一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入課件01前言前言作為心臟介入科的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“每一根動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合，都是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑?！眲?dòng)脈導(dǎo)管未閉（PatentDuctusArteriosus，PDA）是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，占先心病的10%-21%。在新生兒中，尤其是早產(chǎn)兒（胎齡＜28周者發(fā)生率可達(dá)80%），因動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌發(fā)育不成熟，出生后無(wú)法自然閉合，導(dǎo)致主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間持續(xù)存在異常血流。這種“額外”的血流會(huì)增加左心負(fù)荷，引發(fā)肺充血、反復(fù)呼吸道感染，甚至發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，若不及時(shí)干預(yù)，最終可能喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。過(guò)去，外科開(kāi)胸結(jié)扎是主要治療方式，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。近20年來(lái)，介入封堵術(shù)憑借“微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快”的優(yōu)勢(shì)，已成為PDA的首選治療方案。作為護(hù)理人員，我們既要掌握介入治療的病理生理基礎(chǔ)，更要從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)全程“精準(zhǔn)護(hù)航”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享PDA介入治療的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的4歲女孩小語(yǔ)。她媽媽抱著孩子沖進(jìn)病房時(shí)，小語(yǔ)正咳得滿臉通紅，額角還掛著汗珠?！斑@孩子從1歲半開(kāi)始，幾乎每個(gè)月都要發(fā)燒、肺炎，藥吃了一堆，體重才13公斤，比同齡孩子輕了快5斤……”媽媽的聲音帶著哭腔。追問(wèn)病史：小語(yǔ)是足月順產(chǎn)兒，出生時(shí)無(wú)窒息，但3個(gè)月大時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型，直徑4mm）”。因家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇定期隨訪。近半年來(lái)，小語(yǔ)活動(dòng)耐力明顯下降，跑兩步就喊“累”，夜間睡覺(jué)常因呼吸急促驚醒。查體：體溫36.8℃，呼吸32次/分（正常4歲兒童20-25次/分），心率118次/分（正常80-100次/分），血壓90/55mmHg；可見(jiàn)輕度“雞胸”（長(zhǎng)期肺充血導(dǎo)致胸廓變形），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性“機(jī)器樣”雜音，向鎖骨下傳導(dǎo)；肝臟肋下2cm（提示右心衰竭早期）。病例介紹輔助檢查：心臟超聲：降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間見(jiàn)一管型通道，長(zhǎng)約7mm，最窄處直徑4.2mm，左房左室增大（LA28mm，LV42mm），LVEF65%（正常50%-70%，提示左心代償期）；胸片：雙肺紋理增多、模糊，心影增大呈“二尖瓣型”；血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L（正常4-10），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜5），提示慢性炎癥；血?dú)夥治觯貉躏柡投?5%（未吸氧狀態(tài)）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，小語(yǔ)符合介入封堵指征（年齡＞6個(gè)月、體重＞4kg、動(dòng)脈導(dǎo)管直徑＜12mm），最終選擇Amplatzer蘑菇傘封堵器（直徑6mm）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小語(yǔ)這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估需從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要關(guān)注疾病本身，也要留意家庭支持系統(tǒng)。健康史評(píng)估重點(diǎn)追溯“三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”：孕期史：小語(yǔ)媽媽孕期無(wú)感冒、服藥史，但孕28周時(shí)曾因“妊娠期高血壓”住院，需警惕胎兒宮內(nèi)缺氧對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的影響；出生史：足月順產(chǎn)，Apgar評(píng)分10分，排除圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的導(dǎo)管延遲閉合；既往史：反復(fù)下呼吸道感染（1年6次）、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（體重低于同年齡第10百分位），提示肺血增多已影響全身灌注。身體狀況評(píng)估生命體征：呼吸、心率增快是肺充血的直接表現(xiàn)；血壓呈現(xiàn)“脈壓差增大”（收縮壓正常，舒張壓降低），因主動(dòng)脈血持續(xù)分流至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致舒張期外周血管阻力下降；心臟體征：連續(xù)性機(jī)器樣雜音是PDA的典型體征，但需注意：當(dāng)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重時(shí)，雜音可能減弱甚至消失（因分流量減少）；全身情況：小語(yǔ)的“雞胸”和肝大是長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重的結(jié)果，而體重不增則提示慢性消耗——這些都是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。心理社會(huì)評(píng)估小語(yǔ)雖年幼，但已能感知“打針吃藥”的痛苦，見(jiàn)到穿白大褂的醫(yī)護(hù)人員就往媽媽?xiě)牙锒?；媽媽因長(zhǎng)期帶娃就醫(yī)，存在明顯焦慮（睡眠差、反復(fù)確認(rèn)手術(shù)細(xì)節(jié)）；爸爸在外打工，家庭支持以媽媽為主，經(jīng)濟(jì)壓力中等（已辦理兒童醫(yī)保）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與肺血增多、肺間質(zhì)水腫有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率增快（32次/分）、雙肺濕啰音、活動(dòng)后氣促。心輸出量減少與左向右分流導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)依據(jù)：心率增快、肝臟腫大、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。有感染的危險(xiǎn)與肺充血、免疫力低下有關(guān)依據(jù)：反復(fù)呼吸道感染史、C反應(yīng)蛋白輕度升高。焦慮（家長(zhǎng)）與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：母親反復(fù)詢問(wèn)“封堵器會(huì)不會(huì)掉？”“孩子以后能跑能跳嗎？”知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏PDA介入治療圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)依據(jù)：對(duì)術(shù)前禁食、術(shù)后制動(dòng)、抗凝藥物使用等不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)樾≌Z(yǔ)制定了“72小時(shí)目標(biāo)”：呼吸頻率降至25次/分以內(nèi)，心率＜100次/分，家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（SAS）降低30%，無(wú)感染跡象。改善呼吸型態(tài)：“三步走”策略體位管理：取半臥位（抬高床頭30），利用重力減少回心血量，降低肺靜脈壓力；小語(yǔ)喜歡抱著玩具熊，我們就讓她靠著軟枕，避免強(qiáng)迫體位引發(fā)哭鬧（哭鬧會(huì)增加耗氧）。01氧療支持：低流量吸氧（1-2L/min），維持血氧飽和度＞97%；但需注意：長(zhǎng)期高濃度吸氧可能抑制動(dòng)脈導(dǎo)管閉合（這也是早產(chǎn)兒PDA的誘因之一），因此需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)狻?1呼吸訓(xùn)練：教媽媽用“腹式呼吸法”引導(dǎo)小語(yǔ)：“像吹蒲公英一樣，慢慢吸氣鼓肚子，再慢慢呼氣縮肚子?！泵刻?次，每次5分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量。01增加心輸出量：從“減少負(fù)荷”到“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”限制液體入量：按50-70ml/kg/d計(jì)算，用輸液泵控制速度（＜5ml/kg/h），避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液加重心臟負(fù)擔(dān)；小語(yǔ)愛(ài)喝果汁，我們就用小量杯分次喂，每次30ml，“喝一口，歇一歇”。觀察心衰體征：每4小時(shí)測(cè)量肝肋下長(zhǎng)度（入院時(shí)2cm，術(shù)后第2天降至1cm）、記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1ml/kg/h）；小語(yǔ)尿片濕了，媽媽總喊護(hù)士，我們就教她用“稱重法”：干尿片重20g，濕后重80g，尿量就是60ml（需減去生理排水量）。預(yù)防感染：“細(xì)節(jié)決定成敗”環(huán)境管理：?jiǎn)伍g病房，每日紫外線消毒2次，溫濕度控制在22-24℃、50%-60%；接觸小語(yǔ)前嚴(yán)格手消，媽媽陪床時(shí)也發(fā)了免洗消毒液?？谇?皮膚護(hù)理：小語(yǔ)有齲齒（長(zhǎng)期喝甜果汁導(dǎo)致），我們用生理鹽水棉簽幫她清潔口腔；出汗多，及時(shí)更換棉質(zhì)衣物，避免受涼。用藥護(hù)理：術(shù)前3天預(yù)防性使用頭孢呋辛（100mg/kg/d），觀察有無(wú)皮疹、腹瀉等過(guò)敏反應(yīng)；小語(yǔ)怕打針，我們就把藥稀釋后用注射器“少量慢推”，配合動(dòng)畫(huà)片轉(zhuǎn)移注意力。緩解家長(zhǎng)焦慮：“共情+科普”雙管齊下共情溝通：媽媽第一次見(jiàn)我就掉眼淚：“我是不是耽誤了孩子？”我握著她的手說(shuō)：“您帶孩子跑了5家醫(yī)院，已經(jīng)很努力了?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)進(jìn)步了，小語(yǔ)有機(jī)會(huì)和正常孩子一樣。”可視化教育：用模型演示動(dòng)脈導(dǎo)管的位置、封堵器的形狀（像“小傘”），播放成功案例視頻（術(shù)后3天出院的小朋友在玩滑梯）；針對(duì)“封堵器脫落”的擔(dān)憂，解釋：“傘的邊緣有倒刺，就像衣服上的魔術(shù)貼，貼上就很牢?！敝R(shí)宣教：“分階段、重實(shí)操”術(shù)前：強(qiáng)調(diào)“禁食4小時(shí)、禁水2小時(shí)”（防麻醉嘔吐誤吸），教媽媽如何用玩具安撫小語(yǔ)（避免哭鬧導(dǎo)致心率升高）；術(shù)中：告知“手術(shù)約1小時(shí)，我們會(huì)通過(guò)微信拍小視頻報(bào)平安”（小語(yǔ)媽媽手機(jī)里存著其他患兒的手術(shù)間照片，說(shuō)“看到白大褂阿姨就放心”）；術(shù)后：重點(diǎn)講“術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)、臥床24小時(shí)”（防穿刺點(diǎn)出血），演示如何用沙袋壓迫（2kg，位置在腹股溝韌帶下1cm）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入封堵術(shù)雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥不容忽視。術(shù)后24小時(shí)是“黃金觀察期”，我們?yōu)樾≌Z(yǔ)制定了“每1小時(shí)-每4小時(shí)-每日”三級(jí)監(jiān)測(cè)表。1.封堵器脫落：“聽(tīng)雜音+看超聲”表現(xiàn)：術(shù)后雜音突然增強(qiáng)或再現(xiàn)（正常情況下雜音應(yīng)減弱或消失），患兒出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白。護(hù)理：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘聽(tīng)診心臟雜音，6小時(shí)內(nèi)行床旁超聲；小語(yǔ)術(shù)后雜音消失，超聲顯示封堵器位置良好，媽媽?xiě)抑男牟欧畔?。殘余分流：“看尿?查血尿”少量分流（＜2mm）多可自行閉合，但中大量分流可能引發(fā)溶血（血紅蛋白尿、黃疸）。護(hù)理：觀察尿液顏色（正常淡黃，溶血時(shí)呈茶色），術(shù)后第1天查尿常規(guī)（小語(yǔ)尿潛血陰性）、血清膽紅素（正常）。心律失常：“抓早期、快處理”導(dǎo)管操作可能刺激心肌，引發(fā)室早、房室傳導(dǎo)阻滯。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，重點(diǎn)看ST段、T波變化；小語(yǔ)術(shù)后出現(xiàn)2次房早（＜5次/分），未干預(yù)自行消失。穿刺部位出血：“壓得住、動(dòng)得巧”表現(xiàn)：局部腫脹、瘀斑，甚至血腫（＞5cm需處理）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘觸診穿刺點(diǎn)（小語(yǔ)右側(cè)腹股溝無(wú)滲血），指導(dǎo)媽媽：“孩子想翻身？咱們一起扶著腿，上半身慢慢轉(zhuǎn)。”感染性心內(nèi)膜炎：“早識(shí)別、早用藥”多發(fā)生在術(shù)后1-2周，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、心臟雜音變化。護(hù)理：出院時(shí)強(qiáng)調(diào)“3個(gè)月內(nèi)避免去人多的地方，拔牙、打疫苗前要吃抗生素”（小語(yǔ)媽媽記在手機(jī)備忘錄里，還設(shè)了提醒）。07健康教育健康教育出院前一天，小語(yǔ)已經(jīng)能在病房里跑著玩，臉蛋紅撲撲的。媽媽收拾行李時(shí)說(shuō)：“以前總怕她累著，現(xiàn)在才知道，適當(dāng)活動(dòng)對(duì)恢復(fù)好。”我們的健康教育分“近期”和“遠(yuǎn)期”，幫家庭建立“長(zhǎng)期照護(hù)”意識(shí)。近期（術(shù)后1個(gè)月）活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳躍、攀爬），可散步、玩積木；飲食：高蛋白（雞蛋、魚(yú)肉）、高維生素（蔬菜泥、果泥），少鹽（＜2g/d）；用藥：口服阿司匹林3-5mg/kg/d（抗血小板），餐后服用（防胃黏膜損傷），小語(yǔ)怕吃藥，我們教媽媽把藥碾碎拌在蘋(píng)果泥里；復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲（重點(diǎn)看封堵器位置、心腔大?。＿h(yuǎn)期（術(shù)后1年）預(yù)防感染：上幼兒園后，注意手衛(wèi)生（用肥皂洗夠20秒），流感季節(jié)戴口罩；生長(zhǎng)發(fā)育：定期體檢（身高、體重、頭圍），小語(yǔ)媽媽買(mǎi)了生長(zhǎng)曲線圖，說(shuō)“要看著她追上同齡人”；心理支持：鼓勵(lì)小語(yǔ)參與集體活動(dòng)（如畫(huà)畫(huà)、唱歌），避免因“先心病”標(biāo)簽產(chǎn)生自卑。08總結(jié)總結(jié)從抱著藥罐子的“病娃娃”，到活蹦亂跳的“小太陽(yáng)”，小語(yǔ)的康復(fù)讓我更深切體會(huì)到：P