202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：急診脊柱骨折脫位CT課件01PARTONE前言前言作為急診科的一名護(hù)理人員，我常說(shuō)：“急診的時(shí)間是以秒計(jì)算的，但每一秒都要踩在‘準(zhǔn)’字上?！奔怪钦勖撐皇羌痹\常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通事故、重物砸傷等高能損傷引起。這類患者不僅可能合并脊髓或神經(jīng)損傷，還可能因搬運(yùn)不當(dāng)、評(píng)估延遲導(dǎo)致二次傷害。而CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）作為急診脊柱損傷的“眼睛”，能在短時(shí)間內(nèi)清晰顯示椎體骨折類型、脫位程度、椎管占位及脊髓受壓情況，為臨床快速制定治療方案提供關(guān)鍵依據(jù)。記得去年冬天的一個(gè)夜班，一位45歲男性因工地腳手架墜落被送急診，主訴腰背部劇痛、雙下肢麻木。當(dāng)時(shí)X線僅提示L1椎體可疑壓縮，但CT掃描后發(fā)現(xiàn)：L1椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管約1/2，脊髓明顯受壓——這個(gè)結(jié)果直接決定了患者需緊急手術(shù)。這讓我深刻體會(huì)到：對(duì)急診脊柱骨折脫位的護(hù)理，必須從“看懂CT”開(kāi)始，才能更精準(zhǔn)地配合醫(yī)生、評(píng)估病情、預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，結(jié)合多年急診護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家分享“急診脊柱骨折脫位CT診斷與護(hù)理”的全流程，希望能幫剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁們建立“影像-病情-護(hù)理”的整體思維。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年8月15日19:30，急診大廳推進(jìn)一位表情痛苦的男性患者，42歲，建筑工人，主訴：“從3米高腳手架墜落，臀部著地后腰背部劇烈疼痛，左下肢麻木無(wú)力1小時(shí)?！笔軅?jīng)過(guò)：患者作業(yè)時(shí)未系安全帶，踩空后垂直墜落，臀部先著地，身體前傾，雙手撐地緩沖。院前處理：120急救人員現(xiàn)場(chǎng)佩戴頸托（患者訴頸部無(wú)明顯疼痛，但按高位脊柱損傷原則固定），平板擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)，途中監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR92次/分，SpO?98%）。急診初檢：視診：腰背部腫脹，L1-L2棘突明顯后凸畸形；病例介紹觸診：L1棘突壓痛（+++），叩擊痛（+++），局部可觸及骨擦感；神經(jīng)功能：左下肢肌力3級(jí)（股四頭肌收縮可抬離床面但不能抗阻力），右下肢肌力5級(jí)；左小腿外側(cè)及足背皮膚痛覺(jué)減退，右下肢感覺(jué)正常；肛門(mén)括約肌張力正常，未及明顯排便排尿障礙；初步X線：L1椎體高度丟失約40%，前緣皮質(zhì)斷裂，未見(jiàn)明顯脫位（因X線重疊偽影，細(xì)節(jié)不清）。急診CT（19:55完成）：軸位+矢狀位+三維重建顯示：L1椎體爆裂骨折（Denis分型B型），椎體后緣骨折塊向后方移位約8mm，突入椎管（椎管占位約35%）；L1/L2椎間隙稍增寬，小關(guān)節(jié)輕度脫位（平移約2mm）；周?chē)浗M織腫脹，未見(jiàn)明顯血腫；脊髓形態(tài)稍受壓，未見(jiàn)明顯水腫信號(hào)（CT雖不能直接顯示脊髓，但可通過(guò)椎管占位間接判斷）。病例介紹初步診斷：L1椎體爆裂骨折伴不全性脊髓損傷（ASIA分級(jí)D級(jí)）；腰椎小關(guān)節(jié)脫位。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者后，我和同事迅速啟動(dòng)“急診脊柱損傷護(hù)理評(píng)估流程”，分三部分展開(kāi)：病史與損傷機(jī)制評(píng)估“問(wèn)清怎么傷的，比看片子更重要。”這是帶教老師常說(shuō)的話。患者是建筑工人，墜落高度3米，臀部著地+身體前傾——這種垂直壓縮+前屈的復(fù)合暴力，最易導(dǎo)致椎體爆裂骨折（軸向載荷超過(guò)椎體抗壓強(qiáng)度，骨皮質(zhì)向四周爆裂），同時(shí)前屈應(yīng)力可能造成后方小關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷。這類機(jī)制提示：脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)功能變化。身體評(píng)估（分秒必爭(zhēng)）生命體征：BP132/80mmHg（未出現(xiàn)神經(jīng)源性休克，提示脊髓損傷平面可能低于T6）；HR90次/分（規(guī)律）；呼吸20次/分（胸式呼吸為主，提示膈肌功能正常，頸髓未受累）；SpO?98%（未合并肺挫傷或高位脊髓損傷導(dǎo)致的呼吸肌無(wú)力）。局部體征：腰背部腫脹范圍約10cm×8cm，皮溫稍高（提示軟組織損傷）；L1棘突后凸畸形，壓痛、叩擊痛劇烈（患者拒絕按壓）；雙側(cè)豎脊肌緊張（保護(hù)性痙攣）。神經(jīng)功能（關(guān)鍵?。哼\(yùn)動(dòng)：左下肢肌力3級(jí)（股四頭肌、脛前?。?，右下肢5級(jí)；感覺(jué)：左小腿外側(cè)（L5神經(jīng)根支配區(qū)）、足背痛覺(jué)減退，右側(cè)正常；反射：左膝腱反射（+），跟腱反射（±）；右膝腱、跟腱反射（++）；括約肌：肛門(mén)指檢張力正常，無(wú)明顯排便排尿困難（提示圓錐未受累）。心理社會(huì)評(píng)估患者因疼痛蜷縮，反復(fù)詢問(wèn)：“會(huì)不會(huì)癱瘓？我家還有倆娃上學(xué)……”家屬在旁邊抹淚，不停追問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這提示患者及家屬存在嚴(yán)重焦慮，需及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)——恐懼會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，影響血壓、心率，甚至掩蓋病情變化。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01有脊髓損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)（與骨折塊移位、搬運(yùn)不當(dāng)或局部血腫壓迫有關(guān)）：依據(jù)是CT顯示椎管占位35%，左下肢肌力僅3級(jí)。03焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)）：患者反復(fù)詢問(wèn)“能不能恢復(fù)”“費(fèi)用多少”。05急性疼痛（與椎體骨折、軟組織損傷及脊髓神經(jīng)受壓有關(guān)）：VAS評(píng)分7分（患者自述“像有人拿錘子砸腰”）。02軀體移動(dòng)障礙（與疼痛、骨折穩(wěn)定性差及神經(jīng)損傷有關(guān)）：患者無(wú)法自行翻身，需完全依賴他人協(xié)助。04潛在并發(fā)癥（壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染、尿潴留）：長(zhǎng)期臥床、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的活動(dòng)減少是主要誘因。0605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至≤3分措施：體位護(hù)理：立即予硬板床平臥，腰部墊軟枕（厚度5-8cm）維持生理曲度，減少骨折端移位；翻身時(shí)嚴(yán)格“軸線翻身”（3人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面），避免扭轉(zhuǎn)加重?fù)p傷。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類抗炎藥，減少前列腺素合成），1小時(shí)后評(píng)估VAS降至5分；聯(lián)合口服塞來(lái)昔布200mg（注意監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的音樂(lè)（他說(shuō)愛(ài)聽(tīng)民歌），指導(dǎo)家屬輕握其右手（皮膚接觸可緩解焦慮性疼痛），每2小時(shí)評(píng)估疼痛變化。目標(biāo)2：住院期間脊髓損傷無(wú)加重（肌力不低于入院時(shí)）措施：制動(dòng)與固定：緊急聯(lián)系骨科會(huì)診，予腰圍外固定（硬質(zhì)支具，限制腰椎前屈后伸）；搬運(yùn)時(shí)使用平板擔(dān)架，禁止“摟抱式”搬運(yùn)（曾見(jiàn)過(guò)因搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致骨折塊二次移位的案例，教訓(xùn)深刻）。密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能：每2小時(shí)評(píng)估一次雙下肢肌力、感覺(jué)（用棉簽輕劃皮膚）、反射（叩擊膝腱），重點(diǎn)觀察左下肢肌力是否從3級(jí)下降（若降至2級(jí)，提示脊髓受壓加重，需立即通知醫(yī)生）。控制局部腫脹：傷后48小時(shí)內(nèi)予冰袋冷敷（間隔毛巾，每次20分鐘，避免凍傷），減少出血和水腫；48小時(shí)后改熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。目標(biāo)3：住院期間無(wú)因移動(dòng)障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷措施：軸線翻身訓(xùn)練：入院第2天（疼痛緩解后），指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“3人翻身法”（一人扶肩，一人扶臀，一人扶腿，同步翻轉(zhuǎn)），每次翻身間隔≤2小時(shí)；肢體被動(dòng)活動(dòng)：每日3次為患者進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（髖、膝、踝關(guān)節(jié)各10次/組），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；早期康復(fù)介入：請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，制定“床上橋式運(yùn)動(dòng)”（雙足踩床，挺臀抬腰，保持5秒，10次/組），促進(jìn)腰背肌力量恢復(fù)（需在骨科醫(yī)生確認(rèn)骨折穩(wěn)定后進(jìn)行）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：信息透明化：用CT圖像向患者解釋病情（指著屏幕說(shuō)：“您看這是骨折塊，現(xiàn)在壓到神經(jīng)了，但位置不深，手術(shù)能取出來(lái)”），同時(shí)說(shuō)明同類患者的康復(fù)案例（“我之前護(hù)理過(guò)一個(gè)類似的大叔，3個(gè)月后能自己走路了”）；家庭支持：?jiǎn)为?dú)和家屬溝通，強(qiáng)調(diào)“你們的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要”，指導(dǎo)家屬多鼓勵(lì)（如“娃說(shuō)等你回家包餃子”）；放松訓(xùn)練：教患者深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱骨折脫位患者因長(zhǎng)期臥床、神經(jīng)損傷，易發(fā)生多種并發(fā)癥，我們總結(jié)了“四防一關(guān)注”：防壓瘡：重點(diǎn)觀察骶尾部、髂嵴、足跟評(píng)估：使用Braden量表（患者得分14分，中度風(fēng)險(xiǎn)）；措施：每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況（用透明貼保護(hù)骶尾部）；床單保持干燥無(wú)皺；營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予高蛋白飲食（雞蛋、魚(yú)肉）促進(jìn)皮膚修復(fù)。防深靜脈血栓（DVT）：重點(diǎn)觀察雙下肢周徑、皮膚溫度評(píng)估：患者年齡42歲、臥床、左下肢肌力下降，DVT風(fēng)險(xiǎn)中危（Caprini評(píng)分4分）；措施：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)家屬按摩雙下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端，避開(kāi)腫脹部位）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（監(jiān)測(cè)凝血功能）。防肺部感染：重點(diǎn)觀察呼吸頻率、痰液性狀措施：每2小時(shí)拍背排痰（手掌呈杯狀，從下往上叩擊）；指導(dǎo)患者做“吹氣球”訓(xùn)練（深吸氣后緩慢吹鼓氣球，10次/組）；若痰液黏稠，予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）。防尿潴留：重點(diǎn)觀察排尿時(shí)間、尿量措施：誘導(dǎo)排尿（聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部）；若6小時(shí)未排尿，予導(dǎo)尿（嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免尿路感染）；留置尿管期間，每日2次會(huì)陰護(hù)理，夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能（每3小時(shí)開(kāi)放一次）。關(guān)注脊髓損傷加重：“三看一查”看肌力（左下肢是否從3級(jí)下降）、看感覺(jué)（麻木范圍是否擴(kuò)大）、看反射（膝腱反射是否消失）；查肛門(mén)括約肌張力（若松弛，提示圓錐損傷）。07PARTONE健康教育健康教育患者入院第5天，生命體征平穩(wěn)，疼痛VAS評(píng)分2分，左下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)（可抗部分阻力），醫(yī)生評(píng)估需手術(shù)治療（切開(kāi)復(fù)位+椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎管減壓）。此時(shí)，健康教育需分階段推進(jìn)：術(shù)前教育（重點(diǎn)：配合與準(zhǔn)備）體位：繼續(xù)軸線翻身，避免坐起（脊柱未固定前，坐起會(huì)增加椎管壓力）；01腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲（防麻醉嘔吐誤吸）；02心理建設(shè)：解釋手術(shù)目的（“把骨折塊復(fù)位，解除神經(jīng)壓迫”），說(shuō)明術(shù)后可能留置引流管（“引流出積血，傷口長(zhǎng)得快”）。03術(shù)后教育（重點(diǎn)：康復(fù)與監(jiān)測(cè)）體位：術(shù)后6小時(shí)去枕平臥（防腦脊液漏），6小時(shí)后可軸線翻身；飲食：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流食（米湯、藕粉），逐步過(guò)渡到高蛋白、高纖維飲食（促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防便秘）；活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)可床上坐起（需佩戴支具），術(shù)后3天在護(hù)士協(xié)助下床邊站立（首次站立3-5分鐘，防體位性低血壓）；癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)下肢疼痛加重、麻木范圍擴(kuò)大、發(fā)熱（>38.5℃），立即通知醫(yī)護(hù)人員（可能提示感染或內(nèi)固定移位）。出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理）STEP1STEP2STEP3STEP4支具佩戴：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)24小時(shí)佩戴（除洗澡外），3個(gè)月后復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整；功能鍛煉：出院后繼續(xù)“五點(diǎn)支撐法”（頭、雙肘、雙足著床，抬臀），每日3組，每組10次，逐步過(guò)渡到“小燕飛”（俯臥位，抬頭抬四肢）；復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CT（觀察骨折愈合、內(nèi)固定位置）；若出現(xiàn)腰背部劇痛、下肢無(wú)力，立即急診就診；生活指導(dǎo)：避免彎腰提重物（>5kg）、久坐（>1小時(shí)需起身活動(dòng)），睡硬板床（床墊厚度≤10cm）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起這個(gè)病例，從患者被推進(jìn)急診時(shí)的痛苦呻吟，到術(shù)后兩周扶著助行器在病房走廊練習(xí)走路，那句“護(hù)士，我左腳能感覺(jué)到地板涼了！”讓我眼眶發(fā)熱——這就是急診護(hù)理的意義：用專業(yè)和溫度，為患者守住“站起來(lái)”的希望?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)