(2025年)病歷書寫基本規(guī)范測試題(題庫)附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂）》，門（急）診病歷記錄中，對非首次就診患者的記錄應(yīng)重點體現(xiàn)的內(nèi)容是：A.患者基本信息B.上次就診后的病情變化及診療情況C.本次就診的生命體征D.醫(yī)生個人診療習(xí)慣答案：B2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限應(yīng)為患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.12小時內(nèi)答案：C3.主訴的書寫要求中，錯誤的是：A.用患者自己的語言描述B.簡明扼要，一般不超過20字C.可包含病名（如“反復(fù)上腹痛3年，加重2天”）D.需詳細(xì)描述癥狀的具體性質(zhì)答案：D4.關(guān)于現(xiàn)病史的書寫，下列哪項不符合規(guī)范：A.記錄起病的時間、地點、誘因及緩急B.僅記錄主要癥狀，忽略伴隨癥狀C.需描述本次疾病的診療經(jīng)過（包括外院檢查、用藥及效果）D.記錄發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化）答案：B5.手術(shù)同意書中，必須由患者本人簽署的情況是：A.患者為16周歲的在校學(xué)生（有自主意識）B.患者昏迷且無近親屬在場C.患者因精神疾病無法理解病情D.患者授權(quán)委托代理人簽署答案：A（注：16周歲以上以自己勞動收入為主要生活來源的未成年人可視為完全民事行為能力人，需本人簽署；其他情況需代理人簽署）6.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員修改已歸檔病歷的必要條件是：A.經(jīng)科室主任口頭同意B.系統(tǒng)自動留存修改痕跡（包括修改人、時間、內(nèi)容）C.患者或家屬書面申請D.無需特殊記錄，直接覆蓋原內(nèi)容答案：B7.住院患者的日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫時，間隔時間最長不超過：A.1天B.3天C.5天D.7天答案：B8.關(guān)于病歷中藥物名稱的書寫，正確的是：A.可使用商品名替代通用名B.中藥需標(biāo)注炮制方法（如“炒白術(shù)”）C.外文縮寫僅可使用“bid”“tid”等通用縮寫D.未明確成分的中藥偏方需詳細(xì)記錄答案：B9.死亡記錄的完成時限是患者死亡后：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)答案：C10.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的住院病歷，需經(jīng)下列哪類人員審核、修改并簽名確認(rèn)：A.本機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師B.科主任C.護(hù)士長D.同科室任意醫(yī)師答案：A11.下列哪項不屬于病程記錄的內(nèi)容：A.上級醫(yī)師查房意見B.會診記錄C.患者飲食偏好D.特殊檢查/治療的同意書簽署情況答案：C12.門（急）診病歷中，“初步診斷”的書寫要求是：A.僅寫病名，不寫代碼B.需按主次順序排列，主病在前C.不確定的診斷需標(biāo)注“待查”（如“腹痛待查”）D.以上均正確答案：D13.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，錯誤的是：A.電子病歷需使用經(jīng)認(rèn)證的電子簽名B.實習(xí)醫(yī)生書寫的記錄，需帶教醫(yī)生在其簽名旁簽署C.進(jìn)修醫(yī)生可獨立簽名，無需上級醫(yī)師審核D.簽名應(yīng)清晰可辨，不得模仿他人簽名答案：C14.搶救記錄的書寫要求中，錯誤的是：A.應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記B.需記錄搶救時間（精確到分鐘）C.僅記錄參與搶救的醫(yī)師姓名D.需記錄搶救措施及患者反應(yīng)答案：C15.關(guān)于病歷中“既往史”的內(nèi)容，不包括：A.傳染病史及接觸史B.預(yù)防接種史C.食物/藥物過敏史D.配偶健康狀況答案：D二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆（需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色圓珠筆）D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》答案：ABCD2.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.一般項目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.體格檢查、輔助檢查D.初步診斷、醫(yī)師簽名答案：ABCD3.需由患者或其代理人簽署知情同意書的診療活動包括：A.有創(chuàng)檢查（如胃鏡、穿刺）B.高風(fēng)險藥物使用（如化療藥物）C.手術(shù)治療D.普通感冒的口服藥物治療答案：ABC4.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的是：A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上B.修改后需注明修改時間并簽名C.已歸檔病歷不得修改D.電子病歷修改需保留原記錄內(nèi)容及修改痕跡答案：ABD5.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點（病史、體征、輔助檢查）B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.患者社會關(guān)系答案：ABC6.門（急）診病歷中，“診斷”部分的書寫要求是：A.已明確診斷的寫病名B.未明確診斷的寫“待查”并列出可能性C.需使用規(guī)范的疾病名稱D.可使用“胃病”“頭暈”等非規(guī)范術(shù)語答案：ABC7.住院患者的“轉(zhuǎn)出記錄”需包括：A.轉(zhuǎn)出原因（如病情需要轉(zhuǎn)科）B.轉(zhuǎn)出時的病情（生命體征、主要陽性體征）C.已實施的診療措施及效果D.轉(zhuǎn)科后的注意事項答案：ABCD8.關(guān)于“死亡病例討論記錄”的內(nèi)容，正確的是：A.討論時間、地點、主持人及參加人員B.患者診療經(jīng)過（重點是搶救過程）C.死亡原因分析D.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)答案：ABCD9.電子病歷的保存要求包括：A.長期保存（至少30年）B.定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失C.嚴(yán)格限制訪問權(quán)限D(zhuǎn).可隨意導(dǎo)出至個人設(shè)備答案：ABC10.病歷中“體格檢查”的書寫要求是：A.按系統(tǒng)順序記錄（如一般情況、頭頸部、胸部等）B.陽性體征詳細(xì)記錄，陰性體征可簡寫（如“心肺未見異常”）C.需記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）D.可省略不相關(guān)系統(tǒng)的檢查（如骨科患者不查神經(jīng)系統(tǒng)）答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.主訴中可以同時包含兩個以上獨立癥狀（如“發(fā)熱3天，咳嗽伴胸痛2天”）。（）答案：√2.實習(xí)醫(yī)生可獨立完成入院記錄的書寫，無需上級醫(yī)師審核。（）答案：×3.門診病歷中，醫(yī)生可使用自行定義的縮寫（如“上感”代表“上呼吸道感染”）。（）答案：×（需使用通用縮寫）4.搶救記錄補(bǔ)記時，需注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時間。（）答案：√5.電子病歷的簽名可由他人代簽，只要系統(tǒng)識別為本人賬號即可。（）答案：×6.患者拒絕簽署知情同意書時，醫(yī)生可在病歷中記錄“患者拒絕簽署，后果自負(fù)”并簽名。（）答案：√（需詳細(xì)記錄拒絕理由及醫(yī)生告知過程）7.既往史中需記錄長期用藥情況（如“高血壓病史10年，長期口服氨氯地平5mgqd”）。（）答案：√8.病程記錄中，上級醫(yī)師查房意見需明確記錄醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如“主任醫(yī)師張三查房指示”）。（）答案：√9.出院記錄中，“出院情況”需描述患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)歸（如“體溫正常，咳嗽消失，胸片示肺部炎癥吸收”）。（）答案：√10.病歷中所有日期均需使用公歷，時間采用24小時制（如“2025-03-1514:30”）。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述主訴的書寫原則及常見錯誤。答案：原則：①反映主要癥狀/體征及持續(xù)時間；②簡明扼要（一般不超過20字）；③用患者語言或規(guī)范術(shù)語；④可包含病名（如“反復(fù)心悸2年，加重伴氣短3天”）。常見錯誤：①過于冗長（如詳細(xì)描述癥狀性質(zhì)）；②遺漏時間（如“腹痛”）；③使用病名代替癥狀（如“冠心病5年”）；④主觀判斷（如“患者認(rèn)為是胃病發(fā)作”）。2.試述手術(shù)同意書的核心內(nèi)容。答案：①患者姓名、性別、年齡、病案號；②手術(shù)名稱、目的；③手術(shù)風(fēng)險及可能并發(fā)癥（如出血、感染、器官損傷）；④替代治療方案及利弊；⑤患者或代理人的知情意見（同意或拒絕）；⑥醫(yī)師簽名（術(shù)者及告知醫(yī)師）；⑦簽署日期及時間。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別有哪些？答案：①存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；②修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（原內(nèi)容、修改人、時間），紙質(zhì)病歷需雙線劃改并簽名；③簽名方式：電子病歷使用電子簽名（需符合《電子簽名法》），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；④復(fù)制與共享：電子病歷可快速復(fù)制、傳輸，紙質(zhì)病歷需人工復(fù)?。虎荼４嬉螅弘娮硬v需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失，紙質(zhì)病歷需防潮、防蟲。4.簡述“危急值”報告的病歷記錄要求。答案：①記錄“危急值”項目名稱及結(jié)果（如“血鉀6.8mmol/L”）；②記錄接收時間（精確到分鐘）；③記錄報告人員姓名及身份（如“檢驗師李四”）；④記錄處理措施（如“立即通知主管醫(yī)師，予葡萄糖酸鈣靜推”）；⑤記錄處理后患者反應(yīng)及復(fù)查結(jié)果；⑥以上內(nèi)容需由經(jīng)治醫(yī)師及時寫入病程記錄。五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某，男，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于急診科。值班醫(yī)師王某接診后，未測量血壓即開具心電圖檢查，心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”。王某未立即記錄急診病歷，而是待患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后補(bǔ)寫，補(bǔ)寫時將“胸痛2小時”誤寫為“胸痛3小時”，遂用修正液覆蓋原內(nèi)容后修改。問題：指出病歷書寫中的違規(guī)行為，并說明正確做法。（10分）答案：違規(guī)行為及正確做法：①未及時記錄急診病歷：急診病歷應(yīng)在患者就診時及時書寫，因搶救未及時書寫的需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記并注明“補(bǔ)記”；②未測量血壓即開具檢查：體格檢查（包括生命體征）是病歷的必要內(nèi)容，需在記錄中體現(xiàn)；③使用修正液修改病歷：禁止刮、粘、涂等方式修改，應(yīng)使用雙線劃改原內(nèi)容，在旁邊書寫正確內(nèi)容并簽名、注明修改時間；④主訴時間錯誤：應(yīng)保持原記錄清晰可辨，修改后需保留原錯誤內(nèi)容（如“胸痛[2]3小時”，劃改“2”為“3”并簽名）。案例2：實習(xí)醫(yī)生李某在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下為患者王某書寫入院記錄，完成后直接交由帶教醫(yī)師張某簽名，未簽署自己姓名。張某審核時發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)病史”遺漏患者1周前在外院的血常規(guī)結(jié)果（白細(xì)胞15×10?/L），遂自行修改并簽名，未標(biāo)注修改時間。問題：指出病歷書寫中的違規(guī)行為，并說明正確做法。（10分）答案：違