急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折椎體強(qiáng)化術(shù)治療指南(2025版)急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥患者常見的脆性骨折類型，多因輕微外傷或無明確外傷史誘發(fā)，以胸腰段（T11-L2）為好發(fā)部位?；颊叱１憩F(xiàn)為急性腰背疼痛、活動受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)后凸畸形或神經(jīng)功能損傷，顯著影響生活質(zhì)量。椎體強(qiáng)化術(shù)（包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP與經(jīng)皮后凸成形術(shù)PKP）作為針對此類骨折的有效微創(chuàng)治療手段，已被多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)能快速緩解疼痛、恢復(fù)椎體力學(xué)穩(wěn)定性。為規(guī)范臨床實(shí)踐，提升治療效果，結(jié)合近年臨床研究進(jìn)展與專家共識，制定本治療指南。一、定義與適用范圍本指南所指“急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折”需同時滿足以下條件：①骨折發(fā)生時間≤4周（以出現(xiàn)疼痛癥狀或外傷事件為起點(diǎn)）；②存在明確腰背部疼痛（VAS評分≥4分）或因骨折導(dǎo)致的活動功能障礙；③符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（DXA檢測腰椎或股骨頸T值≤-2.5，或無骨密度檢測時存在脆性骨折史且年齡≥65歲）；④影像學(xué)證實(shí)為胸腰椎（T1-T12/L1-L5）單節(jié)段或多節(jié)段壓縮性骨折（椎體高度丟失≤70%，無嚴(yán)重后凸畸形或脊髓壓迫）。本指南適用于二級及以上醫(yī)院骨科、脊柱外科及老年醫(yī)學(xué)科，針對符合上述定義的患者進(jìn)行椎體強(qiáng)化術(shù)的全程管理，包括術(shù)前評估、手術(shù)決策、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)及長期隨訪。二、診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)患者主訴急性腰背部疼痛，疼痛特點(diǎn)為靜息痛（夜間或翻身時加重）、活動痛（起身、行走時加?。砂榫植繅和椿蜻祿敉?，無明確下肢放射痛或僅伴輕度神經(jīng)根刺激癥狀（如麻木）。部分患者存在身高縮短或脊柱后凸畸形進(jìn)展（與骨折前相比）。嚴(yán)重者因疼痛限制活動可繼發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。（二）影像學(xué)檢查1.X線平片：作為初篩手段，需拍攝正側(cè)位及過伸過屈位片，重點(diǎn)觀察椎體壓縮程度（前緣/中柱/后緣高度丟失比例）、骨折線是否清晰（新鮮骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、椎體呈楔形或雙凹形）、是否存在后凸畸形（Cobb角測量）及鄰近椎體代償性改變。2.CT掃描：薄層CT（層厚≤2mm）可清晰顯示骨折線走行、椎體后壁完整性（是否破裂或骨塊突入椎管）、椎弓根形態(tài)及骨小梁結(jié)構(gòu)（新鮮骨折可見骨小梁斷裂、局部密度減低），對評估骨水泥滲漏風(fēng)險具有重要價值。3.MRI檢查：T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像或STIR序列高信號提示骨折區(qū)骨髓水腫，是診斷急性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。需注意與陳舊性骨折（骨髓水腫消退，T1/T2信號接近正常）及腫瘤性壓縮骨折（信號不均勻，增強(qiáng)掃描可見異常強(qiáng)化）相鑒別。（三）骨密度檢測所有患者術(shù)前需行雙能X線吸收法（DXA）檢測腰椎（L1-L4）及股骨近端（股骨頸、大粗隆）骨密度，計算T值。若患者因骨折無法平臥完成腰椎檢測，可選擇定量CT（QCT）檢測腰椎骨密度或采用橈骨遠(yuǎn)端DXA檢測作為替代。骨密度結(jié)果需結(jié)合患者年齡、脆性骨折史及其他危險因素（如低體重、糖皮質(zhì)激素使用史）綜合評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。（四）功能與疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字疼痛評分（NRS）量化疼痛程度（0-10分）；使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估日常生活能力（0-100分，分值越高功能障礙越重）；神經(jīng)功能評估采用ASIA分級（A-E級），重點(diǎn)關(guān)注是否存在脊髓或神經(jīng)根損傷（如肌力下降、感覺減退、括約肌功能障礙）。三、治療原則以“緩解疼痛、恢復(fù)功能、預(yù)防再骨折”為核心目標(biāo)，遵循“個體化、多學(xué)科、全程管理”原則。對于急性癥狀性骨折，優(yōu)先進(jìn)行2周規(guī)范保守治療（包括臥床休息、支具固定、鎮(zhèn)痛藥物及抗骨質(zhì)疏松治療），若疼痛無緩解（VAS評分≥4分）、功能障礙持續(xù)（ODI≥40%）或出現(xiàn)椎體高度進(jìn)行性丟失（復(fù)查X線提示壓縮程度增加≥10%），則考慮椎體強(qiáng)化術(shù)。手術(shù)需結(jié)合患者全身狀況（心、肺、肝、腎功能）、骨折特征（部位、壓縮程度、后壁完整性）及預(yù)期壽命綜合決策，避免過度治療。四、術(shù)前評估與準(zhǔn)備（一）全身狀況評估1.生命體征與合并癥：需完善血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖及胸部X線/CT檢查，排除嚴(yán)重貧血（Hb<80g/L）、凝血功能障礙（INR>1.5或PLT<50×10?/L）、未控制的糖尿病（空腹血糖>10mmol/L）、活動性感染（如肺炎、尿路感染）及嚴(yán)重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級，F(xiàn)EV1<50%預(yù)計值）。2.藥物管理：長期服用抗凝藥物（如華法林、新型口服抗凝藥）者需停藥并橋接低分子肝素，至術(shù)前24小時停用；抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）需根據(jù)血栓風(fēng)險評估決定是否停用（高風(fēng)險患者可不停用，但需調(diào)整手術(shù)策略）；糖皮質(zhì)激素使用者需評估腎上腺功能，必要時圍手術(shù)期補(bǔ)充激素。（二）骨折專項評估1.骨折新鮮度：結(jié)合MRI骨髓水腫范圍（≥椎體1/3）、CT骨折線清晰度（邊緣銳利）及癥狀持續(xù)時間（≤4周）綜合判斷，陳舊性骨折（>4周）因骨痂形成、骨水泥彌散性差，需謹(jǐn)慎評估手術(shù)獲益。2.滲漏風(fēng)險分層：根據(jù)CT及MRI結(jié)果，將滲漏風(fēng)險分為低危（椎體后壁完整，椎靜脈無異常顯影）、中危（后壁裂隙≤2mm，椎靜脈輕度顯影）、高危（后壁破裂>2mm，椎靜脈明顯顯影或骨折線累及椎弓根）。高?；颊咝枵{(diào)整手術(shù)方式（如選擇PKP或雙側(cè)穿刺）或采用骨水泥強(qiáng)化技術(shù)（如添加硫酸鋇或生物陶瓷顆粒）。（三）患者教育與知情同意術(shù)前需向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)目的（緩解疼痛、穩(wěn)定椎體）、可能風(fēng)險（骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折、感染）及預(yù)期效果（疼痛緩解率>90%，術(shù)后24小時可下地活動）。強(qiáng)調(diào)術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的重要性（降低再骨折風(fēng)險），并簽署手術(shù)同意書。五、手術(shù)指征與禁忌證（一）絕對手術(shù)指征1.規(guī)范保守治療2周后疼痛無緩解（VAS評分≥6分）或功能障礙嚴(yán)重（ODI≥60%）；2.椎體前緣高度丟失>30%或Cobb角>15°（胸段）/20°（腰段），存在進(jìn)行性后凸畸形風(fēng)險；3.骨折導(dǎo)致椎體不穩(wěn)（過伸過屈位X線示椎體位移>3mm或成角>5°）；4.患者因疼痛無法耐受長期臥床（如合并COPD、心力衰竭等）。（二）相對手術(shù)指征1.多節(jié)段壓縮骨折（≤3個節(jié)段），其中至少1個節(jié)段符合急性癥狀性標(biāo)準(zhǔn)；2.椎體后壁輕度破裂（裂隙≤2mm），無明顯骨塊突入椎管（占位<1/3椎管）；3.患者對快速恢復(fù)活動能力有強(qiáng)烈需求（如需照料家人、從事輕體力勞動）。（三）絕對禁忌證1.嚴(yán)重凝血功能障礙（經(jīng)治療無法糾正）；2.穿刺路徑存在活動性感染（如皮膚膿腫、椎間隙感染）；3.嚴(yán)重心肺功能不全（無法耐受俯臥位1小時以上）；4.腫瘤性或感染性壓縮骨折（需先明確病因并針對性治療）。（四）相對禁忌證1.椎體高度丟失>70%（骨水泥注入空間有限，強(qiáng)化效果差）；2.嚴(yán)重后凸畸形（Cobb角>40°），需結(jié)合截骨術(shù)治療；3.未控制的高凝狀態(tài)（如急性DVT、肺栓塞病史3個月內(nèi)）；4.預(yù)期壽命<6個月（手術(shù)獲益有限）。六、手術(shù)方式選擇與操作規(guī)范（一）術(shù)式選擇依據(jù)1.PKP（經(jīng)皮后凸成形術(shù)）：適用于需要恢復(fù)椎體高度（壓縮程度>30%）、后壁不完整（中高危滲漏風(fēng)險）或合并輕度后凸畸形（Cobb角15°-30°）的患者。通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，形成骨水泥灌注腔，可降低滲漏風(fēng)險并改善力學(xué)穩(wěn)定性。2.PVP（經(jīng)皮椎體成形術(shù)）：適用于壓縮程度輕（<30%）、后壁完整（低危滲漏風(fēng)險）或高齡（>85歲）、手術(shù)耐受差的患者。操作簡單、時間短（單節(jié)段<30分鐘），骨水泥直接注入骨折間隙，黏附性更強(qiáng)。（二）術(shù)中操作流程（以PKP為例）1.體位與定位：患者取俯臥位，胸部及髂部墊軟枕，腹部懸空以減少腹腔壓力（降低椎靜脈回流，減少骨水泥滲漏）。C臂X線機(jī)正位透視確認(rèn)傷椎椎弓根投影（“貓眼征”），標(biāo)記穿刺點(diǎn)（胸段旁開中線8-10cm，腰段旁開10-12cm）。2.穿刺與擴(kuò)張：1%利多卡因局部麻醉至骨膜，使用11G穿刺針沿椎弓根投影外上緣進(jìn)針（胸椎角度向中線傾斜10°-15°，腰椎5°-10°），正位透視確認(rèn)針尖位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視針尖達(dá)椎體前中1/3交界處（避免過前損傷大血管）。置入導(dǎo)針后逐級擴(kuò)張至工作通道，插入球囊導(dǎo)管至椎體前1/3，緩慢注入造影劑（3-5ml）擴(kuò)張球囊（壓力≤200psi），至椎體高度恢復(fù)或球囊達(dá)椎體后壁前2mm（避免后壁破裂）。3.骨水泥灌注：使用雙組分骨水泥（PMMA），按粉液比2:1調(diào)配，待其進(jìn)入“拉絲期”（黏度約5000-10000cP）時通過專用推桿注入。注入過程中持續(xù)透視監(jiān)測，若出現(xiàn)骨水泥向椎靜脈、椎間盤或椎管滲漏（正位見椎弓根外顯影，側(cè)位見后壁突破），立即停止注入。單節(jié)段骨水泥注入量：胸椎2-4ml，腰椎4-6ml（以填滿骨折間隙及球囊腔為限，避免過量）。4.術(shù)后處理：骨水泥完全固化（約10分鐘）后退出器械，穿刺點(diǎn)消毒包扎。全程監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)觀察呼吸、血壓變化（警惕骨水泥肺栓塞）。七、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)后即刻處理1.患者返回病房后取平臥位6小時（減少骨水泥移位風(fēng)險），6小時后可軸線翻身，24小時后佩戴支具（胸腰段支具或腰圍）下地活動（避免彎腰、負(fù)重）。2.監(jiān)測項目：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)（警惕隱性失血）、胸部X線（排除肺栓塞）；疼痛評估（VAS評分）每4小時1次。（二）疼痛管理術(shù)后24小時內(nèi)使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid）聯(lián)合短效阿片類藥物（如羥考酮5-10mgq6h），疼痛緩解后逐步過渡至單藥治療。避免長期使用阿片類藥物（≤7天），以防便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)。（三）抗骨質(zhì)疏松治療術(shù)后24小時啟動規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，方案需個體化：-基礎(chǔ)治療：鈣劑（元素鈣1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d），目標(biāo)25-羥基維生素D水平≥30ng/ml；-抗骨吸收治療：首選雙膦酸鹽（如唑來膦酸5mg/年靜脈注射，或阿侖膦酸鈉70mg/周口服），不耐受者選擇地舒單抗（60mg/次，每6個月皮下注射）；-促骨形成治療：適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.0或合并多次骨折），可選用特立帕肽（20μg/d皮下注射，療程≤2年）。（四）并發(fā)癥防治1.骨水泥滲漏：最常見并發(fā)癥（發(fā)生率5%-30%），多數(shù)為無癥狀滲漏（如椎旁或椎間隙滲漏），無需特殊處理。若滲漏至椎管（壓迫脊髓）或肺血管（肺栓塞），需立即處理：椎管內(nèi)滲漏伴神經(jīng)癥狀者行急診椎板減壓；肺栓塞者予吸氧、抗凝（低分子肝素）及呼吸支持，嚴(yán)重者需介入取栓。預(yù)防措施包括：控制骨水泥注入時機(jī)（拉絲期）、避免過度擴(kuò)張球囊（后壁前保留2mm安全距離）、高?；颊卟捎秒p側(cè)穿刺分散壓力。2.鄰近椎體骨折：術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率約10%-15%，與骨水泥強(qiáng)化后應(yīng)力集中、抗骨質(zhì)疏松治療不規(guī)范相關(guān)。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，同時指導(dǎo)患者避免突然負(fù)重（如提重物）、劇烈咳嗽，康復(fù)鍛煉以核心肌群訓(xùn)練（如平板支撐、橋式運(yùn)動）為主，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。3.感染：發(fā)生率<1%，多為表淺切口感染（紅腫、滲液），予局部換藥+口服抗生素（如頭孢呋辛0.5gbid）；深部感染（椎間隙感染）需靜脈使用廣譜抗生素（如萬古霉素1gq12h），必要時手術(shù)清創(chuàng)。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作（術(shù)區(qū)3遍碘伏消毒，鋪無菌大單）、術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（頭孢唑林1g靜脈注射）。4.神經(jīng)損傷：罕見（<0.5%），多因穿刺針誤入椎管或骨水泥壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致。表現(xiàn)為術(shù)后下肢麻木、肌力下降，需立即復(fù)查MRI，明確責(zé)任部位后行神經(jīng)營養(yǎng)治療（甲鈷胺0.5mgtid）或手術(shù)減壓。八、隨訪與療效評價術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及1年進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，評價指標(biāo)包括：-疼痛與功能：VAS評分（目標(biāo)≤3分）、ODI指數(shù)（目標(biāo)≤20%）；-影像學(xué)：X線評估椎體高度（前緣/中柱高度恢復(fù)率≥80%）、Cobb角（較術(shù)前減少≥5°）；CT觀察骨水泥分布