山東省居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)為其干脆服務(wù)人口建

立居民健康檔案，主要包括以下內(nèi)容：

1、居民健康檔案內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

（1）個(gè)人基本狀況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健

康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥

狀況、健康評(píng)價(jià)等。

（3）重點(diǎn)人群管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0—3歲兒童

保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點(diǎn)人群的隨訪和管理

I已錄。

（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、

轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。

2、居民健康檔案的建立方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向轄

區(qū)內(nèi)居民供應(yīng)建立健康檔案服務(wù)。

（1）轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立

居民健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)須要填寫相應(yīng)記錄。

（2）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療

衛(wèi)朝氣構(gòu)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立

居民健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)須要填寫相應(yīng)記錄。

（3）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民

健康檔案袋統(tǒng)一存放，并隨著全省社區(qū)衛(wèi)生信息協(xié)同應(yīng)用系統(tǒng)的建立，逐步實(shí)現(xiàn)

健康檔案信息化管理。

3、居民健康檔案的運(yùn)用

（1）已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)復(fù)診比，在調(diào)取其健康檔案后，由接

診醫(yī)生依據(jù)復(fù)診狀況，剛好填寫、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表

單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。

（3）須要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。

（4）全部的服務(wù)無(wú)錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、剛好歸檔。

4、健康檔案管理

（1）供應(yīng)建立居克健康檔案服務(wù)的機(jī)構(gòu)必需配備專（兼）職管理人員，接

受過本項(xiàng)目組織的培訓(xùn)，并成果合格。應(yīng)制定本些位居民健康檔案管理制度，并

嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）健康檔案管理要具有必需的檔案庫(kù)房，配備檔案裝具，依據(jù)防盜、防

光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥當(dāng)保管健康檔案，指定專

（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安；電子健康檔案

要建立數(shù)據(jù)備份，安裝防火墻。

（3）基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)應(yīng)運(yùn)用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。

健康檔案應(yīng)剛好更新，保持資料的連續(xù)性。

（4）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在運(yùn)用過程中要留

意愛護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。

（5）居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采納18位編碼制，包括16位家庭檔案碼和

2位個(gè)人檔案編碼。其中，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（前6位），鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道

（7、8位），村（居）委會(huì)（9、10、11位），村：居）委會(huì)為便利管理自行劃分

的片區(qū)（12位）和家庭編號(hào)（13、14、15、16位）、個(gè)人編號(hào)（17、18位）編

制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身吩證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼。

（6）遵照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、

真實(shí)精確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。

（7）健康檔案管理和服務(wù)人員在運(yùn)用、管理、考核等工作中有權(quán)運(yùn)用健康

檔案，其它機(jī)構(gòu)或個(gè)人須要運(yùn)用健康檔案時(shí)，必需向健康檔案管理機(jī)構(gòu)提出書面

申請(qǐng)，管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并經(jīng)本人或其監(jiān)護(hù)人同意后，方可運(yùn)用。

（8）居民健康檔案為社會(huì)公共信息資源，應(yīng)長(zhǎng)期保存，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)撤銷、

合并等，必需將所保存的健康檔案交轄區(qū)縣（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門，或縣（區(qū)、

市）衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依

法追究責(zé)任。

5、逐步實(shí)現(xiàn)居民桀康檔案管理信息化

建設(shè)覆蓋全省的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)。參照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)居民健康

檔案信息管理軟件，全省統(tǒng)一運(yùn)用，提高居民健康檔案信息管理水平，為醫(yī)學(xué)探

討、科學(xué)決策等供應(yīng)服務(wù)。2011年，建成覆蓋全省的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，全省居

民健康檔案管理基本實(shí)現(xiàn)信息化。

三、服務(wù)流程

分類

對(duì)象

服務(wù)

，可象

痛.胃

確定

珍者健

網(wǎng)熨就

由護(hù)士

內(nèi)容

檔案

更新

否

謬醫(yī)生

交至接

果檔案

構(gòu)

到機(jī)

者

就診

理當(dāng)

預(yù)約

同瓏立

意

童

月兒

6個(gè)

0-3個(gè)人

建健康

立檔案

格區(qū)

建檔

即時(shí)

4點(diǎn)

材料

相關(guān)

管理攜帶

否

打算

賽檔

做好

.

.

服務(wù)

入戶

脩查

痍病

員

任人

前責(zé)

入尸

否

者是

受訪

宣詢

精神

重性

案

叔檔

了健

健立

患者

疾病

并

調(diào)取

人員

責(zé)任

視

兒訪

衽生

檔

更新

康

者健

受訪

攜帶

是

容

案內(nèi)

服務(wù)

入戶

檔案

個(gè)人健康檔案建立

個(gè)人健康檔案的維護(hù)

|核套填寫內(nèi)容的完整性、清瑞正

必要時(shí)更新人人基本狀況耒

填寫個(gè)人基本狀況表

一般人第復(fù)診者

居

民

俄寫縫喊體檢表日

常

健

復(fù)0-36個(gè)月兒童

康

診

建

檔

或

立

案

隨

'￡戊

個(gè)

管

傷

室

人

(理

人

健

處

柯

康)

檔

填寫檔案封面

案

整理袈袋

填寫居民個(gè)人

健康檔案信息卡

/

年度復(fù)

診或周

到機(jī)構(gòu)復(fù)講或旗訪者正

期性健心

出示居民個(gè)人健康檔案信息卡.由護(hù)士從健康店案

第檢查管

室調(diào)取復(fù)診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌.?

K

入戶服務(wù)或fi（訪重點(diǎn)管理人解曲

由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生從延康檔案空調(diào)取管理時(shí)象

健糜檔案.

四、考核指標(biāo)

（一）考核主要內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施安排制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)到位和運(yùn)用、

建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿足程度等。

（二）考核指標(biāo)：

1.健康檔案建檔率二建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)又100%

2.健康檔案合格率二填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)X100%

3.健康檔案運(yùn)用率二抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)X100%

有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療

衛(wèi)