑量）；靜脈補(bǔ)鉀（血鉀維持4.0-5.0mmol/L，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。護(hù)理目標(biāo)與措施容量管理：根據(jù)CVP、尿量、血壓調(diào)整補(bǔ)液速度（術(shù)后前6小時(shí)晶體液輸注速度80ml/h，避免快速擴(kuò)容加重心臟負(fù)擔(dān)）；術(shù)后8小時(shí)拔除導(dǎo)尿管后，鼓勵(lì)自主排尿（每2小時(shí)協(xié)助如廁，避免膀胱過(guò)度充盈增加腹壓）。（二）氣體交換受損：目標(biāo)拔管后氧飽和度≥95%（鼻導(dǎo)管2L/min），72小時(shí)內(nèi)雙肺啰音消失機(jī)械通氣期：保持頭高位30（減少腹腔壓力對(duì)膈肌的壓迫），每2小時(shí)翻身拍背（避開(kāi)胸骨切口），按需吸痰（吸痰前予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間＜15秒，避免低氧）；監(jiān)測(cè)氣道峰壓（＞25cmH?O時(shí)警惕肺不張，予膨肺操作）。拔管后：指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸，減輕氣道炎癥）；鼓勵(lì)早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)坐起，48小時(shí)床邊站立，72小時(shí)室內(nèi)行走50米），促進(jìn)肺復(fù)張。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮：目標(biāo)3日內(nèi)HAMA評(píng)分降至10分以下，睡眠質(zhì)量改善（PSQI＜7分）認(rèn)知干預(yù)：用“瓣膜模型”向李女士解釋機(jī)械瓣的工作原理（“就像給心臟裝了個(gè)更耐用的‘金屬門(mén)’，只要按時(shí)吃藥，能陪伴您幾十年”）；展示同類(lèi)患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)工作的案例（照片+視頻）。情緒支持：每日固定時(shí)間（16:00-16:30）與李女士聊天，傾聽(tīng)她對(duì)女兒的思念（女兒因工作3天后才能到院），協(xié)助視頻通話；夜間病房調(diào)暗燈光，播放輕音樂(lè)（她偏好古箏曲《漁舟唱晚》），必要時(shí)遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg助眠（僅用1次）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防：目標(biāo)住院期間無(wú)低心排、嚴(yán)重心律失常、瓣周漏及抗凝相關(guān)事件低心排綜合征：重點(diǎn)觀察心率＞120次/分或＜50次/分、血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L、四肢濕冷等表現(xiàn)；一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，配合使用正性肌力藥物（如米力農(nóng)）、調(diào)整前/后負(fù)荷（硝酸甘油擴(kuò)血管）。心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注房顫（李女士術(shù)前已房顫，術(shù)后需控制心室率＜100次/分）、室性早搏（＞5次/分需警惕）；術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鎂（門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml靜滴），維持血鉀4.5mmol/L左右（鎂離子穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜）。瓣周漏：聽(tīng)診心臟雜音（機(jī)械瓣正常為清脆的“咔嗒”音，若出現(xiàn)粗糙收縮期雜音需警惕）；術(shù)后72小時(shí)復(fù)查心臟超聲（提示二尖瓣位機(jī)械瓣啟閉良好，無(wú)瓣周漏，三尖瓣反流輕度）。護(hù)理目標(biāo)與措施抗凝管理：術(shù)后24小時(shí)引流量＜50ml/2h時(shí)啟動(dòng)華法林（2.5mg/日），監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），目標(biāo)2.0-3.0（機(jī)械瓣二尖瓣置換）；指導(dǎo)李女士避免同時(shí)服用維生素K豐富的食物（如菠菜、西蘭花），若因腹瀉漏服1次，無(wú)需補(bǔ)服（下次按原劑量服用）。（五）營(yíng)養(yǎng)支持：目標(biāo)住院期間前白蛋白升至250mg/L以上，體重穩(wěn)定飲食過(guò)渡：術(shù)后6小時(shí)胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音＞3次/分）后，予少量溫水（50ml/次，間隔2小時(shí)）；術(shù)后12小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)半流質(zhì)（粥、軟面條），48小時(shí)普食（低鹽＜3g/日、低膽固醇、高蛋白：魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)（術(shù)后前3天進(jìn)食量＜50%目標(biāo)），予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代，500ml/日，分2次口服）；監(jiān)測(cè)血清前白蛋白（術(shù)后第3天升至220mg/L，第7天260mg/L）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理瓣膜病手術(shù)并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”直接影響預(yù)后。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)并發(fā)癥：低心排綜合征（LCOS）這是術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-10%。李女士術(shù)后6小時(shí)曾出現(xiàn)心率115次/分、血壓92/58mmHg、尿量25ml/h（60kg，目標(biāo)30ml/h）、乳酸1.8mmol/L（接近臨界值）。我們立即加快多巴胺輸注速度至3μg/kg/min，同時(shí)檢查是否存在容量不足（CVP10mmHg，屬正常范圍），并觸診四肢（溫暖，無(wú)濕冷）。1小時(shí)后，血壓升至105/65mmHg，尿量35ml/h，乳酸1.2mmol/L，提示好轉(zhuǎn)。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（ABP、CVP、LVEF）、乳酸及混合靜脈血氧飽和度（SvO?，目標(biāo)＞65%）；避免誘發(fā)因素（疼痛、低體溫、缺氧），維持體溫36.5-37.5℃（復(fù)溫時(shí)避免過(guò)快，每小時(shí)升溫＜1℃）。心律失常李女士術(shù)前已存在房顫，術(shù)后早期因手術(shù)創(chuàng)傷、電解質(zhì)紊亂（低鉀）易發(fā)生室上速、室早。術(shù)后第2天，她的心電圖出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏（2-3次/分），急查血鉀4.2mmol/L（正常），血鎂0.8mmol/L（正常0.7-1.1），考慮與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。我們指導(dǎo)她做深呼吸放松（用“4-7-8呼吸法”：吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），并減少探視（避免情緒波動(dòng)），30分鐘后早搏消失。護(hù)理要點(diǎn)：熟悉常見(jiàn)心律失常的心電圖特征（如房顫的“f波”、室早的“寬大畸形QRS波”）；備好急救藥物（胺碘酮、利多卡因）及除顫儀；糾正誘因（低鉀、低鎂、缺氧）。瓣周漏多發(fā)生于術(shù)后早期（72小時(shí)內(nèi)），與縫合技術(shù)、感染等有關(guān)。李女士術(shù)后第3天聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心尖部收縮期2/6級(jí)柔和雜音，立即聯(lián)系超聲科床旁檢查，提示“三尖瓣成形術(shù)后輕度反流，二尖瓣位機(jī)械瓣無(wú)異?！保紤]為功能性雜音（因心功能改善、血流速度增快導(dǎo)致），無(wú)需特殊處理。護(hù)理要點(diǎn)：每日聽(tīng)診心臟雜音變化（機(jī)械瓣音突然減弱或出現(xiàn)新雜音需警惕）；術(shù)后常規(guī)復(fù)查超聲（術(shù)后24小時(shí)、72小時(shí)、出院前）?？鼓嚓P(guān)并發(fā)癥機(jī)械瓣置換患者需終身抗凝，出血和血栓是“雙刃劍”。李女士術(shù)后第5天開(kāi)始服用華法林（2.5mg/日），第7天INR1.8（未達(dá)標(biāo)），第9天加至3.0mg/日，INR2.3（達(dá)標(biāo)）。住院期間未出現(xiàn)牙齦出血、皮下瘀斑（觀察口腔黏膜、注射部位），大便潛血陰性（排除消化道出血）。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者及家屬觀察出血跡象（黑便、血尿、鼻出血、月經(jīng)量過(guò)多）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如碰撞、提重物）；定期復(fù)查INR（出院后第1周2次，穩(wěn)定后1次/月）。07PARTONE健康教育健康教育健康教育是“延續(xù)護(hù)理”的關(guān)鍵，需“因人而異、循序漸進(jìn)”。針對(duì)李女士（教師，文化程度較高），我們制定了“三階段教育計(jì)劃”：術(shù)前教育（住院第1-3天）疾病知識(shí)：用“心臟解剖圖”講解二尖瓣、三尖瓣的功能，解釋“狹窄”和“關(guān)閉不全”如何導(dǎo)致“血流受阻”和“血液反流”。手術(shù)配合：示范咳嗽排痰（雙手按壓切口，深吸氣后用力咳嗽）、床上排便（術(shù)后前2天需臥床）、呼吸訓(xùn)練（使用呼吸訓(xùn)練器，每日3次，每次10-15分鐘）。心理準(zhǔn)備：告知術(shù)后可能的不適（切口疼痛、氣管插管不適），但“這些都是暫時(shí)的，我們會(huì)用藥物幫您緩解”。術(shù)后教育（住院第4-10天）1用藥指導(dǎo)：發(fā)放“抗凝藥物手冊(cè)”（含華法林劑量調(diào)整表、食物/藥物相互作用清單），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“漏服處理”（漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)）、“INR異常應(yīng)對(duì)”（INR＜1.5聯(lián)系醫(yī)生加量，＞3.5暫停并就醫(yī)）。2活動(dòng)計(jì)劃：制定“階梯式活動(dòng)表”（術(shù)后第3天：室內(nèi)慢走100米/次，2次/日；術(shù)后第7天：小區(qū)散步15分鐘/次，2次/日；術(shù)后1個(gè)月