醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用審核管理辦法醫(yī)?；鹱鳛槿罕姟翱床″X”“救命錢”，其規(guī)范使用與安全監(jiān)管關(guān)乎民生福祉與醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保費(fèi)用的直接使用主體，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)保費(fèi)用審核管理辦法，既是落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求、防范欺詐騙保風(fēng)險的核心舉措，也是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)?；鹗褂眯实年P(guān)鍵路徑。本文結(jié)合醫(yī)保政策導(dǎo)向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實踐，從審核原則、流程管控、風(fēng)險治理、技術(shù)賦能等維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)保費(fèi)用審核管理的實施路徑，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建規(guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)保費(fèi)用管理體系提供實踐參考。一、醫(yī)保費(fèi)用審核管理的基本原則醫(yī)保費(fèi)用審核需以“合規(guī)性、精準(zhǔn)性、協(xié)同性”為核心導(dǎo)向，貫穿審核全流程：（一）合法合規(guī)原則審核工作嚴(yán)格依據(jù)國家醫(yī)保政策、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及地方醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)則開展，確保診療行為、收費(fèi)項目、醫(yī)保支付范圍與政策要求高度契合。例如，對醫(yī)保目錄外藥品、超適應(yīng)癥診療項目的使用，需嚴(yán)格履行“告知、備案、自費(fèi)”的合規(guī)流程，杜絕違規(guī)納入醫(yī)保支付。（二）客觀公正原則審核以患者病歷、醫(yī)囑記錄、檢驗檢查報告等客觀醫(yī)療文書為依據(jù)，結(jié)合臨床診療規(guī)范（如臨床路徑、指南共識）評估費(fèi)用合理性，避免主觀臆斷或“一刀切”式審核。針對復(fù)雜病例（如多并發(fā)癥合并治療），需聯(lián)合臨床專家開展合理性論證，確保審核結(jié)論兼具政策合規(guī)性與臨床適用性。（三）精準(zhǔn)高效原則依托信息化工具（如智能審核系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)）實現(xiàn)“規(guī)則嵌入、實時預(yù)警、批量篩查”，提升審核效率；同時對高風(fēng)險項目（如高值耗材、超常規(guī)住院天數(shù)）開展重點人工復(fù)核，平衡審核精度與效率，減少“漏審、誤審”風(fēng)險。（四）權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則明確醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)務(wù)人員的審核權(quán)責(zé)：醫(yī)保部門統(tǒng)籌政策解讀、規(guī)則制定與爭議協(xié)調(diào)；臨床科室負(fù)責(zé)診療行為的合規(guī)性自查；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)囑、收費(fèi)的真實性、合理性直接負(fù)責(zé)。建立“誰經(jīng)手、誰負(fù)責(zé)”的追溯機(jī)制，將審核結(jié)果與科室績效、個人考核掛鉤。二、醫(yī)保費(fèi)用審核的全流程管控醫(yī)保費(fèi)用審核需覆蓋“事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后核查”全周期，形成閉環(huán)管理：（一）事前審核：源頭把控合規(guī)性1.參保身份核驗：通過醫(yī)保電子憑證、人臉識別等技術(shù)，在患者入院、就診時核驗身份，防范“冒名就醫(yī)”“掛床住院”等欺詐行為。2.診療項目預(yù)審核：接診醫(yī)師開具醫(yī)囑前，系統(tǒng)自動校驗診療項目的醫(yī)保支付屬性（如是否為醫(yī)保甲類、乙類、自費(fèi)項目），對超醫(yī)保范圍或需特殊備案的項目（如靶向藥、特需服務(wù)），彈出提示框要求醫(yī)師確認(rèn)并履行告知義務(wù)。3.住院指征評估：對擬入院患者，由醫(yī)保專員聯(lián)合臨床醫(yī)師依據(jù)《住院病歷首頁》核心指標(biāo)（如主要診斷、并發(fā)癥、住院天數(shù)參考值）評估住院必要性，避免“小病大治”“分解住院”。（二）事中審核：過程監(jiān)控降風(fēng)險1.費(fèi)用動態(tài)預(yù)警：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的實時對接，對住院患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)（如藥品占比、耗材占比、檢查檢驗占比）、費(fèi)用增長速率進(jìn)行監(jiān)控。當(dāng)費(fèi)用超出同病種歷史均值或臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)時，系統(tǒng)自動向主管醫(yī)師、醫(yī)保專員發(fā)送預(yù)警，提示核查診療行為。2.臨床協(xié)同干預(yù)：臨床藥師定期抽查在院患者用藥醫(yī)囑，重點審核“超說明書用藥”“重復(fù)用藥”“抗生素濫用”等問題；醫(yī)保專員深入臨床科室，結(jié)合患者病情與費(fèi)用明細(xì)，現(xiàn)場指導(dǎo)醫(yī)師優(yōu)化診療方案，確?！昂侠碓\療、合理收費(fèi)”。（三）事后審核：結(jié)算前全面校驗1.智能系統(tǒng)初篩：結(jié)算前，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)依據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則（如藥品適應(yīng)癥匹配、診療項目與診斷相關(guān)性、耗材收費(fèi)與使用量一致性等）對費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行全量篩查，標(biāo)記疑似違規(guī)項目（如“診斷與檢查不相關(guān)”“耗材收費(fèi)無使用記錄”）。2.人工復(fù)核確認(rèn)：醫(yī)保審核人員對智能系統(tǒng)標(biāo)記的問題項目，結(jié)合病歷、檢驗報告、耗材使用單等資料開展人工復(fù)核。對存疑項目，約談主管醫(yī)師或要求補(bǔ)充說明，必要時組織多學(xué)科專家論證，最終判定是否納入醫(yī)保支付。3.問題反饋整改：對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用（如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛假診療），扣除相應(yīng)醫(yī)保支付額度并反饋至臨床科室，要求限期整改；對共性問題（如政策理解偏差導(dǎo)致的違規(guī)），組織全院培訓(xùn)，優(yōu)化診療與收費(fèi)流程。三、重點審核項目與風(fēng)險點管控針對醫(yī)保費(fèi)用高風(fēng)險領(lǐng)域，需聚焦關(guān)鍵項目實施精準(zhǔn)管控：（一）診療項目合理性審核重點核查“過度檢查、過度治療”：檢查檢驗項目：通過“同病種檢查檢驗項目頻次/費(fèi)用對比”“檢查結(jié)果互認(rèn)”等機(jī)制，評估檢查的必要性。例如，對“同一部位短時間內(nèi)重復(fù)CT檢查”“無指征的基因檢測”等行為，要求醫(yī)師提供臨床價值說明。治療項目：結(jié)合臨床路徑與患者病情，審核治療方案的匹配性。如術(shù)后患者無感染指征卻長期使用抗生素，或康復(fù)治療超出醫(yī)保支付周期，需判定為違規(guī)治療。（二）藥品使用合規(guī)性審核圍繞“超適應(yīng)癥、超劑量、重復(fù)用藥”展開：適應(yīng)癥審核：通過智能系統(tǒng)關(guān)聯(lián)藥品說明書與患者診斷，自動篩查“診斷與用藥不匹配”項目（如糖尿病患者使用抗腫瘤藥物）。劑量與療程審核：依據(jù)《國家處方集》《臨床用藥須知》，審核藥品劑量（如抗生素超說明書劑量使用）、療程（如慢性病藥物超醫(yī)保限定療程開藥）的合規(guī)性。重復(fù)用藥審核：對同一藥理作用的藥品（如兩種同類降壓藥聯(lián)用），要求醫(yī)師說明聯(lián)合用藥的臨床必要性，避免“重復(fù)開藥、套取基金”。（三）耗材管理與收費(fèi)審核聚焦“高值耗材、收費(fèi)與使用一致性”：高值耗材使用：通過“耗材追溯系統(tǒng)”核查高值耗材的“申購-使用-收費(fèi)”全流程，確?！笆褂糜涗?、收費(fèi)明細(xì)、患者病歷”三者一致。例如，骨科手術(shù)中植入的人工關(guān)節(jié)，需提供廠家溯源碼、術(shù)中使用記錄、收費(fèi)清單的對應(yīng)關(guān)系。耗材收費(fèi)規(guī)范：審核“打包收費(fèi)”“分解收費(fèi)”行為，如將手術(shù)中必需的耗材（如手術(shù)刀、縫合線）單獨收費(fèi)，或把可單獨收費(fèi)的耗材納入“手術(shù)費(fèi)”打包收取，均需判定為違規(guī)。（四）住院管理合規(guī)性審核防范“掛床住院、分解住院、冒名就醫(yī)”：掛床住院：通過“在院患者定時打卡（或人臉識別）”“病房巡查”“費(fèi)用波動分析”（如住院期間無檢查檢驗、無藥品費(fèi)用）等方式，識別“住院期間長期離院”行為。分解住院：對短期內(nèi)（如15天內(nèi)）同一患者因同一疾病多次入院的情況，核查是否存在“人為拆分住院次數(shù)以規(guī)避醫(yī)?？傤~控制”的行為，必要時要求合并結(jié)算。冒名就醫(yī)：結(jié)合入院身份核驗、住院期間人臉比對、家屬探訪記錄等，防范“他人冒用醫(yī)?？ň歪t(yī)”的欺詐行為。四、信息化建設(shè)與技術(shù)賦能醫(yī)保費(fèi)用審核的高效開展，需依托數(shù)字化工具實現(xiàn)“規(guī)則固化、數(shù)據(jù)互通、智能預(yù)警”：（一）智能審核系統(tǒng)建設(shè)構(gòu)建覆蓋“診療-收費(fèi)-結(jié)算”全流程的智能審核規(guī)則庫，將醫(yī)保政策（如支付范圍、限定支付條件）、臨床規(guī)范（如臨床路徑、用藥指南）轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)可識別的審核規(guī)則。例如，系統(tǒng)自動攔截“診斷為高血壓卻使用化療藥物”“三級醫(yī)院開展一級醫(yī)院可勝任的診療項目”等違規(guī)行為。（二）實時監(jiān)控平臺搭建打通HIS、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，實時抓取患者診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過“數(shù)據(jù)看板”直觀呈現(xiàn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)、違規(guī)預(yù)警、同病種對比等信息，輔助醫(yī)保管理人員與臨床醫(yī)師及時干預(yù)。（三）區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用探索將高值耗材溯源、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)、病歷文書等數(shù)據(jù)上鏈存證，利用區(qū)塊鏈“不可篡改、可追溯”的特性，防范“耗材替換、病歷造假、費(fèi)用篡改”等風(fēng)險。例如，高值耗材使用后，廠家、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過區(qū)塊鏈節(jié)點共享使用信息，確保收費(fèi)與實際使用一致。（四）大數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用定期對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析（如科室/醫(yī)師費(fèi)用對比、病種費(fèi)用趨勢、違規(guī)類型分布），識別“高風(fēng)險科室”“高頻違規(guī)項目”“異常費(fèi)用增長時段”，為管理決策提供依據(jù)。例如，通過分析發(fā)現(xiàn)某科室“耗材占比連續(xù)3個月超全院均值20%”，可針對性開展專項檢查。五、監(jiān)督與考核機(jī)制構(gòu)建“內(nèi)部自查+外部稽查+考核激勵”的立體化監(jiān)督體系：（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)保管理部門巡查：每月抽查各科室醫(yī)保病歷、費(fèi)用清單，重點核查高風(fēng)險項目；每季度開展“醫(yī)保合規(guī)專項檢查”，通報違規(guī)案例并督促整改。2.臨床科室自查：各臨床科室設(shè)立“醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員”，每周自查本科室醫(yī)囑、收費(fèi)的合規(guī)性，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并上報醫(yī)保管理部門。3.獎懲制度落實：將醫(yī)保審核結(jié)果與科室績效、醫(yī)師職稱評定、醫(yī)保額度分配掛鉤。對“審核通過率高、違規(guī)費(fèi)用占比低”的科室/個人予以獎勵；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，扣減績效、暫停醫(yī)保處方權(quán)，直至追究法律責(zé)任。（二）外部監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查：配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常稽查、飛行檢查，如實提供病歷、費(fèi)用明細(xì)、耗材使用記錄等資料，對稽查發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并反饋。2.審計部門審計：接受審計部門對醫(yī)?；鹗褂玫膶ｍ棇徲嫞槍徲嫿ㄗh優(yōu)化管理流程，堵塞基金使用漏洞。3.社會監(jiān)督渠道：公開醫(yī)保違規(guī)舉報電話、郵箱，鼓勵患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員對“欺詐騙?！毙袨檫M(jìn)行舉報，對查實的舉報給予獎勵。（三）考核指標(biāo)體系建立量化考核指標(biāo)，如“醫(yī)保費(fèi)用審核通過率（≥95%）”“違規(guī)費(fèi)用占比（≤3%）”“整改完成率（100%）”“患者醫(yī)保投訴率（≤0.5%）”等，每季度對科室、醫(yī)師進(jìn)行考核排名，考核結(jié)果在院內(nèi)公示，推動醫(yī)保管理水平持續(xù)提升。六、爭議處理與溝通協(xié)調(diào)醫(yī)保費(fèi)用審核過程中，難免因“政策理解偏差”“臨床特殊情況”產(chǎn)生爭議，需建立規(guī)范化的爭議處理機(jī)制：（一）內(nèi)部申訴渠道臨床科室或醫(yī)務(wù)人員對審核結(jié)論存疑時，可在收到通知后3個工作日內(nèi)，向醫(yī)保管理部門提交“申訴說明+補(bǔ)充病歷資料”，醫(yī)保管理部門組織專家評審小組（含臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保政策專家）復(fù)核，5個工作日內(nèi)反饋復(fù)核結(jié)果。（二）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付、扣減的費(fèi)用，由醫(yī)保管理部門牽頭，聯(lián)合臨床科室分析拒付原因（如政策理解偏差、系統(tǒng)對接問題、臨床資料不全），針對性補(bǔ)充材料或提交申訴，爭取合理支付。（三）專家評審與案例研討定期收集醫(yī)保審核爭議案例，組織院內(nèi)多學(xué)科專家（如心內(nèi)科、腫瘤科、醫(yī)保辦、法務(wù)部）開展研討，明確“特殊病例的醫(yī)保支付邊界”“臨床創(chuàng)新診療的合規(guī)路徑”，形成《醫(yī)保爭議案例指導(dǎo)手冊》，為后續(xù)審核提供參考。七、持續(xù)改進(jìn)與能力建設(shè)醫(yī)保政策動態(tài)更新、醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，審核管理需建立“持續(xù)優(yōu)化、能力提升”的長效機(jī)制：（一）審核規(guī)則動態(tài)優(yōu)化醫(yī)保管理部門每月梳理審核發(fā)現(xiàn)的共性問題（如政策調(diào)整導(dǎo)致的規(guī)則失效、新診療技術(shù)的醫(yī)保支付爭議），聯(lián)合臨床專家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更新審核規(guī)則庫，確保規(guī)則“貼合臨床、符合政策”。（二）全員培訓(xùn)與能力提升政策培訓(xùn)：每季度邀請醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家開展“醫(yī)保新政解讀”培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員及時掌握政策變化（如醫(yī)保目錄調(diào)整、支付方式改革）。臨床知識培訓(xùn)：聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部開展“臨床診療規(guī)范與醫(yī)保審核”培訓(xùn)，提升醫(yī)師“合理診療、合規(guī)收費(fèi)”的意識與能力。信息化工具培訓(xùn)：針對智能審核系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)平臺的操作使用，開展專項培訓(xùn)，確保審核人員、臨床醫(yī)師熟練運(yùn)用工具提升工作效率。（三）行業(yè)交流與經(jīng)驗借鑒加入?yún)^(qū)域醫(yī)保管理聯(lián)盟或?qū)W術(shù)團(tuán)體，與同行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享審核管理經(jīng)驗，學(xué)習(xí)“DRG/DIP支付方式下的費(fèi)用管控”“高值耗材精細(xì)