急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：急腹癥識(shí)別課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診一線摸爬滾打了十年的護(hù)士，我太清楚急腹癥對(duì)醫(yī)護(hù)和患者意味著什么——那是急診室里最常見的“警報(bào)聲”，也是最考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與臨床判斷的“生死關(guān)”。記得去年冬夜，一位58歲的大叔被120推進(jìn)來，蜷著身子抓著肚子，額頭的汗把病號(hào)服都浸透了。家屬哭著說：“下午還好好的，突然說肚子疼，現(xiàn)在疼得直打滾！”當(dāng)時(shí)我心里一緊——這是典型的急腹癥表現(xiàn)，但到底是胃穿孔？胰腺炎？還是腸梗阻？每一種可能都容不得半點(diǎn)馬虎。急腹癥，這個(gè)以急性腹痛為主要表現(xiàn)的癥候群，發(fā)病率占急診就診量的10%-20%，卻涵蓋了從胃腸痙攣到腹腔臟器破裂等數(shù)十種疾病。它的特點(diǎn)太鮮明：起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜，稍有延誤就可能從“可治”變成“危重”。對(duì)我們護(hù)理人員來說，識(shí)別急腹癥不僅是“觀察癥狀”，更是通過細(xì)節(jié)抽絲剝繭，為醫(yī)生的診斷爭(zhēng)取時(shí)間，為患者的生命筑牢防線。今天，我就結(jié)合這些年的臨床經(jīng)驗(yàn)，用一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊急腹癥識(shí)別的關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹2023年9月，我們接診了42歲的患者王女士。她由家屬攙扶著走進(jìn)急診，表情痛苦，右手始終按壓著上腹部。主訴：“間斷性上腹痛3年，加重伴嘔吐6小時(shí)?！爆F(xiàn)病史王女士3年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)餐后上腹脹痛，服用“胃藥”（具體不詳）后緩解，未系統(tǒng)檢查。6小時(shí)前空腹吃了冰西瓜，突感上腹部“刀割樣”劇痛，迅速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。發(fā)病以來未排氣排便，無畏寒發(fā)熱，無黃疸。既往史有“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律用藥；否認(rèn)高血壓、糖尿??；月經(jīng)正常，末次月經(jīng)1周前（排除婦科急腹癥）。查體T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；急性病容，蜷曲體位，拒絕按壓腹部；全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），呈“板現(xiàn)病史狀腹”，肝濁音界縮?。荒c鳴音減弱（1次/分）。輔助檢查血常規(guī)：WBC15.2×10?/L（↑），NEUT%89%（↑）；血淀粉酶120U/L（正常）；腹部立位平片：膈下見游離氣體；腹部CT：腹腔內(nèi)見氣體影，胃竇部局部連續(xù)性中斷。初步診斷急性胃十二指腸潰瘍穿孔（空腔臟器穿孔）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的急腹癥患者，護(hù)理評(píng)估是第一步，也是最關(guān)鍵的“偵察兵”工作。我們需要從“癥狀-體征-輔助檢查-心理”四個(gè)維度，像拼圖一樣還原病情全貌。健康史評(píng)估——追根溯源的“時(shí)間線”急腹癥的“急”往往藏在“慢”里。我一邊安撫王女士，一邊快速追問：“這次疼和以前有啥不一樣？”她咬著牙說：“以前是脹著疼，能忍；這次像被刀扎，疼得直冒冷汗?！苯Y(jié)合既往胃潰瘍史，這提示“舊病”可能進(jìn)展為“急癥”。同時(shí)，月經(jīng)史排除了黃體破裂、宮外孕；近期無外傷史，排除肝脾破裂；無高脂飲食或飲酒史，血淀粉酶正常，暫不考慮胰腺炎——這些信息都是鑒別診斷的“鑰匙”。身體狀況評(píng)估——捕捉“疼痛密碼”腹痛是急腹癥的核心，但“怎么疼”比“哪里疼”更重要。王女士的腹痛有三個(gè)關(guān)鍵特征：01起始與擴(kuò)散：上腹部突發(fā)劇痛，迅速蔓延全腹（符合空腔臟器穿孔后消化液擴(kuò)散的特點(diǎn)）；02性質(zhì)與程度：刀割樣銳痛（區(qū)別于腸梗阻的陣發(fā)性絞痛、胰腺炎的持續(xù)性鈍痛）；03伴隨體征：板狀腹（腹膜受化學(xué)性刺激后的典型表現(xiàn)）、肝濁音界縮?。怏w積聚膈下）、腸鳴音減弱（腸麻痹）。04全身情況評(píng)估——警惕“隱性危機(jī)”急腹癥不僅是局部問題，更可能引發(fā)全身反應(yīng)。王女士血壓95/60mmHg（偏低）、心率110次/分（代償性增快）、體溫37.8℃（輕度感染），這些都提示存在感染性休克前兆。我摸了摸她的四肢——皮膚濕冷，這是外周循環(huán)不足的表現(xiàn)，必須立即關(guān)注。心理社會(huì)評(píng)估——安撫“情緒風(fēng)暴”王女士的丈夫攥著繳費(fèi)單來回踱步，嘴里念叨：“怎么突然這么嚴(yán)重？”王女士自己也哭著說：“早知道聽醫(yī)生的好好吃藥了……”焦慮、自責(zé)、恐懼交織，這些情緒會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，影響病情。這時(shí)候，一句“我們理解您的著急，現(xiàn)在需要您配合我們做檢查，才能盡快解決問題”，比單純測(cè)血壓更重要。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出王女士的主要護(hù)理問題，這也是急腹癥患者常見的共性診斷：急性疼痛與胃十二指腸穿孔后消化液刺激腹膜有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：主訴刀割樣劇痛，全腹壓痛、反跳痛，痛苦面容，蜷曲體位。02依據(jù)：血壓偏低（95/60mmHg），心率增快（110次/分），皮膚濕冷，6小時(shí)未進(jìn)食。2.體液不足（潛在/現(xiàn)存）與嘔吐、禁食、腹腔滲出有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、腸梗阻依據(jù)：體溫升高（37.8℃）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（感染跡象），腹腔內(nèi)游離氣體及消化液可能引發(fā)感染擴(kuò)散。焦慮與病情突然加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎”，情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、重細(xì)節(jié)”的護(hù)理計(jì)劃，核心是“穩(wěn)定生命體征-控制感染-緩解疼痛-心理支持”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛程度由NRS8分（重度）降至4分（中度），4小時(shí)內(nèi)降至2分（輕度）措施：體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（減少消化液向盆腔擴(kuò)散，減輕腹膜刺激）；疼痛評(píng)估：每30分鐘用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛部位、性質(zhì)變化（若疼痛突然減輕但生命體征惡化，警惕休克前期）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意：急腹癥未明確診斷前禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥？不，此例已通過影像學(xué)確診穿孔，可謹(jǐn)慎使用）；護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)深呼吸、聽輕音樂，分散注意力（王女士說“聽我女兒的兒歌管用”，我們特意放了《小兔子乖乖》）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（王女士55kg，即≥27.5ml/h），6小時(shí)內(nèi)血壓≥100/65mmHg，心率≤100次/分措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于抗生素），先予平衡鹽溶液1000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率，觀察皮膚彈性（王女士手背皮膚按壓后3秒回彈，提示仍有脫水）；護(hù)理目標(biāo)與措施糾正電解質(zhì)：急查血鉀3.2mmol/L（偏低），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度≤0.3%）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生感染性休克，腹腔膿腫發(fā)生率≤5%措施：感染控制：盡早使用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)體溫（王女士4小時(shí)后升至38.5℃，予物理降溫——冰袋敷大血管處，避免腹部冷敷加重痙攣）；胃腸減壓：留置胃管，保持負(fù)壓吸引（引流出約200ml墨綠色液體，減少胃內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：2小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）由12分（中度焦慮）降至7分（輕度）措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的胃壁破了個(gè)洞，消化液流到肚子里刺激了腹膜，現(xiàn)在需要手術(shù)修補(bǔ)”）；參與決策：和家屬一起看CT片，指著膈下游離氣體說：“這里的氣體就是胃里漏出來的，手術(shù)能解決根本問題”；情感支持：允許家屬留陪（王女士拉著丈夫的手說“有你在我不怕”），護(hù)士每15分鐘巡視一次，讓患者感到“被重視”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急腹癥的“險(xiǎn)”，往往藏在并發(fā)癥里。王女士術(shù)后第3天，我們重點(diǎn)觀察了以下風(fēng)險(xiǎn)：感染性休克——“最兇險(xiǎn)的關(guān)卡”表現(xiàn)：體溫驟升（＞39℃）或驟降（＜36℃）、血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、意識(shí)模糊、尿量＜0.5ml/kg/h。護(hù)理：每小時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸（王女士術(shù)后乳酸2.1mmol/L，正常＜2mmol/L，提示組織灌注不足），遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素維持血壓，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度。腹腔膿腫——“隱蔽的炸彈”表現(xiàn)：術(shù)后5-7天持續(xù)低熱、腹痛加重、局部壓痛（如右下腹）、B超或CT見液性暗區(qū)。護(hù)理：指導(dǎo)患者半臥位（利于腹腔滲液積聚盆腔，便于引流），術(shù)后第2天開始協(xié)助下床活動(dòng)（促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少粘連），若B超提示膿腫，配合醫(yī)生行穿刺引流（我們?yōu)樗隽顺曇龑?dǎo)下腹腔穿刺，引出約50ml膿性液體）。腸梗阻——“最常見的后遺癥”表現(xiàn)：術(shù)后3天未排氣排便、腹脹加重、腸鳴音亢進(jìn)或消失、嘔吐。護(hù)理：保持胃腸減壓通暢（每日用生理鹽水20ml沖洗胃管1-2次），聽診腸鳴音（王女士術(shù)后第2天腸鳴音恢復(fù)至3次/分，第3天排氣，拔除胃管后予少量溫水，無不適）。07健康教育健康教育急腹癥的“防”比“治”更重要。王女士出院時(shí)，我們針對(duì)她的情況制定了“三級(jí)教育”：急性期（住院期間）——“配合就是救命”體位配合：“半臥位能減輕腹痛，還能預(yù)防肺部感染”；用藥指導(dǎo)：“抗生素要按時(shí)輸完，不能自己調(diào)快滴速”。禁食禁飲：解釋“胃腸減壓時(shí)吃東西會(huì)加重腹腔污染”；恢復(fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）——“習(xí)慣決定預(yù)后”231飲食：從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條）過渡，避免生冷、辛辣、堅(jiān)硬食物（王女士說“冰西瓜我再也不吃了”）；用藥：規(guī)律服用抑酸藥（奧美拉唑20mgqd）6-8周，定期復(fù)查胃鏡；活動(dòng)：術(shù)后2周內(nèi)避免提重物（防止切口疝），1個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期管理（出院后）——“遠(yuǎn)離復(fù)發(fā)陷阱”生活方式：戒煙（王女士丈夫是煙民，我們建議“為了她，您也少抽點(diǎn)”）、限酒、規(guī)律三餐（“胃就像鬧鐘，到點(diǎn)就要吃飯”）；01預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“上腹痛加重、嘔吐帶血、黑便”立即就診；02心理調(diào)適：“胃潰瘍和情緒有關(guān)，生氣時(shí)先深呼吸，別憋著”（王女士說“以后和老公吵架，我先去陽臺(tái)透透氣”）。0308總結(jié)總結(jié)從王女士的案例里，我最深的體會(huì)是：急腹癥的識(shí)別，從來不是“看一個(gè)癥狀”，而是“串起一條線索”——從患者的一句“這次疼得不一樣”，到查體的“板狀腹”，再到平片的“膈下游離氣體”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都是拼圖的一角。作為護(hù)理人員，我們既要像“偵探”一樣捕捉異常，又要像“家人”一樣傳遞