耳鼻喉科急性扁桃體炎處理指南急性扁桃體炎是耳鼻喉科常見(jiàn)的急性上呼吸道感染性疾病，主要累及腭扁桃體，好發(fā)于兒童及青少年，春秋季發(fā)病率較高。本病多因病原體感染引起，常見(jiàn)致病菌為A組β-溶血性鏈球菌，其次為葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；病毒感染以鼻病毒、腺病毒、EB病毒多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以劇烈咽痛、吞咽困難、發(fā)熱為特征，若治療不及時(shí)可能引發(fā)局部或全身并發(fā)癥，需規(guī)范診療以改善預(yù)后。一、臨床表現(xiàn)與評(píng)估（一）癥狀特征患者多急性起病，首發(fā)癥狀為咽痛，程度劇烈，可放射至耳部，吞咽時(shí)加重，嬰幼兒可因疼痛拒食、流涎。伴隨癥狀包括：①全身癥狀：畏寒、高熱（體溫可達(dá)39-40℃）、頭痛、乏力、食欲減退，兒童可出現(xiàn)高熱驚厥；②局部癥狀：因扁桃體腫大壓迫可致呼吸不暢（尤其兒童）、言語(yǔ)含糊；部分患者伴下頜角淋巴結(jié)腫大及壓痛。（二）體征檢查1.咽部檢查：可見(jiàn)腭扁桃體充血、腫脹，表面覆蓋黃白色膿點(diǎn)或片狀滲出物，滲出物易拭去且不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面（與咽白喉的偽膜不易剝離相鑒別）。重癥者扁桃體可顯著腫大，甚至兩側(cè)扁桃體接近中線形成“接吻征”。2.頸部檢查：下頜角淋巴結(jié)腫大，觸痛明顯；部分患者因炎癥擴(kuò)散出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限。3.全身檢查：需關(guān)注體溫、精神狀態(tài)及脫水體征（如皮膚彈性差、尿量減少），兒童需檢查外耳道（排除中耳炎）及肺部（排除下呼吸道感染）。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)咽痛起病時(shí)間、程度、放射部位，是否伴發(fā)熱及熱型（持續(xù)性或間歇性），近期有無(wú)受涼、勞累或接觸呼吸道感染患者史，既往扁桃體炎發(fā)作頻率（如近1年發(fā)作≥7次需警惕慢性扁桃體炎急性發(fā)作）。2.輔助檢查：-血常規(guī)：細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著增高；病毒感染時(shí)白細(xì)胞正?；蚪档停馨图?xì)胞比例升高。-病原學(xué)檢測(cè)：咽拭子鏈球菌快速抗原檢測(cè)（RADT）敏感性約90%，特異性>95%，陽(yáng)性可確診鏈球菌感染；咽拭子培養(yǎng)可明確致病菌并指導(dǎo)藥敏試驗(yàn)。-其他：懷疑EB病毒感染時(shí)檢測(cè)異嗜性抗體或EB病毒DNA；懷疑風(fēng)濕熱等并發(fā)癥時(shí)檢測(cè)抗鏈球菌溶血素O（ASO）、血沉（ESR）。（二）鑒別診斷1.咽白喉：由白喉?xiàng)U菌引起，偽膜呈灰白色，邊緣整齊，不易拭去，強(qiáng)行剝離易出血；患者中毒癥狀重（面色蒼白、精神萎靡），咽拭子涂片可見(jiàn)白喉?xiàng)U菌。2.樊尚咽峽炎（潰瘍膜性咽峽炎）：?jiǎn)蝹?cè)扁桃體潰瘍，表面覆蓋灰黃色偽膜，易拭去，潰瘍底部有肉芽組織；咽拭子涂片可見(jiàn)梭形桿菌及螺旋體。3.傳染性單核細(xì)胞增多癥：由EB病毒引起，扁桃體充血腫脹，表面有偽膜，伴全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大；血常規(guī)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞>10%，EB病毒抗體陽(yáng)性。三、治療原則與具體措施（一）一般治療1.休息與隔離：患者需臥床休息，避免勞累；因具有傳染性（尤其鏈球菌感染），應(yīng)佩戴口罩，避免接觸兒童及免疫力低下者。2.飲食管理：選擇溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免辛辣、過(guò)熱或堅(jiān)硬食物刺激咽部；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），維持水、電解質(zhì)平衡，脫水明顯者需靜脈補(bǔ)液（如0.9%氯化鈉注射液500-1000ml）。3.局部護(hù)理：使用含漱液（如復(fù)方氯己定含漱液，每次10-15ml，每日3-4次）清潔口腔，減輕局部炎癥；含服潤(rùn)喉片（如西地碘含片，每次1片，每日3-5次）緩解咽痛。（二）藥物治療1.抗生素治療：為細(xì)菌感染的核心治療，需早期、足量、足療程應(yīng)用。-首選藥物：青霉素類（如青霉素G，成人800萬(wàn)-1200萬(wàn)U/d，分2-3次靜脈滴注；兒童20萬(wàn)-40萬(wàn)U/(kg·d)，分2-4次），對(duì)A組鏈球菌敏感率>90%。-過(guò)敏替代方案：對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用第一代頭孢菌素（如頭孢唑林，成人2-4g/d，分2-3次靜脈滴注）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素，成人0.5g/d，兒童10mg/(kg·d)，頓服）；需注意大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高（部分地區(qū)鏈球菌耐藥率>30%），重癥感染建議根據(jù)藥敏調(diào)整。-療程：鏈球菌感染需持續(xù)用藥10天，以徹底清除病原體，降低風(fēng)濕熱等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；中途停藥易導(dǎo)致復(fù)發(fā)或細(xì)菌耐藥。2.糖皮質(zhì)激素：僅用于重癥患者（如高熱持續(xù)48小時(shí)不退、扁桃體顯著腫大致呼吸困難、中毒癥狀明顯），需嚴(yán)格掌握指征。常用地塞米松（成人5-10mg/d，兒童0.2-0.4mg/(kg·d)）靜脈滴注，療程不超過(guò)3天；或潑尼松（成人30mg/d，兒童1mg/(kg·d)）口服，連用2-3天。需注意避免長(zhǎng)期使用，以防免疫抑制。3.對(duì)癥治療：-退熱止痛：體溫>38.5℃或咽痛影響進(jìn)食時(shí)，可選用對(duì)乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，兒童10-15mg/(kg·d)）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，兒童5-10mg/(kg·次)），每6-8小時(shí)1次，24小時(shí)不超過(guò)4次。兒童禁用阿司匹林（易誘發(fā)Reye綜合征）。-霧化吸入：咽痛劇烈者可予布地奈德混懸液（1mg/次）聯(lián)合生理鹽水（2ml）霧化吸入，每日2次，減輕局部黏膜水腫。（三）手術(shù)治療1.手術(shù)指征：-反復(fù)急性發(fā)作（近1年發(fā)作≥7次，或近2年每年≥5次，或近3年每年≥3次）；-并發(fā)扁桃體周圍膿腫（需炎癥控制2-4周后手術(shù)，或膿腫期行“膿腫扁桃體切除術(shù)”）；-扁桃體過(guò)度肥大，導(dǎo)致睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、吞咽困難或言語(yǔ)障礙；-懷疑扁桃體惡性變（如單側(cè)扁桃體迅速腫大、表面潰瘍）；-作為病灶引發(fā)全身并發(fā)癥（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎炎、風(fēng)濕熱）。2.手術(shù)時(shí)機(jī)：急性炎癥期原則上不手術(shù)（易出血、感染擴(kuò)散），需待炎癥控制2-4周后進(jìn)行；若并發(fā)扁桃體周圍膿腫，經(jīng)穿刺抽膿或切開(kāi)引流后仍反復(fù)感染，可在膿腫形成4-6天后行膿腫扁桃體切除術(shù)（此時(shí)扁桃體被膜與周圍組織分離較易，出血風(fēng)險(xiǎn)可控）。3.術(shù)后管理：-止血：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，6小時(shí)后可進(jìn)冷流質(zhì)（如冰牛奶），24小時(shí)后改溫涼半流質(zhì)；密切觀察口吐物及痰液顏色，若出現(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作或吐鮮血，提示活動(dòng)性出血，需立即壓迫止血或縫合。-抗感染：術(shù)后常規(guī)使用抗生素3-5天（如頭孢呋辛1.5g，每日2次靜脈滴注），預(yù)防創(chuàng)面感染。-疼痛管理：術(shù)后24-72小時(shí)疼痛最明顯，可予對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬口服，必要時(shí)使用阿片類藥物（如曲馬多，成人50-100mg/次），但需避免影響呼吸。四、并發(fā)癥識(shí)別與處理（一）局部并發(fā)癥1.扁桃體周圍膿腫：多發(fā)生于單側(cè)，表現(xiàn)為咽痛加劇、吞咽時(shí)向同側(cè)耳部放射，伴張口受限、言語(yǔ)含糊（“含橄欖音”）。檢查可見(jiàn)患側(cè)軟腭紅腫膨隆，腭垂偏向?qū)?cè)。治療：①穿刺抽膿：于膨隆最明顯處（多位于腭舌弓上1/3與軟腭交界處）進(jìn)針，深度不超過(guò)1cm，抽出膿液可明確診斷；②切開(kāi)引流：沿穿刺點(diǎn)做2-3cm縱行切口，鈍性分離至膿腔，放置引流條，每日換藥至無(wú)膿液；③膿腫消退后2-4周行扁桃體切除術(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。2.咽旁膿腫：炎癥擴(kuò)散至咽旁間隙，表現(xiàn)為頸部腫脹、疼痛，伴高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉水腫致呼吸困難。頸部CT可見(jiàn)咽旁間隙低密度影，邊界不清。治療需聯(lián)合耳鼻喉科與普外科，經(jīng)頸側(cè)切開(kāi)引流，同時(shí)靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3g，每8小時(shí)1次）。（二）全身并發(fā)癥1.風(fēng)濕熱：多發(fā)生于鏈球菌感染后2-4周，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛、心臟炎（心悸、心前區(qū)疼痛）、皮下結(jié)節(jié)等。需使用長(zhǎng)效青霉素（芐星青霉素120萬(wàn)U，每月1次肌內(nèi)注射）預(yù)防復(fù)發(fā)，療程至少5年（兒童至18歲）。2.急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。需腎內(nèi)科會(huì)診，限制鈉鹽攝入，使用利尿劑（如呋塞米20-40mg/d）及ACEI類藥物（如卡托普利12.5-25mg，每日3次）控制血壓，必要時(shí)行血液凈化治療。五、預(yù)防與健康指導(dǎo)（一）日常預(yù)防1.增強(qiáng)免疫力：均衡飲食（補(bǔ)充維生素C、鋅）、規(guī)律作息（保證7-8小時(shí)睡眠）、適度運(yùn)動(dòng)（每周3-5次，每次30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)），兒童可接種肺炎鏈球菌疫苗（如13價(jià)多糖結(jié)合疫苗）。2.避免誘因：戒煙限酒，減少辛辣、過(guò)燙食物刺激；秋冬季節(jié)注意保暖，避免受涼；保持室內(nèi)濕度（40%-60%），干燥環(huán)境可使用加濕器。3.切斷傳播途徑：急性期患者需佩戴口罩，不共用餐具、水杯；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋，接觸分泌物后及時(shí)洗手（用肥皂或含酒精的洗手液）。（二）高危人群管理1.兒童：因扁桃體免疫功能活躍，易反復(fù)感染，家長(zhǎng)需注意觀察（如夜間打鼾、張口呼吸提示扁桃體肥大），每年發(fā)作≥5次建議耳鼻喉科評(píng)估手術(shù)指征。2.免疫力低下者（如糖尿病、腫瘤患者）：需積極控制原發(fā)病，急性感染時(shí)盡早使用抗生素（可聯(lián)合免疫增強(qiáng)劑如胸腺肽1.6