2024EACTS/EACTAIC/EBCP指南：成人心臟手術(shù)患者的血液管理優(yōu)化血液管理，守護心臟健康目錄第一章第二章第三章術(shù)前血液管理術(shù)中血液管理術(shù)后血液管理目錄第四章第五章第六章特殊人群管理新技術(shù)與創(chuàng)新方法指南實施與質(zhì)量改進術(shù)前血液管理1.患者評估與風險分層通過凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)和血小板計數(shù)等實驗室檢查，全面評估患者的凝血狀態(tài)，識別潛在的出血或血栓風險。凝血功能評估根據(jù)患者病史（如既往出血事件、肝腎功能不全）和手術(shù)復雜度（如二次手術(shù)、聯(lián)合瓣膜手術(shù)），采用標準化評分系統(tǒng)（如EuroSCOREII）進行分層。出血風險分層心臟外科、麻醉科和血液科專家聯(lián)合制定個體化方案，尤其針對高風險患者（如合并血小板功能障礙或遺傳性凝血疾?。６鄬W科協(xié)作01術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整過渡抗凝方案（如低分子肝素橋接），確保INR≤1.5時手術(shù)。維生素K拮抗劑管理02根據(jù)藥物半衰期和腎功能調(diào)整停藥時間（達比加群術(shù)前48-72小時停用，利伐沙班術(shù)前24-48小時停用）。新型口服抗凝藥(NOACs)暫停03阿司匹林可繼續(xù)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，而P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）需術(shù)前5-7天停用以降低出血風險?？寡“逅幬餂Q策04對需緊急手術(shù)的患者，使用特定逆轉(zhuǎn)劑（如依達賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達比加群）或輸注凝血因子濃縮物。緊急手術(shù)逆轉(zhuǎn)策略抗凝藥物調(diào)整策略貧血與鐵代謝管理貧血篩查與糾正：術(shù)前檢測血紅蛋白(Hb)、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，對缺鐵性貧血患者靜脈補充鐵劑（如羧基麥芽糖鐵）以快速提升Hb。促紅細胞生成素(EPO)應(yīng)用：對慢性腎病或鐵代謝異?；颊?，聯(lián)合EPO治療以優(yōu)化紅細胞生成，目標Hb≥10g/dL。營養(yǎng)支持：補充葉酸、維生素B12及蛋白質(zhì)，改善骨髓造血功能，尤其適用于營養(yǎng)不良或胃腸道吸收障礙患者。術(shù)中血液管理2.活化凝血時間(ACT)監(jiān)測：維持ACT值在400-480秒，根據(jù)患者體重和肝素敏感性調(diào)整肝素劑量，確保充分抗凝。肝素濃度測定：通過抗Xa因子活性檢測肝素血漿濃度，目標維持在3-4IU/mL，減少個體差異導致的抗凝不足或過量風險。血栓彈力圖(TEG/ROTEM)應(yīng)用：實時評估凝血功能動態(tài)變化，指導肝素中和及魚精蛋白劑量調(diào)整，優(yōu)化術(shù)后止血管理。體外循環(huán)(CPB)抗凝監(jiān)測VAD植入中的出血控制對于心室輔助裝置（VAD）植入患者，術(shù)前優(yōu)化凝血功能（如補充維生素K依賴性凝血因子），術(shù)中采用局部止血材料（如纖維蛋白膠）封閉創(chuàng)面。在ECMO支持期間，維持APTT在50-80秒或抗Xa活性0.3-0.7IU/mL，同時避免血小板過度激活，定期監(jiān)測游離血紅蛋白以早期發(fā)現(xiàn)溶血。使用生物相容性涂層管路減少血小板消耗，聯(lián)合離心式血漿分離技術(shù)回收術(shù)中失血中的功能性紅細胞和凝血因子。在機械輔助裝置啟動前預防性使用氨甲環(huán)酸（15-30mg/kg），抑制纖溶亢進，減少術(shù)后胸腔引流量。ECMO管路抗凝策略血液成分保護技術(shù)抗纖溶藥物聯(lián)合應(yīng)用機械輔助期間的血液保護止血技術(shù)與血液回收通過CellSaver裝置洗滌回收術(shù)野血液，去除游離血紅蛋白和炎癥介質(zhì)，保留濃縮紅細胞（Hct≥55%），回輸量控制在總血容量20%以內(nèi)。術(shù)中自體血回輸系統(tǒng)根據(jù)TEG/ROTEM結(jié)果針對性輸注冷沉淀（纖維蛋白原<1.5g/L時）或凝血酶原復合物（INR>1.5時），避免經(jīng)驗性大量輸血。目標性凝血因子補充結(jié)合氧化纖維素紗布、明膠海綿等局部止血材料，聯(lián)合雙極電凝或氬氣刀精準封閉出血點，尤其適用于主動脈吻合口及縱隔創(chuàng)面。外科止血材料應(yīng)用術(shù)后血液管理3.實驗室指標評估：定期檢測PT、APTT、INR、纖維蛋白原及血小板計數(shù)，動態(tài)評估凝血功能恢復情況。血栓彈力圖（TEG/ROTEM）應(yīng)用：通過實時監(jiān)測凝血全過程（凝血啟動、纖維蛋白形成、血小板功能及纖溶狀態(tài)），指導個體化輸血策略。臨床出血癥狀觀察：結(jié)合引流液量、顏色及傷口滲血情況，綜合判斷凝血功能是否異常，及時干預。010203凝血功能恢復監(jiān)測閾值動態(tài)調(diào)整：成人無癥狀時70g/L為界，但心肺功能不全者需提高至80-90g/L，體現(xiàn)個體化醫(yī)療原則。慢性貧血特殊性：長期低血紅蛋白患者耐受性強，閾值降至60g/L，但需結(jié)合癥狀評估。急性失血優(yōu)先處理：急性失血患者70g/L即需輸血，強調(diào)快速恢復組織灌注的重要性。兒童差異化管理：6歲以下兒童采用獨立標準，反映其生理特點及代償能力差異。外科術(shù)前準備：擇期手術(shù)患者需提前優(yōu)化血紅蛋白，降低術(shù)中輸血風險。監(jiān)測貫穿全程：所有輸血決策需結(jié)合動態(tài)實驗室指標和臨床癥狀綜合判斷。患者類型血紅蛋白閾值（g/L）血細胞比容閾值特殊考慮因素成人（一般情況）<70<0.21無癥狀時可觀察心肺功能不全<80-90<0.24-0.27需結(jié)合缺氧癥狀評估慢性貧血<60<0.20需伴有明顯乏力癥狀急性失血<70<0.22需動態(tài)監(jiān)測出血量兒童（6月-6歲）<70<0.21需評估心肺代償能力擇期手術(shù)患者<70-80<0.22-0.24術(shù)前需優(yōu)化血紅蛋白水平輸血閾值與成分輸血術(shù)后出血風險評估根據(jù)手術(shù)類型、術(shù)中出血量及凝血功能檢測結(jié)果，綜合評估患者術(shù)后出血風險，決定抗血栓治療重啟時間。個體化重啟策略對于高風險血栓患者（如機械瓣膜置換術(shù)后），需在術(shù)后24-48小時內(nèi)重啟抗凝治療；低風險患者可延遲至術(shù)后72小時以上。多學科協(xié)作決策由心外科、麻醉科及血液科團隊共同評估患者血栓與出血風險平衡，制定個體化抗血栓方案?？寡ㄖ委熤貑r機特殊人群管理4.推薦使用氨甲環(huán)酸等藥物減少圍術(shù)期失血，同時監(jiān)測凝血功能以平衡血栓與出血風險?？估w溶藥物應(yīng)用對所有心衰患者進行血紅蛋白、鐵代謝及腎功能篩查，必要時采用鐵劑、EPO或輸血治療以優(yōu)化術(shù)前血液狀態(tài)。術(shù)前貧血評估與糾正術(shù)中及術(shù)后嚴格遵循個體化輸血閾值（通常Hb<7-8g/dL），避免容量超負荷加重心功能損害。限制性輸血策略心衰患者血液管理術(shù)前綜合評估包括認知功能、營養(yǎng)狀態(tài)及共病管理，采用老年綜合評估（CGA）工具優(yōu)化手術(shù)風險分層。限制性輸血閾值調(diào)整結(jié)合血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測，推薦Hb<8g/dL時輸血，避免容量超負荷及器官損傷風險?？紤]經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）或小切口手術(shù)，減少體外循環(huán)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)先高齡患者個體化策略急診手術(shù)出血控制采用即時凝血功能檢測（如TEG/ROTEM）指導輸血策略，優(yōu)先控制活動性出血點，減少血液制品浪費?？焖僭u估與干預根據(jù)血紅蛋白、血小板計數(shù)及凝血指標動態(tài)調(diào)整輸注方案，限制性紅細胞輸注（Hb<7g/dL）與血小板輸注（PLT<50×10?/L）降低并發(fā)癥風險。目標導向性輸血術(shù)前靜脈注射氨甲環(huán)酸（15-30mg/kg）減少術(shù)中失血，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測D-二聚體以調(diào)整用藥劑量?？估w溶藥物應(yīng)用新技術(shù)與創(chuàng)新方法5.即時凝血監(jiān)測技術(shù)血栓彈力圖（TEG）與旋轉(zhuǎn)血栓彈力測定（ROTEM）：實時監(jiān)測凝血功能動態(tài)變化，指導個體化輸血策略，減少不必要的血液制品使用。微流控凝血分析技術(shù)：通過微型化設(shè)備快速檢測血小板功能及纖維蛋白形成效率，優(yōu)化抗凝治療決策。光學凝血監(jiān)測系統(tǒng)：利用光學傳感器實時追蹤凝血過程，提供高精度數(shù)據(jù)以評估術(shù)中出血風險及止血效果。生物活性止血材料采用纖維蛋白膠、膠原基質(zhì)等材料，通過促進血小板聚集和凝血因子激活實現(xiàn)快速止血。納米技術(shù)止血劑利用納米顆粒負載凝血酶或纖維蛋白原，精準作用于出血部位，減少全身性凝血風險。可吸收止血敷料如氧化再生纖維素或明膠海綿，在局部形成物理屏障并逐步降解，避免二次手術(shù)移除。030201新型止血材料應(yīng)用實時決策支持系統(tǒng)術(shù)中動態(tài)整合生命體征、凝血功能等數(shù)據(jù)，AI模型提供即時輸血方案調(diào)整建議，減少人為判斷誤差。術(shù)前風險評估優(yōu)化通過機器學習分析患者病史、實驗室指標和影像數(shù)據(jù)，精準預測術(shù)中出血風險及輸血需求。術(shù)后并發(fā)癥預警利用深度學習預測術(shù)后感染、血栓或貧血等并發(fā)癥，指導個性化血液管理策略制定。人工智能預測模型指南實施與質(zhì)量改進6.術(shù)前評估與決策由心臟外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和血液管理專家共同參與，根據(jù)患者個體情況制定個性化血液管理方案，包括貧血糾正和凝血功能優(yōu)化。術(shù)中血液保護技術(shù)團隊協(xié)作實施血液回收、抗纖溶藥物使用和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，減少異體輸血需求，同時確保手術(shù)安全性和效果。術(shù)后監(jiān)測與反饋通過多學科聯(lián)合查房和數(shù)據(jù)分析，持續(xù)監(jiān)測患者血紅蛋白水平、凝血功能及輸血相關(guān)并發(fā)癥，及時調(diào)整管理策略并優(yōu)化流程。多學科協(xié)作流程臨床路徑標準化建立標準化的術(shù)前貧血篩查流程，包括血紅蛋白、鐵代謝指標檢測，并結(jié)合患者