2025年國家心力衰竭診斷及治療指南心力衰竭（heartfailure,HF）是由各種心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的復雜臨床綜合征，以呼吸困難、乏力、液體潴留為主要表現(xiàn)，是各類心血管疾病進展的終末階段，也是全球心血管疾病死亡和致殘的主要原因之一。隨著人口老齡化加劇及高血壓、糖尿病等危險因素的普遍化，我國心力衰竭患病率呈持續(xù)上升趨勢，據(jù)最新流行病學調(diào)查顯示，≥35歲人群患病率已達1.34%，其中≥65歲人群患病率超過4%，且住院患者1年死亡率仍高達15%-20%。（以下簡稱“本指南”）基于近年國際多中心臨床試驗證據(jù)、國內(nèi)真實世界數(shù)據(jù)及臨床實踐需求，以“早期識別、精準分型、全程管理、改善預后”為核心目標，系統(tǒng)規(guī)范心力衰竭的診斷流程、評估方法及分層治療策略。一、病理生理與分型更新心力衰竭的發(fā)生發(fā)展涉及多系統(tǒng)、多機制的交互作用。核心病理機制包括：（1）神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的持續(xù)激活導致血管收縮、水鈉潴留及心肌重構；（2）心肌重構：心肌細胞肥大、凋亡及間質纖維化引起心室?guī)缀涡螒B(tài)改變（如左室擴大、室壁增厚）和收縮/舒張功能障礙；（3）能量代謝異常：心肌細胞線粒體功能障礙、脂肪酸氧化向葡萄糖代謝的表型轉換導致能量供給不足；（4）炎癥與氧化應激：循環(huán)中促炎因子（如TNF-α、IL-6）水平升高加劇心肌損傷和血管內(nèi)皮功能異常?；谧笫疑溲謹?shù)（LVEF）的分型仍是臨床核心分類標準，但2025版指南進一步細化分型標準并新增動態(tài)評估理念：（1）射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF＜40%；（2）射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF40%-49%；（3）射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%。同時強調(diào)“動態(tài)分型”概念，部分患者LVEF可能隨治療改善（如HFrEF轉為HFmrEF或HFpEF，即HFimpEF）或惡化（如HFpEF轉為HFmrEF或HFrEF），需定期評估LVEF變化以調(diào)整治療策略。二、診斷流程與評估體系（一）臨床診斷標準心力衰竭的診斷需結合癥狀、體征、生物標志物及客觀檢查結果綜合判斷。1.典型癥狀：靜息或運動時出現(xiàn)呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）、乏力、活動耐量下降，伴或不伴液體潴留癥狀（下肢水腫、腹脹、少尿）。2.典型體征：頸靜脈怒張、肺部濕啰音（尤其雙肺底）、心臟擴大（心尖搏動移位）、第三心音（S3）、肝頸靜脈回流征陽性、下肢凹陷性水腫。3.生物標志物：血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）或B型利鈉肽（BNP）是心力衰竭診斷的核心生物標志物，需結合年齡、腎功能、肥胖等因素調(diào)整界值（如年齡＞50歲者NT-proBNP＞450ng/L，＞75歲者＞900ng/L，合并腎功能不全[估算腎小球濾過率eGFR＜60ml/min]者＞1200ng/L可作為陽性界值）；高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）升高提示存在心肌損傷，有助于識別急性失代償或合并急性冠脈綜合征的患者。4.影像學檢查：超聲心動圖為一線檢查，需評估LVEF、左室大?。ㄗ笫沂鎻埬﹥?nèi)徑LVEDD）、室壁厚度、左房大小、二尖瓣反流程度及左室充盈壓（通過E/e'比值、三尖瓣反流速度估測肺動脈收縮壓）；心臟磁共振成像（CMR）可準確評估心肌纖維化（延遲強化成像）、心肌水腫及心臟結構，適用于超聲心動圖顯示不清或需鑒別心肌疾?。ㄈ绲矸蹣幼?、肥厚型心肌?。┑幕颊?；胸部X線可顯示肺淤血（KerleyB線）、胸腔積液及心臟擴大。（二）分期與分級評估采用美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）分期與紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級聯(lián)合評估體系：-ACC/AHA分期：A期（高危無結構異常）、B期（有結構異常無臨床癥狀）、C期（有癥狀心力衰竭）、D期（終末期心力衰竭），強調(diào)A/B期的早期干預對延緩疾病進展的關鍵作用。-NYHA分級：Ⅰ級（日?；顒訜o受限）、Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）、Ⅲ級（小于日?；顒蛹词芟蓿?、Ⅳ級（靜息狀態(tài)下有癥狀），用于評估癥狀嚴重程度及預后。（三）合并癥與誘因評估需系統(tǒng)篩查并管理心力衰竭常見合并癥（如高血壓、糖尿病、房顫、貧血、慢性腎病、阻塞性睡眠呼吸暫停）及急性加重誘因（感染、心律失常、過度輸液、藥物依從性差、未控制的高血壓）。其中，房顫是心力衰竭最常見的合并心律失常（患病率約30%-50%），且與心力衰竭互為因果，需評估房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性）及血栓風險（CHA?DS?-VASc評分）以指導抗凝治療；慢性腎病（eGFR＜60ml/min或尿白蛋白/肌酐比＞30mg/g）與心力衰竭形成“心腎綜合征”，需動態(tài)監(jiān)測血肌酐、血鉀及利尿劑反應。三、治療策略與實施（一）總體治療原則以“改善癥狀、延緩重構、降低住院率和死亡率”為目標，采取“基礎病因治療+危險因素控制+靶向藥物治療+器械干預+心臟康復”的綜合管理模式。對于HFrEF患者，優(yōu)先使用能改善預后的“新四聯(lián)”藥物（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑ARNI/血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI/血管緊張素受體拮抗劑ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑MRA、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑SGLT2i）；對于HFpEF患者，以癥狀管理、合并癥控制及SGLT2i為核心；對于急性失代償性心力衰竭（ADHF），需快速緩解癥狀（利尿、擴血管）并穩(wěn)定血流動力學。（二）藥物治療1.HFrEF的核心藥物治療-ARNI/ACEI/ARB：ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）通過抑制腦啡肽酶和血管緊張素Ⅱ受體雙重作用，顯著降低HFrEF患者的死亡率和住院率，推薦用于NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF＜40%且無禁忌證的患者（起始劑量50mgbid，逐步滴定至目標劑量200mgbid）；不能耐受ARNI者，首選ACEI（如依那普利5-10mgbid）或ARB（如纈沙坦80-160mgbid）。-β受體阻滯劑：優(yōu)選具有心臟選擇性的β?受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片、比索洛爾）或非選擇性β/α受體阻滯劑（卡維地洛），需在血流動力學穩(wěn)定后起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），逐步滴定至目標劑量（美托洛爾緩釋片200mgqd、比索洛爾10mgqd、卡維地洛50mgbid），以靜息心率維持55-60次/分為靶目標。-MRA：螺內(nèi)酯（起始劑量10-20mgqd）或依普利酮（起始劑量25mgqd）可抑制RAAS過度激活，降低HFrEF患者的死亡率，需監(jiān)測血鉀（目標3.5-5.0mmol/L）及血肌酐（eGFR≥30ml/min時可使用）。-SGLT2i：達格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd）通過抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，促進尿鈉排泄并改善心肌能量代謝，無論是否合并糖尿病，均推薦用于HFrEF患者以降低住院率和全因死亡率。-其他藥物：地高辛可用于經(jīng)“新四聯(lián)”治療后仍有癥狀的患者（目標血藥濃度0.5-0.9ng/ml）；靜脈利尿劑（呋塞米、托拉塞米）用于急性液體潴留患者，需注意避免過度利尿導致腎前性腎功能損傷。2.HFpEF的治療HFpEF患者因病理機制復雜（以舒張功能障礙、心肌僵硬度增加、合并癥多為特征），目前缺乏明確改善預后的藥物，但SGLT2i（如達格列凈）已被證實可降低HFpEF患者的心血管死亡和住院風險，推薦作為一線治療；ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在部分亞組（如LVEF較低、NT-proBNP較高）中顯示獲益；MRA（螺內(nèi)酯）可改善部分患者的癥狀和生活質量。此外，嚴格控制血壓（目標＜130/80mmHg）、管理房顫（控制心室率或節(jié)律）、糾正貧血（血紅蛋白＜110g/L時考慮鐵劑或促紅素）及治療阻塞性睡眠呼吸暫停（持續(xù)氣道正壓通氣）是關鍵。3.急性失代償性心力衰竭（ADHF）的治療ADHF的治療目標為快速緩解呼吸困難和液體潴留，穩(wěn)定血流動力學。初始治療包括：（1）利尿劑：靜脈呋塞米（起始劑量20-40mg，根據(jù)尿量調(diào)整）或托拉塞米（10-20mg），監(jiān)測尿量（目標每日體重減少0.5-1kg）；（2）血管擴張劑：硝酸甘油（起始劑量5-10μg/min）或重組人腦利鈉肽（rhBNP）用于收縮壓＞90mmHg的患者，改善肺淤血；（3）正性肌力藥物：僅用于低心輸出量綜合征（收縮壓＜90mmHg、四肢濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h），可選左西孟旦（起始劑量12μg/kg負荷，繼以0.1μg/kg/min維持）或多巴胺（2-5μg/kg/min），避免長期使用；（4）血流動力學監(jiān)測：對經(jīng)初始治療無改善或合并心源性休克的患者，需行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（如漂浮導管）指導治療。（三）非藥物治療1.器械治療-心臟再同步化治療（CRT）：適用于HFrEF（LVEF≤35%）、NYHAⅡ-Ⅳ級、QRS波增寬（QRS≥130ms且呈左束支傳導阻滯形態(tài)）的患者，可改善癥狀、LVEF并降低死亡率。-植入式心律轉復除顫器（ICD）：用于HFrEF患者的一級預防（LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ級、預期生存＞1年）及二級預防（有室速/室顫病史），降低心源性猝死風險。-左室輔助裝置（LVAD）：作為終末期心力衰竭（D期）患者的“橋梁治療”或“終點治療”，適用于經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有嚴重癥狀（NYHAⅣ級）、依賴正性肌力藥物或反復因ADHF住院的患者。-心臟移植：是終末期心力衰竭的終極治療手段，需嚴格評估受者適應癥（如LVEF＜20%、6分鐘步行距離＜300米、依賴靜脈正性肌力藥物）及供體匹配。2.心臟康復心臟康復是心力衰竭管理的重要組成部分，包括運動訓練（有氧運動如步行、踏車，抗阻訓練如彈力帶）、營養(yǎng)指導（限鹽＜3g/d、控制體重）、心理支持（認知行為療法改善焦慮/抑郁）及自我管理教育（癥狀監(jiān)測、藥物依從性、緊急情況處理）。建議所有穩(wěn)定期心力衰竭患者（NYHAⅠ-Ⅲ級、無嚴重心律失常或急性感染）在專業(yè)團隊指導下開展康復計劃，每周3-5次，每次30-60分鐘，持續(xù)3個月以上。四、特殊人群管理1.老年心力衰竭：老年患者常合并多器官功能減退（如腎功能不全、肝功能異常）及多重用藥，需注意藥物劑量調(diào)整（如ACEI/ARNI起始劑量減半）、避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），并關注跌倒風險（利尿劑導致電解質紊亂）。2.女性心力衰竭：女性HFpEF比例更高（約占60%），且癥狀更不典型（以乏力、納差為主），需注意與焦慮癥、更年期綜合征鑒別；妊娠合并心力衰竭需多學科協(xié)作（心內(nèi)科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學科），避免使用ACEI/ARNI（致畸風險），首選β受體阻滯劑（拉貝洛爾）和利尿劑（呋塞米）。3.兒童心力衰竭：兒童心力衰竭多由先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、法洛四聯(lián)癥）或心肌病（如擴張型心肌病）引起，治療需結合年齡調(diào)整藥物劑量（如地高辛按體重計算），并盡早評估手術或介入治療時機。五、隨訪與長期管理建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級隨訪體系，穩(wěn)定期患者每1-3個月門診隨訪1次，重點評估癥狀變化（NYHA分級）、體重（每日固定時間測量）、血壓/心率（目標心率55-60次/分、血壓＜130/80mmHg）、實驗室指標（NT-proBNP、血鉀、血肌酐）及藥物依從性。對于高風險患者（如近期住院、LVEF＜30%、合并房顫），可通過遠程監(jiān)測（智能手環(huán)監(jiān)測心率/活動量、家庭體重秤數(shù)據(jù)上傳）實現(xiàn)動態(tài)管理，預警急性加重風險?；颊呓逃?/p>