202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：動(dòng)脈穿刺壓迫課件01PARTONE前言前言作為急診監(jiān)護(hù)室工作了十年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“動(dòng)脈穿刺是搶救生命的‘快速通道’，但壓迫不當(dāng)可能成為‘致命漏洞’?！边@句話像一根弦，在每次接觸動(dòng)脈穿刺患者時(shí)都會(huì)緊繃起來(lái)。在急診，動(dòng)脈穿刺是再常見(jiàn)不過(guò)的操作——急性心?；颊咝枰掷m(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者要快速血?dú)夥治觯姆螐?fù)蘇時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)……這些場(chǎng)景下，穿刺成功只是第一步，后續(xù)的壓迫止血才是防止出血、血腫，甚至挽救患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我曾目睹過(guò)因壓迫時(shí)間不足導(dǎo)致股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)大出血，患者血壓驟降的驚險(xiǎn)；也經(jīng)歷過(guò)因手法不當(dāng)造成橈動(dòng)脈血栓，最終影響肢體功能的遺憾。這些真實(shí)案例讓我深刻意識(shí)到：動(dòng)脈穿刺壓迫絕非“按一按”這么簡(jiǎn)單，它是集解剖知識(shí)、手法技巧、病情觀察于一體的關(guān)鍵技能，更是急診護(hù)理人員必須掌握的“保命技術(shù)”。前言今天，我想通過(guò)一個(gè)具體病例，和大家一起梳理動(dòng)脈穿刺壓迫的全流程護(hù)理，從評(píng)估到措施，從并發(fā)癥到健康指導(dǎo)，讓這項(xiàng)技能真正“入腦入心”。02PARTONE病例介紹病例介紹那是一個(gè)暴雨夜，120送來(lái)了68歲的張大爺。家屬說(shuō)他凌晨3點(diǎn)突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心。急診心電圖提示ST段抬高型心肌梗死（前壁），心肌酶譜顯著升高，確診“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）。導(dǎo)管室很快準(zhǔn)備就緒，術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺成功置入鞘管，順利完成支架植入。術(shù)后返回CCU時(shí)，我作為責(zé)任護(hù)士接診?；颊咭庾R(shí)清楚，但面色蒼白，主訴穿刺側(cè)手腕“脹疼”，家屬緊攥著病歷本，眼神里滿是焦慮：“護(hù)士，聽(tīng)說(shuō)橈動(dòng)脈穿刺容易出血，我們得注意啥？”這個(gè)場(chǎng)景太熟悉了——PCI術(shù)后患者，橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，老年男性（血管彈性差），術(shù)后需抗凝治療（低分子肝素+阿司匹林+替格瑞洛），這些都是出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素。我一邊安撫家屬，一邊開(kāi)始系統(tǒng)評(píng)估，心里已經(jīng)繃緊了“壓迫護(hù)理”這根弦。12303PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣從“患者-穿刺點(diǎn)-治療-心理”四個(gè)層面展開(kāi)：患者基礎(chǔ)情況評(píng)估張大爺有10年高血壓病史，平時(shí)血壓控制在140/90mmHg左右；長(zhǎng)期吸煙（每天1包），血管條件較差；BMI27.5（超重），皮下脂肪較厚，可能影響壓迫力度的判斷；術(shù)后需持續(xù)抗凝，這會(huì)延長(zhǎng)凝血時(shí)間。這些因素都提示：他的穿刺點(diǎn)止血難度高于普通患者。穿刺點(diǎn)局部評(píng)估我輕輕揭開(kāi)創(chuàng)面敷料，看到橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血，但周?chē)つw略腫脹（直徑約2cm），觸診可及皮下“波動(dòng)感”——這是少量滲血形成的皮下血腫；穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端（拇指?jìng)?cè)）橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（術(shù)前搏動(dòng)2+，術(shù)后1+），皮膚溫度略低于對(duì)側(cè)（右腕34.2℃，左腕35.1℃），這讓我警惕：是否存在壓迫過(guò)緊導(dǎo)致的血流受阻？治療相關(guān)評(píng)估術(shù)后醫(yī)囑予低分子肝素0.4mlq12h抗凝，這會(huì)進(jìn)一步抑制凝血功能；患者需臥床24小時(shí)（PCI術(shù)后常規(guī)），但腕部制動(dòng)要求是“避免屈曲、提重物”，而非完全不動(dòng)——過(guò)度制動(dòng)可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。心理與認(rèn)知評(píng)估張大爺反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我手能不能動(dòng)？”“是不是按得越久越好？”家屬則悄悄問(wèn)：“出血了是不是很危險(xiǎn)？”這說(shuō)明患者和家屬對(duì)穿刺點(diǎn)護(hù)理的認(rèn)知存在誤區(qū)，需要針對(duì)性指導(dǎo)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷第二步第一步021.潛在并發(fā)癥：出血/血腫與抗凝治療、血管彈性差、壓迫不當(dāng)有關(guān)張大爺?shù)目鼓隣顟B(tài)、血管條件，加上術(shù)后24小時(shí)是出血高發(fā)期（尤其是術(shù)后2小時(shí)內(nèi)），出血風(fēng)險(xiǎn)極高。01基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下護(hù)理診斷，這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，每一個(gè)都可能影響壓迫效果：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛與穿刺損傷、局部血腫壓迫神經(jīng)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者主訴“脹疼”，VAS評(píng)分3分（0-10分），雖不劇烈，但疼痛會(huì)影響患者配合度，需關(guān)注是否因壓迫過(guò)緊加重。1橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和皮膚溫度降低提示可能存在血流受阻，需警惕血栓形成（PCI術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率約3%-5%）。4.潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈血栓形成與壓迫過(guò)緊、血流緩慢、高凝狀態(tài)有關(guān)33.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏動(dòng)脈穿刺術(shù)后壓迫護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與未接受過(guò)相關(guān)教育有關(guān)患者和家屬對(duì)“壓迫時(shí)間、力度、活動(dòng)限制”等關(guān)鍵信息不了解，可能導(dǎo)致自行調(diào)整壓迫帶或過(guò)早活動(dòng)。205PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血、血腫不擴(kuò)大；疼痛緩解（VAS≤2分）；患者及家屬掌握正確的壓迫護(hù)理方法；無(wú)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。具體措施需要“精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化”。出血/血腫的預(yù)防與處理壓迫手法：三指定位法：我用示指、中指、環(huán)指三指并攏，指腹輕壓穿刺點(diǎn)近心端1-2cm（橈動(dòng)脈走行位置），這樣既能覆蓋穿刺點(diǎn)，又能避免過(guò)度壓迫分支血管。力度以“能觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)但無(wú)出血”為標(biāo)準(zhǔn)（張大爺?shù)臉飫?dòng)脈搏動(dòng)需維持在1+以上）。壓迫時(shí)間：分階段調(diào)整：術(shù)后即刻壓迫15分鐘（橈動(dòng)脈常規(guī)壓迫時(shí)間），但張大爺因抗凝治療，延長(zhǎng)至20分鐘；15分鐘時(shí)我松開(kāi)2秒觀察，無(wú)出血后繼續(xù)壓迫，避免“一次性長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致組織缺血”。輔助工具：彈性壓迫帶：壓迫結(jié)束后，使用專(zhuān)用橈動(dòng)脈壓迫帶（氣囊式），初始充氣量8ml（根據(jù)患者腕圍調(diào)整），每30分鐘放氣1ml，直至完全松開(kāi)（總時(shí)長(zhǎng)4-6小時(shí)）。放氣過(guò)程中密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，張大爺在放氣至5ml時(shí)，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)少量滲血，立即停止放氣并重新壓迫10分鐘，待無(wú)出血后繼續(xù)緩慢放氣。疼痛管理評(píng)估疼痛性質(zhì)：張大爺?shù)摹懊浱邸敝饕獊?lái)自血腫壓迫，而非感染或神經(jīng)損傷（無(wú)紅腫熱痛、無(wú)觸電樣痛）。物理緩解：用冰袋（包裹毛巾）冷敷穿刺點(diǎn)周?chē)ū荛_(kāi)穿刺點(diǎn)），每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕腫脹和疼痛（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后改熱敷）。心理干預(yù)：和他聊天分散注意力：“大爺，您剛才手術(shù)很順利，等手不疼了，咱們就能慢慢活動(dòng)手指了。”他笑著說(shuō)：“護(hù)士，你這么一說(shuō)，我好像沒(méi)那么疼了?！?21知識(shí)教育（貫穿全程）簡(jiǎn)化重點(diǎn)：對(duì)張大爺說(shuō)：“您的手可以輕輕動(dòng)手指，但手腕別彎（演示握拳-松拳動(dòng)作），別拿杯子、手機(jī)這些東西，防止抻到血管?！笔痉?口述：我拿著壓迫帶對(duì)家屬說(shuō)：“您看，這個(gè)氣囊不能自己調(diào)，我們護(hù)士會(huì)定時(shí)放氣。如果看到紗布滲血，別慌，先按這里（指穿刺點(diǎn)近心端），然后叫我們?！狈磫?wèn)確認(rèn)：“大爺，我剛才說(shuō)手腕能不能彎？”他立刻回答：“不能彎，只能動(dòng)手指?！奔覍傺a(bǔ)充：“出血了要先按壓再叫護(hù)士?！边@說(shuō)明教育有效。010203血栓預(yù)防動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘觸診一次遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)（術(shù)后2小時(shí)內(nèi)），觀察皮膚顏色（張大爺?shù)挠沂謴纳n白逐漸轉(zhuǎn)為淡紅）、溫度（右腕34.2℃→34.8℃）、感覺(jué)（無(wú)麻木、刺痛）。12調(diào)整壓迫：當(dāng)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)由1+減弱至0+時(shí)（術(shù)后1小時(shí)），立即檢查壓迫帶是否過(guò)緊，觸診腕部張力（無(wú)明顯緊繃感），考慮可能是血管痙攣，予熱敷（40℃溫水袋）10分鐘后，搏動(dòng)恢復(fù)至1+，虛驚一場(chǎng)。3促進(jìn)血流：指導(dǎo)張大爺每小時(shí)做“握力球訓(xùn)練”（輕握-松開(kāi)，每次10下），促進(jìn)手部血液循環(huán)，預(yù)防血栓（注意：避免用力握拳，防止穿刺點(diǎn)受壓）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)脈穿刺壓迫的并發(fā)癥就像“暗礁”，隱藏在看似平穩(wěn)的護(hù)理過(guò)程中。根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，最常見(jiàn)的有以下三種，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”：出血/血腫（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：敷料滲血（尤其是“片狀滲血”）、穿刺點(diǎn)周?chē)[脹（用記號(hào)筆標(biāo)記腫脹范圍，每小時(shí)測(cè)量）、患者主訴“穿刺點(diǎn)發(fā)熱”（血腫吸收的表現(xiàn)）或“局部跳痛”（可能繼發(fā)感染）。處理原則：少量滲血（直徑＜5cm）→重新壓迫10分鐘+加壓包扎；中量滲血（5-10cm）→壓迫20分鐘+通知醫(yī)生調(diào)整抗凝劑量；大量滲血（＞10cm或血壓下降）→立即壓迫止血+建立靜脈通路+備血。動(dòng)脈血栓（最嚴(yán)重）觀察要點(diǎn)：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白/發(fā)紺、溫度降低（較對(duì)側(cè)低2℃以上）、手指麻木/活動(dòng)障礙（“5P征”：疼痛、蒼白、無(wú)脈、感覺(jué)異常、麻痹）。處理原則：一旦發(fā)現(xiàn)，立即松開(kāi)壓迫帶（避免加重缺血），抬高肢體（高于心臟15），通知醫(yī)生予肝素抗凝或溶栓治療（如尿激酶局部注射），必要時(shí)手術(shù)取栓（時(shí)間窗6小時(shí)內(nèi)）。神經(jīng)損傷（易被忽視）觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)周?chē)坝|電樣疼痛”、手指感覺(jué)減退（如針刺感減弱）、小魚(yú)際肌萎縮（長(zhǎng)期壓迫尺神經(jīng)的表現(xiàn)）。張大爺術(shù)后4小時(shí)，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，血腫范圍未擴(kuò)大（2cm→1.5cm），橈動(dòng)脈搏動(dòng)2+（恢復(fù)至術(shù)前水平），這說(shuō)明我們的壓迫護(hù)理是有效的。處理原則：調(diào)整壓迫位置（避開(kāi)神經(jīng)走行區(qū)），予維生素B1、B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，嚴(yán)重者請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“根據(jù)患者需求，用他們能聽(tīng)懂的語(yǔ)言，解決最關(guān)心的問(wèn)題”。針對(duì)動(dòng)脈穿刺患者，我總結(jié)了“三問(wèn)三答”：1.患者問(wèn)：“我什么時(shí)候能拆壓迫帶？”答：“橈動(dòng)脈壓迫帶一般術(shù)后4-6小時(shí)完全松開(kāi)，但具體要看您的凝血情況。如果您用了抗凝藥（比如張大爺用了低分子肝素），可能會(huì)延長(zhǎng)到6-8小時(shí)。我們護(hù)士會(huì)定時(shí)來(lái)放氣，您別自己拆?！?.家屬問(wèn)：“他手能不能動(dòng)？怎么動(dòng)？”答：“手腕不能彎（比如端杯子、拿筷子），但手指可以輕輕活動(dòng)（握拳-松拳），這樣能促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓。明天您可以幫他用溫水泡泡手（40℃左右），但別搓穿刺點(diǎn)?！被颊邌?wèn)：“出血了怎么辦？”答：“別慌！先找一塊干凈的紗布或毛巾，用力按在穿刺點(diǎn)上方（靠近胳膊的位置），按10分鐘別松手，然后馬上叫護(hù)士。如果按不住或者血滲得很快，我們會(huì)用止血帶臨時(shí)加壓?！睆埓鬆敵鲈呵?，我把這些要點(diǎn)寫(xiě)成“小卡片”給他：“大爺，這上面有我的電話，回家后如果手腫得厲害、變涼或者疼得加重，隨時(shí)給我打。”他握著卡片說(shuō)：“護(hù)士，你比我閨女還貼心?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?，我深刻體會(huì)到：動(dòng)脈穿刺壓迫不是“機(jī)械操作”，而是“以患者為中心”的整體護(hù)理。它需要我們：掌握解剖知識(shí)（知道動(dòng)脈走行和毗鄰結(jié)構(gòu)）、具備手法技巧（能根據(jù)患者情況調(diào)整壓迫力度和時(shí)間）、擁有觀察能力（能識(shí)別早期