頭暈眩暈基層診療指南頭暈眩暈是基層門(mén)診常見(jiàn)癥狀，涉及多系統(tǒng)疾病，準(zhǔn)確識(shí)別病因并采取針對(duì)性處理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。以下從臨床評(píng)估、鑒別診斷、處理原則及轉(zhuǎn)診指征等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、臨床評(píng)估要點(diǎn)（一）病史采集詳細(xì)的病史是診斷的核心。需重點(diǎn)詢問(wèn)：1.發(fā)作特征：眩暈（旋轉(zhuǎn)感或自身/環(huán)境運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)）與頭暈（頭重腳輕、不穩(wěn)感）的區(qū)分；起病急緩（急性<72小時(shí)、亞急性72小時(shí)-1個(gè)月、慢性>1個(gè)月）；持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或持續(xù)存在）；誘發(fā)/緩解因素（如體位變化、頭動(dòng)、視覺(jué)刺激、特定姿勢(shì)）。2.伴隨癥狀：①耳部癥狀（耳鳴、聽(tīng)力下降提示梅尼埃病或突發(fā)性聾；耳悶脹感見(jiàn)于梅尼埃病早期）；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（復(fù)視、構(gòu)音障礙、肢體麻木無(wú)力警惕中樞性病變；頭痛需考慮前庭性偏頭痛）；③自主神經(jīng)癥狀（惡心、嘔吐多見(jiàn)于周?chē)匝灒恍募?、出汗可能為低血糖或心律失常）；④意識(shí)改變（短暫意識(shí)喪失需排查心源性或直立性低血壓）。3.既往史：高血壓、糖尿?。ㄔ黾雍笱h(huán)缺血風(fēng)險(xiǎn)）；耳科疾病史（中耳炎、耳手術(shù)史）；用藥史（氨基糖苷類(lèi)、利尿劑等耳毒性藥物；降壓藥導(dǎo)致低血壓）；外傷史（頭部或耳部外傷可能誘發(fā)耳石癥或前庭損傷）。4.家族史：偏頭痛、梅尼埃病有一定遺傳傾向，需關(guān)注家族成員類(lèi)似病史。（二）體格檢查1.生命體征：測(cè)量臥位及立位血壓（間隔3分鐘），收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓≥10mmHg提示直立性低血壓；心率（<60次/分或>100次/分需警惕心律失常）。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：①眼球震顫：觀察方向（水平、旋轉(zhuǎn)、垂直）、持續(xù)時(shí)間（周?chē)远酁樗?旋轉(zhuǎn)，持續(xù)<1分鐘；中樞性可呈垂直或方向變化，持續(xù)>1分鐘）；②平衡功能：閉目站立試驗(yàn)（Romberg征）陽(yáng)性（閉眼后傾倒）提示深感覺(jué)或小腦病變；③指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)異常提示小腦或前庭小腦通路受累；④顱神經(jīng)檢查（如面神經(jīng)麻痹、舌咽神經(jīng)功能異常）。3.前庭功能簡(jiǎn)易評(píng)估：①甩頭試驗(yàn)（HIT）：快速水平轉(zhuǎn)頭時(shí)，患者無(wú)法保持凝視目標(biāo)（眼球代償性回跳）提示單側(cè)前庭功能低下（常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎）；②Dix-Hallpike試驗(yàn)：患者坐位快速后仰至懸頭位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，觀察是否誘發(fā)眩暈及旋轉(zhuǎn)性眼震（潛伏期3-15秒，持續(xù)<1分鐘），陽(yáng)性提示后半規(guī)管耳石癥；③Roll試驗(yàn)：患者平臥位快速左右轉(zhuǎn)頭，誘發(fā)水平眼震提示水平半規(guī)管耳石癥。4.聽(tīng)力初篩：音叉試驗(yàn)（Weber試驗(yàn)：骨導(dǎo)偏向患側(cè)為傳導(dǎo)性聾，偏向健側(cè)為感音神經(jīng)性聾；Rinne試驗(yàn)：氣導(dǎo)>骨導(dǎo)為正常，氣導(dǎo)≤骨導(dǎo)為傳導(dǎo)性聾）。（三）輔助檢查基層可開(kāi)展的基礎(chǔ)檢查包括：①血常規(guī)（貧血）、血糖（低血糖）、電解質(zhì)（低鈉血癥）；②心電圖（心律失常、心肌缺血）；③頸椎X線（僅用于排查嚴(yán)重骨質(zhì)增生，但需注意“頸性眩暈”證據(jù)不足）。若懷疑中樞性病變（如后循環(huán)缺血），需緊急轉(zhuǎn)診行頭顱CT/MRI；懷疑梅尼埃病需純音測(cè)聽(tīng)（低頻聽(tīng)力下降）；懷疑前庭性偏頭痛需長(zhǎng)期記錄發(fā)作日記。二、常見(jiàn)病因鑒別診斷（一）周?chē)匝灒ㄇ巴ネ庵懿∽儯?.良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV，耳石癥）：最常見(jiàn)（占眩暈30%-50%）。特征：體位誘發(fā)（如起床、翻身、仰頭），眩暈持續(xù)數(shù)秒（<1分鐘），無(wú)聽(tīng)力下降或耳鳴，Dix-Hallpike/Roll試驗(yàn)陽(yáng)性，甩頭試驗(yàn)陰性。2.前庭神經(jīng)炎：急性起?。ǘ嘤星膀?qū)病毒感染史），眩暈持續(xù)數(shù)天（>24小時(shí)），伴惡心嘔吐，無(wú)聽(tīng)力下降，甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性（患側(cè)），無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.梅尼埃?。悍磸?fù)發(fā)作性眩暈（20分鐘-12小時(shí)），伴波動(dòng)性聽(tīng)力下降（早期低頻為主）、耳鳴、耳悶脹感，至少發(fā)作2次可診斷，甘油試驗(yàn)（口服50%甘油1.2g/kg，2-3小時(shí)后純音測(cè)聽(tīng)改善≥10dB）支持診斷。4.突發(fā)性聾伴眩暈：72小時(shí)內(nèi)突發(fā)感音神經(jīng)性聾（至少2個(gè)頻率下降≥30dB），伴眩暈（持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天），常單側(cè)，可伴耳鳴。（二）中樞性眩暈（前庭中樞或腦干/小腦病變）1.后循環(huán)缺血（PCI）：急性起病，眩暈持續(xù)（>24小時(shí)），伴1項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、肢體麻木無(wú)力、交叉性感覺(jué)障礙，頭顱MRI（DWI序列）可見(jiàn)急性期梗死灶。2.前庭性偏頭痛（VM）：眩暈發(fā)作與偏頭痛相關(guān)（可先于、伴隨或后于頭痛），持續(xù)5分鐘-72小時(shí)，伴畏光/畏聲或視覺(jué)先兆，有偏頭痛病史（至少5次頭痛發(fā)作）。3.小腦梗死/出血：突發(fā)劇烈眩暈，伴嚴(yán)重平衡障礙（無(wú)法站立）、惡心嘔吐、構(gòu)音障礙，小腦體征（共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫），頭顱CT（出血呈高密度）或MRI可確診。（三）非前庭性頭暈1.心因性頭暈：持續(xù)頭暈（>3個(gè)月），伴焦慮、緊張、過(guò)度換氣，無(wú)旋轉(zhuǎn)感，注意力分散時(shí)減輕，集中時(shí)加重，可伴軀體化癥狀（心悸、出汗）。2.直立性低血壓：站立3分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭暈/黑矇，伴血壓下降，常見(jiàn)于老年、脫水或降壓藥過(guò)量患者。3.貧血：慢性頭暈（頭重腳輕），伴乏力、面色蒼白，血常規(guī)提示血紅蛋白降低（男性<130g/L，女性<120g/L）。4.藥物性頭暈：有耳毒性藥物（如慶大霉素）或鎮(zhèn)靜/降壓藥使用史，停藥后癥狀緩解。三、基層處理原則（一）急性期處理1.對(duì)癥治療：-前庭抑制劑：用于緩解急性眩暈（不超過(guò)72小時(shí)，避免長(zhǎng)期使用掩蓋病情）。可選地芬尼多25mgtid或異丙嗪25mgim（注意嗜睡副作用，老年患者慎用）。-止吐：甲氧氯普胺10mgim或口服，注意錐體外系反應(yīng)（兒童慎用）。-改善循環(huán)：倍他司?。?4-48mg/d）可增加內(nèi)耳血流，用于梅尼埃病或前庭性眩暈。2.病因治療：-BPPV（耳石癥）：首選手法復(fù)位（后半規(guī)管用Epley法，水平半規(guī)管用Barbecue翻滾法）。復(fù)位后建議24小時(shí)內(nèi)避免患側(cè)臥位，復(fù)發(fā)者可重復(fù)復(fù)位。-前庭神經(jīng)炎：急性期予潑尼松（1mg/kg/d，最大60mg/d）口服1周，逐漸減量；同時(shí)開(kāi)始前庭康復(fù)訓(xùn)練（如凝視穩(wěn)定練習(xí)：注視手指，頭左右擺動(dòng)30次/組，3組/天）。-梅尼埃?。杭毙园l(fā)作期予倍他司汀+前庭抑制劑；緩解期限鹽（<2g/d）、控制液體攝入（<1500ml/d），可短期使用氫氯噻嗪（12.5-25mgqd，注意電解質(zhì)監(jiān)測(cè)）。-突發(fā)性聾伴眩暈：盡早轉(zhuǎn)診（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)為治療黃金期），基層可予地塞米松10mgivqd（無(wú)禁忌證時(shí)），并盡快轉(zhuǎn)至耳鼻喉科。（二）緩解期管理1.前庭康復(fù)訓(xùn)練：適用于前庭功能低下患者（如前庭神經(jīng)炎后），包括：①凝視穩(wěn)定訓(xùn)練（頭動(dòng)時(shí)保持注視目標(biāo)）；②平衡訓(xùn)練（從睜眼站立到閉眼站立，逐步增加難度）；③步態(tài)訓(xùn)練（在不平整地面行走）。2.基礎(chǔ)病管理：控制高血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）、糖尿?。℉bA1c<7%）、高脂血癥（LDL-C<2.6mmol/L），減少后循環(huán)缺血風(fēng)險(xiǎn)。3.心理干預(yù)：焦慮相關(guān)頭暈患者可進(jìn)行認(rèn)知行為治療（如放松訓(xùn)練、正念冥想），必要時(shí)轉(zhuǎn)診心理科。四、轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生需識(shí)別以下情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院：1.警示癥狀：突發(fā)眩暈伴復(fù)視、言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力/麻木、吞咽困難（警惕后循環(huán)梗死）；劇烈頭痛、意識(shí)障礙、噴射性嘔吐（警惕小腦出血）。2.高危人群：老年人首次發(fā)作、兒童眩暈、合并冠心病/房顫（心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)）。3.難治性或進(jìn)展性癥狀：眩暈持續(xù)>72小時(shí)無(wú)緩解；聽(tīng)力進(jìn)行性下降（梅尼埃病晚期或聽(tīng)神經(jīng)瘤）；手法復(fù)位3次無(wú)效的BPPV（需排除中樞性原因）。4.需要專(zhuān)科檢查：懷疑前庭性偏頭痛需長(zhǎng)期隨訪并記錄發(fā)作日記；梅尼埃病需純音測(cè)聽(tīng)、前庭功能檢查；中樞性眩暈需頭顱MRI/DWI。五、隨訪與健康教育1.隨訪計(jì)劃：BPPV復(fù)位后1周復(fù)查是否復(fù)發(fā)；前庭神經(jīng)炎患者3個(gè)月評(píng)估前庭功能恢復(fù)情況；梅尼埃病每3-6個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力；前庭性偏頭痛患者每月記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及誘因。2.健康教育：①體位變化緩慢（尤其起床、