PAGE病例書寫規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織病例書寫管理，提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病例書寫的部門、科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.真實性原則：病例內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確地反映患者的病情及診療過程。2.完整性原則：病例應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療方案及預(yù)后等完整內(nèi)容。3.及時性原則：病例書寫應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，確保醫(yī)療信息的及時傳遞。4.規(guī)范性原則：嚴格按照國家及行業(yè)相關(guān)標準規(guī)范書寫病例，保證格式、用語、術(shù)語等的一致性。二、病例書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病例書寫應(yīng)由具備相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)知識和技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。2.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病例。（二）書寫內(nèi)容要求1.病例首頁應(yīng)填寫完整、準確，包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過等信息。2.病程記錄應(yīng)詳細記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等內(nèi)容。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，科主任或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周至少1次。3.醫(yī)囑單應(yīng)準確記錄患者的用藥、檢查、治療等醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑內(nèi)容、開具時間、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等內(nèi)容。5.護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，包括患者生命體征、病情觀察、護理措施及效果等內(nèi)容。（三）書寫格式要求1.病例應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準確，語句通順，標點正確。2.病例書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病例書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進行，不得隨意涂改、增刪。如需修改，應(yīng)在原內(nèi)容上劃雙線，注明修改日期，并由修改人簽名。三、病例書寫流程（一）入院病例書寫1.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時完成住院病歷的書寫，包括病例首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等。2.住院病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定的審核流程進行審核，確保病例內(nèi)容的準確性和完整性。審核人員應(yīng)重點審核病例的診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給書寫人員進行修改。（二）病程記錄書寫1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時書寫病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)詳細反映患者的病情發(fā)展、診療措施及效果評估等情況。2.病程記錄應(yīng)按照規(guī)定的時間節(jié)點進行書寫，如首次病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄、科主任或副主任醫(yī)師查房記錄等。每次病程記錄完成后，應(yīng)及時提交上級醫(yī)師審核。（三）手術(shù)病例書寫1.手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)文書的書寫。2.術(shù)后應(yīng)及時完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄，記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理及患者恢復(fù)情況等內(nèi)容。（四）出院病例書寫1.患者出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)完成出院小結(jié)的書寫，總結(jié)患者的住院診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。2.出院小結(jié)完成后，應(yīng)提交上級醫(yī)師審核，審核通過后歸檔保存。四、病例審核與修改（一）審核人員職責1.設(shè)立專門的病例審核崗位，由具備豐富臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識的醫(yī)師擔任審核人員。2.審核人員應(yīng)認真履行職責，對病例內(nèi)容進行全面、細致的審核，確保病例質(zhì)量符合相關(guān)標準要求。3.審核人員應(yīng)重點審核病例的診斷、治療方案、醫(yī)囑、病程記錄等內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時與書寫人員溝通，提出修改意見。（二）審核流程1.病例書寫完成后，書寫人員應(yīng)首先進行自我審核，確保病例內(nèi)容的準確性和完整性。2.自我審核通過后，將病例提交給上級醫(yī)師進行審核。上級醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核，并簽署審核意見。3.對于重點病例或存在疑問的病例，應(yīng)組織科室內(nèi)部討論，必要時邀請相關(guān)專家進行會診，共同審核病例內(nèi)容。4.審核通過的病例應(yīng)按照規(guī)定的流程進行歸檔保存，審核不通過的病例，書寫人員應(yīng)根據(jù)審核意見及時進行修改，修改完成后再次提交審核，直至審核通過。（三）修改要求1.書寫人員應(yīng)認真對待審核意見，及時對病例進行修改。修改內(nèi)容應(yīng)清晰、準確，注明修改日期，并由修改人簽名。2.對于涉及診斷、治療方案等重要內(nèi)容的修改，應(yīng)詳細說明修改原因及依據(jù)，并經(jīng)上級醫(yī)師審核確認。五、病例歸檔與保管（一）歸檔要求1.病例應(yīng)按照規(guī)定的分類方法進行歸檔，確保病例資料的系統(tǒng)性和完整性。2.歸檔病例應(yīng)包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄等相關(guān)資料。3.病例歸檔應(yīng)按照時間順序進行排列，便于查找和使用。（二）保管期限1.一般病例的保管期限為15年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病例應(yīng)永久保管。2.保管期限自患者最后一次就診之日起計算。（三）保管方式1.病例應(yīng)采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進行保管。紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照檔案管理要求進行分類存放。2.電子檔案應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應(yīng)建立完善的電子檔案管理制度，確保電子檔案的安全性和保密性。六、病例查閱與復(fù)印管理（一）查閱權(quán)限1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人批準后，方可查閱。2.其他單位或個人因工作需要查閱病例的，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)管理部門批準后，方可查閱。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因工作需要復(fù)印病例的，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)管理部門批準后，方可復(fù)印。2.復(fù)印病例應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行，復(fù)印內(nèi)容應(yīng)包括病例首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告等。3.復(fù)印病例應(yīng)加蓋本公司/組織病歷復(fù)印專用章，并注明復(fù)印日期。（三）登記與記錄1.建立病例查閱與復(fù)印登記制度，詳細記錄查閱與復(fù)印的時間、人員、內(nèi)容等信息。2.登記記錄應(yīng)妥善保管，保存期限與病例保管期限相同。七、病例質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.成立病例質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對本公司/組織內(nèi)病例質(zhì)量進行檢查和評估。2.質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)制定詳細的病例質(zhì)量檢查標準和評分細則，對病例的書寫質(zhì)量、審核情況、歸檔保管等方面進行全面檢查。3.質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)病例質(zhì)量存在的問題，并提出改進措施和建議，督促相關(guān)部門和人員進行整改。（二）考核辦法1.建立病例質(zhì)量考核制度，將病例質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系。2.考核內(nèi)容包括病例書寫的準確性、完整性、及時性、規(guī)范性等方面，以及病例審核、歸檔保管、查閱復(fù)印等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。3.考核結(jié)果應(yīng)