一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：骨科結扎課件前言01前言作為在骨科病房工作了12年的責任護士，我始終記得帶教老師第一次教我認手術器械時說的話：“結扎線是外科醫(yī)生的‘第二雙手’，更是患者術后安全的‘第一道防線’?！边@句話像一根細線，串起了我職業(yè)生涯中無數(shù)個與“結扎”相關的瞬間——從圍觀臺上醫(yī)生精準結扎斷裂的脛前動脈，到術后守在患者床旁觀察結扎點是否滲血；從參與急診開放性骨折的搶救，到為實習護士演示“外科結”的打法……骨科手術中的結扎，遠不止“打個結止血”這么簡單。它涉及血管、筋膜、肌腱等不同組織的特性，需要根據(jù)解剖位置選擇線種（可吸收線、不可吸收線）、線徑（1-0到5-0），甚至要預判術后組織水腫對結扎張力的影響。我曾見過因結扎不牢導致術后血腫的患者，也見證過精準結扎讓開放性骨折患者轉危為安的奇跡。這份課件，既是對臨床經驗的梳理，也是想通過真實病例，讓更多護理同仁明白：結扎技能的“臺下功夫”，藏在每一次評估、每一步觀察、每一句宣教里。病例介紹02病例介紹記得去年冬天接的那位58歲的張大爺，是我近期最印象深刻的“結扎相關護理”案例。他因騎電動車摔倒致右大腿腫脹畸形、活動受限4小時入院，急診X線提示“右股骨中段粉碎性骨折”，CT三維重建顯示骨折端刺破右側股深動脈分支——這意味著術中必須精準結扎損傷血管，否則可能引發(fā)失血性休克。張大爺有10年2型糖尿病史，術前空腹血糖8.2mmol/L，入院時右下肢皮膚溫度較左側低2℃，足背動脈搏動弱（+），主訴“傷處火辣辣地疼，像有根繩子勒著”。我們團隊配合骨科醫(yī)生緊急完善術前準備，在入院后3小時推進手術室行“右股骨粉碎性骨折切開復位內固定+股深動脈分支結扎術”。術中見骨折端已損傷股深動脈分支，直徑約1.5mm，醫(yī)生用3-0可吸收線行“8”字結扎，同時對周圍筋膜、肌肉間隙滲血點逐一結扎止血。術后返回病房時，患者右足皮膚顏色由術前的蒼白轉為淡紅，足背動脈搏動（++），但手術切口旁留置了一根負壓引流管——這根管子，成了我們術后觀察結扎效果的“晴雨表”。護理評估03護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估必須像“抽絲剝繭”一樣細致。術前評估時，我重點關注了三方面：第一是“損傷本身”：右大腿腫脹達髕骨上15cm，皮膚可見張力性水皰（提示組織水腫嚴重，可能影響結扎線張力）；足背動脈搏動弱、毛細血管充盈時間4秒（正常2秒內），提示遠端血運障礙；疼痛評分NRS7分（中度疼痛），需警惕疼痛掩蓋其他病情變化。第二是“基礎狀況”：糖尿病史導致血管彈性差、愈合能力弱，術前血糖控制不佳可能增加結扎點感染風險；患者因疼痛和恐懼，夜間僅睡2小時，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），心理狀態(tài)會影響術后配合度。第三是“手術相關”：術中結扎了股深動脈分支，需預判可能的出血風險（如結扎線脫落、組織水腫導致結扎點撕裂）；內固定物置入增加了異物反應風險；長時間平臥可能誘發(fā)深靜護理評估脈血栓（DVT）。術后24小時內的評估更要“分秒必爭”：首先看生命體征——血壓120/75mmHg（術前135/85mmHg），心率88次/分（術前102次/分），提示循環(huán)穩(wěn)定；接著觀察引流管——術后2小時引流量80ml（淡紅色），術后4小時累計150ml（仍為淡紅，無突然增多或鮮紅），符合“骨科術后24小時引流量＜200ml”的安全范圍；再查患肢——皮膚溫度較左側低0.5℃（較術前改善），足背動脈搏動（+++），毛細血管充盈時間2秒（恢復正常），說明結扎未影響遠端血供；最后看切口——敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無瘀斑（提示結扎點無活動性出血）。護理診斷04護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術切口及結扎線刺激周圍神經有關（NRS評分7分，患者自述“不敢動腿”）。潛在并發(fā)癥：出血：與血管結扎不牢、組織水腫導致結扎點張力增加、糖尿病影響凝血功能有關（術后引流管存在，需警惕短時間內引流量＞100ml/h）。軀體活動障礙：與骨折制動、內固定術后限制活動有關（患者無法自行翻身，需協(xié)助床上移動）。焦慮：與擔心手術效果、預后及經濟負擔有關（GAD-7評分12分，反復詢問“會不會瘸”“得花多少錢”）。有感染的風險：與糖尿病致免疫力低下、手術切口暴露、結扎線作為異物存在有關（患者術前血糖8.2mmol/L，切口屬Ⅰ類清潔-污染切口）。護理目標與措施05護理目標與措施護理目標的設定必須“可量化、可追蹤”。針對張大爺，我們的核心目標是：術后24小時內疼痛評分≤4分；72小時內無活動性出血（引流量＜50ml/24h）；術后3天能在協(xié)助下床上翻身；焦慮評分降至7分以下；住院期間無感染征象（體溫＜38℃，白細胞計數(shù)正常）。疼痛管理措施分“藥物”與“非藥物”兩條線：藥物上，遵醫(yī)囑術后6小時予帕瑞昔布40mg靜注（NSAIDs類，減少對凝血影響），12小時后改用口服塞來昔布200mgqd；非藥物上，指導患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、性質（如“活動時刺痛”“靜臥時脹痛”），協(xié)助保持患肢外展30中立位（減少肌肉牽拉刺激結扎點），用溫熱毛巾（40℃）濕敷大腿未腫脹區(qū)域（促進血液循環(huán)，緩解肌肉緊張），睡前播放輕音樂轉移注意力——這些細節(jié)讓張大爺術后8小時疼痛評分降至5分，12小時降至4分。出血預防與觀察這是最“緊繃神經”的環(huán)節(jié)。我們每1小時觀察引流管刻度并記錄顏色：術后2小時引流量80ml（淡紅），標記“正?！?；術后4小時累計150ml（仍淡紅），標記“需繼續(xù)監(jiān)測”；術后6小時引流量20ml（淡紅轉淡黃），標記“風險降低”。同時，每2小時觸診切口周圍皮膚——若有“波動性包塊”或“局部皮溫突然升高”，可能提示結扎點滲血形成血腫；每4小時查血常規(guī)（重點看血紅蛋白，術后6小時Hb115g/L，較術前128g/L下降但穩(wěn)定）；床旁備止血帶、加壓包扎包，一旦引流量＞100ml/h或敷料滲血范圍＞5cm×5cm，立即通知醫(yī)生處理?；顒又笇c康復軀體活動障礙的護理要“循序漸進”。術后6小時協(xié)助軸線翻身（保持患肢與軀干同一平面），避免髖關節(jié)內收（防止牽拉股骨周圍組織影響結扎點）；術后24小時指導股四頭肌等長收縮（收縮-放松10秒/次，10次/組，3組/日），促進血液循環(huán)又不增加結扎點張力；術后48小時借助下肢CPM機（持續(xù)被動運動）行膝關節(jié)0-30緩慢屈伸（速度5分鐘/周期），張大爺一開始擔心“動了會出血”，我握著他的手說：“您看，引流管今天只流了20ml，說明結扎很牢，適當動一動，腿才不會‘生銹’。”他這才放心配合。心理支持焦慮護理需要“共情+信息透明”。我把張大爺?shù)呐畠航械酱才?，一起看手術錄像截圖——“您看，醫(yī)生用這根細線把出血的血管扎得穩(wěn)穩(wěn)的，就像繩子系包袱，打了兩個結呢?！庇诌f給他一本《股骨骨折康復手冊》，翻到“類似病例康復時間表”：“王叔，您這情況，3個月能拄拐走，6個月能慢慢丟拐，和您一起跳廣場舞的老張頭，去年也是這骨折，現(xiàn)在都能爬香山了?！泵刻斐客黹g護理時，我會多停留5分鐘聽他嘮叨兒子工作忙、醫(yī)保報銷的事——有時候，“愿意聽”比“說大道理”更能緩解焦慮。感染防控針對糖尿病和手術切口，我們做了3件事：一是嚴格血糖管理，術后每6小時測指尖血糖（空腹控制＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），遵醫(yī)囑調整胰島素用量（術前用口服藥，術后改為門冬胰島素皮下注射）；二是切口護理，術后24小時拆除加壓包扎，改用無菌敷貼覆蓋（避免紗布摩擦），每3天換藥1次（觀察切口是否紅腫、滲液，結扎線周圍有無“白膜”——提示感染早期）；三是環(huán)境管理，病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅留1名家屬），指導家屬接觸患者前用速干手消毒劑擦拭——這些細節(jié)讓張大爺術后體溫始終＜37.5℃，白細胞計數(shù)7.2×10?/L（正常范圍）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理骨科結扎相關并發(fā)癥，最常見的是出血、感染和深靜脈血栓（DVT），每一種都需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。出血除了觀察引流管，還要注意“隱性出血”——比如張大爺術后第2天，我發(fā)現(xiàn)他切口周圍皮膚瘀斑范圍從3cm×3cm擴大到5cm×5cm，觸診有“面團感”（提示皮下血腫）。立即報告醫(yī)生，行床旁超聲確認血腫大?。s4cm×3cm），予局部加壓包扎（彈力繃帶從足背向大腿近端纏繞，避免過緊影響血運），同時查凝血功能（D-二聚體1.2μg/ml，提示高凝狀態(tài)但未達血栓標準）。3天后血腫逐漸吸收，未進一步擴大。感染結扎線作為異物，可能成為細菌“溫床”。張大爺術后第5天，我發(fā)現(xiàn)他切口邊緣有2cm范圍發(fā)紅，皮溫較周圍高1℃，立即用棉簽輕壓——無滲液，但患者自述“有點癢”（感染早期可能表現(xiàn)為癢而非痛）。立即取切口分泌物培養(yǎng)（結果回報無細菌生長），加做C反應蛋白（CRP8mg/L，正常＜10mg/L），考慮為“異物反應”而非感染，予硫酸鎂溶液濕敷（50%硫酸鎂紗布覆蓋紅腫處，每2小時更換），3天后紅腫消退。深靜脈血栓（DVT）結扎可能影響靜脈回流，加上術后制動，DVT風險高。我們每天用“Homans征”檢查（被動背屈踝關節(jié)，張大爺無小腿疼痛），測量雙下肢髕骨上15cm、髕骨下10cm周徑（右側較左側粗1cm，屬正常范圍），指導穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度20-30mmHg），術后24小時開始用氣壓治療儀（雙下肢循環(huán)加壓，30分鐘/次，2次/日）。張大爺術后7天查下肢血管超聲，未發(fā)現(xiàn)血栓。健康教育07健康教育健康教育要“分階段、個體化”。張大爺出院前，我做了3次針對性宣教：出院前1天：“家庭護理要點”重點講“看、摸、動”：“看”切口——如果敷料滲血、滲液，或者周圍皮膚發(fā)紅范圍超過硬幣大小，要立即來醫(yī)院；“摸”足背——每天用手摸摸腳背上的“脈搏”（足背動脈），如果摸不到或者腳冰涼，說明血運有問題；“動”關節(jié)——每天做3次直腿抬高（腿伸直抬離床面15cm，保持5秒，10次/組），但3個月內不要盤腿、不要坐矮凳子（避免髖關節(jié)內收牽拉結扎點）。出院前半日：“用藥與復查”糖尿病藥物不能停，空腹血糖要控制在6-7mmol/L，餐后2小時＜9mmol/L；抗血栓藥（利伐沙班10mgqd）要吃滿28天，不能漏服；術后1個月、3個月、6個月來門診復查X線（重點看骨折愈合情況和結扎點周圍有無異常密度影）。出院當日：“心理關懷”握著張大爺?shù)氖终f：“您這腿恢復得這么好，和您配合護理分不開。回家后別老躺著，多和老伙計們視頻聊聊天，心情好了，病也好得快。有什么不明白的，隨時打科室電話，我們24小時都有人。”他老伴抹著眼淚說：“沒想到護士比閨女還貼心?！笨偨Y08總結寫這份課件時，我翻出了10年前剛入職時的筆記，第一頁寫著：“結扎是外科的‘基礎功’，但護理結扎患者，要懂解剖、會觀察、有溫度?！?2年臨床積淀，我更深切體會到：骨科結扎的護理，從來不是“盯著引流管”這么簡單——它