一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：肺纖維化CT評估課件01ONE前言

前言作為呼吸科的護(hù)理人員，我常感慨：“疾病是藏在身體里的密碼，而醫(yī)學(xué)影像就是我們破譯它的關(guān)鍵工具?！狈卫w維化，這個被稱為“不是癌癥的癌癥”的疾病，近年來發(fā)病率逐年攀升。它像一張無形的網(wǎng)，逐漸包裹住患者的肺泡，讓呼吸變得艱難。而在所有影像檢查中，高分辨率CT（HRCT）是評估肺纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”——那些網(wǎng)格狀、蜂窩狀的陰影，不僅是病理改變的直觀呈現(xiàn)，更是我們制定護(hù)理計劃、判斷病情進(jìn)展的“無聲向?qū)А薄Ｓ浀萌ツ甓?，我跟著帶教老師值夜班時，收過一位68歲的肺纖維化患者。他坐在輪椅上，每說一句話都要停下來喘氣，血氧飽和度只有88%。當(dāng)時老師指著CT片對我說：“你看這雙肺下葉的網(wǎng)格影，還有胸膜下的蜂窩樣改變，這是典型的普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），病情已經(jīng)到了中晚期。”那一刻我突然明白：掌握CT影像的評估能力，不是為了“看懂片子”這么簡單，而是為了更精準(zhǔn)地理解患者的病理狀態(tài)，從而在護(hù)理中“有的放矢”。

前言今天，我想用一個真實的病例為線索，和大家一起從護(hù)理視角切入，聊聊肺纖維化CT評估的核心要點，以及如何將這些影像信息轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理行動。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我們科收治了一位65歲的男性患者，張師傅。他是退休工人，有30年吸煙史（每日約20支），既往無明確肺部疾病史，但近1年來逐漸出現(xiàn)“爬2層樓就喘”的情況，近3個月癥狀加重，靜息時也感胸悶，夜間需高枕臥位。入院前1周，他因“感冒”后咳嗽、咳痰增多，氣促明顯加劇，家屬緊急送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P102次/分，R24次/分（淺快呼吸），BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）89%。雙肺聽診可聞及爆裂音（Velcro啰音），以雙下肺為著?？诖捷p度發(fā)紺，杵狀指（+）。實驗室檢查：血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞比例78%（輕度升高），血氣分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。血清KL-6（肺泡糖蛋白）680U/mL（正常＜500U/mL，提示肺泡損傷）。010302

病例介紹關(guān)鍵檢查——胸部HRCT（圖1）：雙肺呈彌漫性網(wǎng)格影，以雙下肺、胸膜下分布為主（占雙肺體積約40%）；可見多發(fā)直徑3-5mm的蜂窩影（胸膜下區(qū)）；局部支氣管牽拉擴(kuò)張（呈“串珠樣”改變）；未見明顯磨玻璃影（提示以纖維化為主，而非活動炎癥）。結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT特征及肺功能（提示限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC82%，DLCO45%預(yù)計值），最終診斷為“特發(fā)性肺纖維化（IPF，UIP型）”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度、細(xì)觀察”，而CT影像為我們提供了關(guān)鍵的“病理地圖”。

身體狀況評估呼吸功能：基于CT顯示的網(wǎng)格影和蜂窩肺范圍（約40%肺體積受累），結(jié)合血氣分析PaO?58mmHg，可判斷患者存在中重度低氧血癥；淺快呼吸（24次/分）是機體代償缺氧的表現(xiàn)。活動耐力：患者自述“爬2層樓需休息3次”，符合肺纖維化典型的“進(jìn)行性活動后氣促”；CT顯示的牽拉性支氣管擴(kuò)張會進(jìn)一步降低肺順應(yīng)性，加重活動時的氧需求矛盾。并發(fā)癥風(fēng)險：CT未見明顯磨玻璃影（活動性炎癥少），但蜂窩肺是感染的“溫床”（局部痰液潴留），結(jié)合血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高，需警惕肺部感染。

影像學(xué)動態(tài)對比張師傅入院前1年曾在外院做過胸部CT（圖2），當(dāng)時僅雙下肺散在網(wǎng)格影（受累面積約15%），無蜂窩影。對比兩次CT，網(wǎng)格影范圍擴(kuò)大、蜂窩影出現(xiàn)，提示病情進(jìn)展迅速（符合IPF自然病程）。這一信息提示我們：患者對治療的反應(yīng)可能不佳，護(hù)理中需更關(guān)注急性加重的預(yù)防。

心理社會評估入院時張師傅反復(fù)說：“我沒力氣走路，連抱孫子都做不到。”家屬則焦慮地問：“這病還能治嗎？會不會人財兩空？”CT上的“肺結(jié)構(gòu)破壞”不僅是生理損傷，更直接影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)——他失去了作為“家庭支柱”的能力，陷入自我否定；家屬面對高昂的治療費用（如抗纖維化藥物）和不確定的預(yù)后，也承受著巨大壓力。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：氣體交換受損與肺纖維化導(dǎo)致的肺泡-毛細(xì)血管膜增厚、有效通氣面積減少有關(guān)（核心問題）依據(jù)：SpO?89%（未吸氧），PaO?58mmHg，CT顯示40%肺體積纖維化。010203

活動無耐力與缺氧、肺功能下降導(dǎo)致的能量代謝障礙有關(guān)23145依據(jù)：CT顯示蜂窩肺（痰液易潴留），血常規(guī)中性粒細(xì)胞升高（感染傾向）。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭急性加重、肺部感染與肺結(jié)構(gòu)破壞、免疫力下降有關(guān)焦慮與疾病進(jìn)展快、生活質(zhì)量下降及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)“拖累家人”，家屬頻繁詢問預(yù)后及費用。依據(jù)：患者爬2層樓需休息，日?；顒樱ㄈ缦词⒋┟撘拢┖髿獯偌又?。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“以氧療為基礎(chǔ)、以功能維持為核心、以心理支持為紐帶”的護(hù)理計劃，其中CT提示的“纖維化范圍”“蜂窩影位置”直接指導(dǎo)了措施的細(xì)化。目標(biāo)1：改善氣體交換，維持SpO?≥92%（靜息時）措施：精準(zhǔn)氧療：根據(jù)CT顯示的纖維化范圍（40%）和血氣結(jié)果（Ⅰ型呼衰），采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動（但需動態(tài)監(jiān)測SpO?，若活動后＜90%可臨時調(diào)高至3L/min）。體位管理：指導(dǎo)患者取半坐臥位（抬高床頭30-45），利用重力降低膈肌位置，增加肺容積；CT顯示蜂窩影集中在雙下肺，側(cè)臥位時適當(dāng)抬高雙下肢，減少下肺淤血。

護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：針對CT提示的“牽拉性支氣管擴(kuò)張”（痰液易潴留），每日2次指導(dǎo)縮唇呼吸（吸氣4秒，縮唇呼氣6秒）和腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時內(nèi)收），增強呼吸肌力量，促進(jìn)痰液排出。目標(biāo)2：提高活動耐力，實現(xiàn)“室內(nèi)短距離行走（10米）不伴明顯氣促”措施：分級活動：從“床上坐起-床邊站立-扶床行走-室內(nèi)行走”逐步過渡，每次活動前評估SpO?（需≥92%），活動中監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分），活動后休息10分鐘復(fù)測SpO?。CT顯示纖維化以雙下肺為主，活動時重點觀察雙下肢是否水腫（警惕右心負(fù)荷增加）。

護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：肺纖維化患者靜息能量消耗比常人高15-20%。根據(jù)張師傅的體重（60kg），計算每日需熱量25-30kcal/kg（約1500-1800kcal），以高蛋白（1.2-1.5g/kg）、高維生素為主（如魚肉、雞蛋、新鮮蔬果），避免產(chǎn)氣食物（如豆類）加重腹脹影響呼吸。目標(biāo)3：減輕焦慮，患者及家屬能說出2種緩解壓力的方法措施：認(rèn)知干預(yù)：用CT圖像輔助溝通，指著片子對張師傅說：“您看，這里的網(wǎng)格影就像肺里長了‘小疤痕’，現(xiàn)在我們的治療是讓這些‘疤痕’別再變大；雖然不能完全消除，但通過吸氧和用藥，您的喘氣會慢慢穩(wěn)下來?！奔覍俜矫妫敿?xì)解釋抗纖維化藥物（如吡非尼酮）的作用（延緩肺功能下降）及可能的副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)），減少“未知恐懼”。

護(hù)理目標(biāo)與措施情緒支持：鼓勵張師傅每天記錄“今日小成就”（如“今天自己穿好了襪子”“和孫子視頻笑了5分鐘”），家屬則組建“肺友群”，分享其他患者的康復(fù)經(jīng)驗（如“李叔堅持呼吸訓(xùn)練3個月，現(xiàn)在能逛菜市場了”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺纖維化的并發(fā)癥如同“潛伏的雷”，而CT影像能幫我們“定位雷區(qū)”——蜂窩肺是感染好發(fā)區(qū)，廣泛纖維化易導(dǎo)致呼吸衰竭急性加重，長期缺氧可能引發(fā)肺動脈高壓。

呼吸衰竭急性加重觀察要點：突然的氣促加劇（R＞30次/分）、SpO?＜85%（常規(guī)氧療無法糾正）；意識改變（嗜睡、煩躁）、心率＞120次/分或心律失常；CT若提示新出現(xiàn)磨玻璃影（提示急性加重或感染），需立即報告醫(yī)生。護(hù)理措施：立即調(diào)高氧流量至3-5L/min（或改用面罩吸氧），保持呼吸道通暢（必要時吸痰）；準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機（若患者意識清楚、配合），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-6cmH?O，逐步調(diào)整至SpO?≥90%；安慰患者：“別慌，我們已經(jīng)給您加大氧氣了，監(jiān)測儀顯示您的氧飽和度在慢慢上升?！?/p>

肺部感染觀察要點：體溫＞37.5℃（蜂窩肺區(qū)易滋生細(xì)菌）；痰液性狀改變（由白黏痰轉(zhuǎn)為黃膿痰、量增多）；CT復(fù)查若蜂窩影內(nèi)出現(xiàn)實變影或液平（提示肺膿腫），需警惕。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3聲），痰液黏稠時予霧化吸入（生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸300mg，每日2次）；留取痰液標(biāo)本時，避開口咽部污染（指導(dǎo)患者先用清水漱口，深咳留取深部痰液）。

肺動脈高壓觀察要點：活動后胸痛、頭暈（右心缺血表現(xiàn)）；頸靜脈怒張、雙下肢水腫（右心衰竭體征）；超聲心動圖提示肺動脈收縮壓＞30mmHg（但CT上“牽拉性支氣管擴(kuò)張+肺容積縮小”常伴隨肺血管重構(gòu)，需提前警惕）。護(hù)理措施：限制鈉鹽攝入（＜3g/日），準(zhǔn)確記錄24小時出入量（尿量＜1000mL/日需報告醫(yī)生）；避免突然用力（如便秘時屏氣），予緩瀉劑（如乳果糖10mLtid）保持大便通暢；活動時陪伴在側(cè)，若出現(xiàn)頭暈立即扶坐，予低流量吸氧。07ONE健康教育

健康教育出院前的健康教育是“延續(xù)護(hù)理”的關(guān)鍵。我們結(jié)合張師傅的CT特點（雙下肺為主的纖維化、蜂窩肺），制定了“個體化+可操作”的指導(dǎo)方案。

疾病認(rèn)知教育用CT圖像解釋“肺纖維化為什么會喘氣”：“您的肺就像被揉皺的海綿，里面的小氣囊（肺泡）被疤痕取代，吸進(jìn)去的氧氣很難進(jìn)到血液里，所以您會覺得憋氣。”強調(diào)“定期復(fù)查CT的重要性”：“每6-12個月做一次HRCT，能看清楚‘疤痕’有沒有變大，醫(yī)生會根據(jù)片子調(diào)整治療方案。”

用藥指導(dǎo)抗纖維化藥物（吡非尼酮）：餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），服藥期間避免陽光直射（可能引起光敏性皮炎）；若出現(xiàn)皮疹或食欲下降，及時聯(lián)系醫(yī)生，不要自行停藥。祛痰藥（羧甲司坦）：需溫水送服，避免與強效鎮(zhèn)咳藥（如可待因）同用（防止痰液滯留）。

生活方式干預(yù)環(huán)境管理：避免吸入粉塵、煙霧（包括二手煙），CT顯示蜂窩肺在胸膜下，提示對冷空氣敏感，冬季外出需戴棉質(zhì)口罩；室內(nèi)使用空氣凈化器（過濾PM2.5），濕度保持在50-60%（太干燥易誘發(fā)咳嗽）。運動康復(fù)：推薦“低強度、長時間”的鍛煉，如慢走（每日2次，每次10-15分鐘，以不感氣促為度）、打太極拳；CT顯示纖維化未累及上肺，可嘗試“吹氣球訓(xùn)練”（深吸氣后緩慢吹氣球，每日3組，每組10次），鍛煉呼吸肌。

自我監(jiān)測教會患者及家屬使用指脈氧儀：“每天早中晚各測一次SpO?，靜息時＜92%或活動后＜90%，要及時來醫(yī)院?！庇涗洝鞍Y狀日記”：包括每日咳嗽次數(shù)、痰液量（用有刻度的杯子測量）、活動耐力變化（如“今天能走50米”），復(fù)診時帶給醫(yī)生參考。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起張師傅出院時的場景：他扶著助行器，慢慢走到護(hù)士站，說：“小陳護(hù)士，我現(xiàn)在能自己走到小區(qū)門口了，雖然還是喘，但比以前好多了?！蹦且豢蹋疑羁腆w會到：護(hù)理工作的溫度，在于“用專業(yè)看見患者的痛，用細(xì)節(jié)守護(hù)他們的希望”。肺纖維化的CT評估，絕不是“看