衛(wèi)生部肺癌診療指南肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，規(guī)范診療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，涵蓋診斷、分期、治療及隨訪全流程，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療工作。一、診斷流程與規(guī)范（一）臨床表現(xiàn)評(píng)估肺癌早期多無(wú)特異性癥狀，部分患者以咳嗽（75%）、痰中帶血（50%）、胸痛（30%）為首發(fā)表現(xiàn)；中晚期可出現(xiàn)氣促（40%）、聲嘶（喉返神經(jīng)受累）、Horner綜合征（頸交感神經(jīng)受累）等局部侵犯癥狀，或腦轉(zhuǎn)移（頭痛、嘔吐）、骨轉(zhuǎn)移（骨痛、病理性骨折）、肝轉(zhuǎn)移（肝區(qū)疼痛、黃疸）等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。對(duì)40歲以上吸煙史（≥20包年）、肺癌家族史、職業(yè)暴露（石棉、氡氣）等高風(fēng)險(xiǎn)人群，需警惕無(wú)癥狀肺癌可能，建議每年行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查。（二）影像學(xué)檢查1.胸部LDCT：為肺癌篩查及初診首選，掃描參數(shù)推薦層厚≤1mm，管電壓100-120kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)（噪聲指數(shù)≤35）。結(jié)節(jié)分類(lèi)參考Lung-RADS標(biāo)準(zhǔn)：≤4mm實(shí)性結(jié)節(jié)年度隨訪；4-6mm結(jié)節(jié)6-12個(gè)月復(fù)查；6-8mm結(jié)節(jié)3-6個(gè)月復(fù)查；＞8mm結(jié)節(jié)需進(jìn)一步評(píng)估（增強(qiáng)CT、PET-CT或活檢）。2.增強(qiáng)CT：用于評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系、縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑＞10mm提示轉(zhuǎn)移可能），對(duì)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)定性準(zhǔn)確率約70%。3.PET-CT：適用于臨床分期（尤其懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)）、孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別（SUVmax＞2.5高度提示惡性）及療效評(píng)估，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度85%-90%，特異度70%-80%。但需注意炎癥、結(jié)核可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，血糖控制不佳（＞11.1mmol/L）影響結(jié)果。4.超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：適用于外周肺結(jié)節(jié)（距胸膜＜3cm），直徑＞1cm者成功率＞90%。操作前需評(píng)估凝血功能（PLT＞50×10?/L，INR＜1.5），術(shù)后密切觀察氣胸（發(fā)生率5%-15%，＜20%可保守觀察）、出血（咯血或肺內(nèi)血腫，多可自行緩解）。（三）病理學(xué)診斷1.標(biāo)本獲?。?痰細(xì)胞學(xué)：連續(xù)3日清晨深咳痰標(biāo)本，對(duì)中央型肺癌陽(yáng)性率約40%-50%，需結(jié)合其他檢查。-支氣管鏡檢查：中央型病變首選，可直視下活檢（陽(yáng)性率80%-90%）、刷檢（聯(lián)合活檢提高至95%），超聲支氣管鏡（EBUS）可引導(dǎo)穿刺縱隔淋巴結(jié)（敏感度95%，特異度98%）。-胸腔鏡/縱隔鏡：用于其他方法無(wú)法確診的縱隔病變或胸膜結(jié)節(jié)，兼具診斷與治療價(jià)值。2.病理分型：嚴(yán)格按WHO（2021）分類(lèi)，NSCLC占85%（腺癌50%、鱗癌30%、大細(xì)胞癌等），SCLC占15%。需明確組織學(xué)類(lèi)型（如腺癌需區(qū)分腺泡型、乳頭狀型等亞型）、分化程度（高/中/低）及浸潤(rùn)范圍（胸膜侵犯、脈管癌栓）。3.分子檢測(cè)：所有NSCLC患者需檢測(cè)EGFR（19del、L858R、20ins等）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14外顯子跳躍突變）、RET（融合）、KRASG12C等驅(qū)動(dòng)基因；PD-L1表達(dá)（TPS/CPS評(píng)分）用于免疫治療決策；SCLC推薦檢測(cè)RB1、TP53等基因變異（指導(dǎo)靶向藥物探索）。標(biāo)本需保證腫瘤細(xì)胞占比≥20%（小標(biāo)本≥10%），采用ARMS-PCR、FISH、NGS等方法，檢測(cè)報(bào)告應(yīng)包含變異類(lèi)型、豐度及臨床意義解讀。二、臨床分期采用AJCC/UICC第8版TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合臨床（cTNM）與病理（pTNM）分期指導(dǎo)治療。-T分期：原發(fā)腫瘤大小（T1≤3cm，T23-5cm，T35-7cm，T4＞7cm或侵犯胸壁/心包等）、位置（主支氣管距隆突＜2cm但未累及為T(mén)2，累及隆突為T(mén)4）。-N分期：N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2縱隔/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3對(duì)側(cè)縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-M分期：M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1a（同側(cè)胸腔積液/心包積液、對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)），M1b（單個(gè)器官單轉(zhuǎn)移灶），M1c（單個(gè)器官多轉(zhuǎn)移或多器官轉(zhuǎn)移）。臨床分期：I期（T1-2N0M0）、II期（T1-3N1M0或T3N0M0）、III期（T1-4N2M0或T4N1M0）、IV期（任何T/N，M1）。三、治療原則與方案（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1.I-II期（早期）：-手術(shù)治療：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12組淋巴結(jié)），肺功能差者可考慮亞肺葉切除（楔形或段切除，需滿足腫瘤≤2cm、無(wú)胸膜侵犯、純磨玻璃影）。手術(shù)禁忌癥：心功能EF＜40%、FEV1＜1L或＜預(yù)計(jì)值40%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未控制。-術(shù)后輔助治療：IB期（T2aN0）高危因素（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯）推薦奧希替尼（EGFR突變陽(yáng)性）或含鉑雙藥化療（順鉑+培美曲塞/吉西他濱，4周期）；II期（T1-3N1或T3N0）無(wú)論是否突變均需輔助化療（方案同上），EGFR突變者輔助奧希替尼（3年）可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)83%（ADAURA研究）。2.III期（局部晚期）：-可切除者：新輔助治療（免疫+化療，如帕博利珠單抗+順鉑+培美曲塞，2-3周期）后手術(shù)，術(shù)后行輔助放療（50Gy/25f）及免疫鞏固（度伐利尤單抗1年）。-不可切除者：同步放化療（放療60Gy/30f，化療順鉑+依托泊苷/培美曲塞），序貫度伐利尤單抗鞏固治療（1年，PACIFIC模式），3年OS率從30%提升至57%。3.IV期（晚期）：-驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性：-EGFR敏感突變（19del/L858R）：一線奧希替尼（中位PFS18.9個(gè)月），腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先（穿透血腦屏障率63%）；耐藥后檢測(cè)T790M陽(yáng)性繼續(xù)奧希替尼，陰性者換用化療±免疫。-ALK融合：一線阿來(lái)替尼（中位PFS34.8個(gè)月），腦轉(zhuǎn)移控制率94%；耐藥后勞拉替尼（覆蓋ALK所有突變）。-ROS1融合：克唑替尼（PFS19.2個(gè)月）或恩曲替尼（顱內(nèi)有效率77%）。-KRASG12C突變：一線sotorasib（PFS6.3個(gè)月）或adagrasib（PFS6.5個(gè)月），聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可能提高療效（KRYSTAL-1研究）。-驅(qū)動(dòng)基因陰性：-PD-L1TPS≥50%：?jiǎn)嗡幣敛├閱慰梗ㄖ形籓S26.3個(gè)月）；-TPS1-49%：帕博利珠單抗+化療（順鉑+培美曲塞/白蛋白紫杉醇）；-TPS＜1%：化療（鱗癌：順鉑+吉西他濱/紫杉醇；非鱗癌：順鉑+培美曲塞）聯(lián)合卡瑞利珠單抗（中位OS27.1個(gè)月）。-寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶）：局部治療（手術(shù)/放療）聯(lián)合全身治療，可延長(zhǎng)OS（中位28-36個(gè)月vs12-18個(gè)月）。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）1.局限期（腫瘤≤同側(cè)胸腔，可被1個(gè)放療野覆蓋）：-同步放化療（依托泊苷+順鉑，4周期；放療45Gy/30fbid或60Gy/30fqd），完全緩解者推薦預(yù)防性腦照射（PCI，25Gy/10f，降低腦轉(zhuǎn)移率約50%）。2.廣泛期：-一線化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑）聯(lián)合免疫（阿替利珠單抗或度伐利尤單抗），中位OS從10.3個(gè)月延長(zhǎng)至12.8個(gè)月；-二線治療：拓?fù)涮婵担诜蜢o脈）、安羅替尼（抗血管生成，中位PFS4.1個(gè)月）；-三線及以上：納武利尤單抗/帕博利珠單抗（PD-L1陽(yáng)性者獲益更顯著）。四、支持治療與并發(fā)癥管理1.疼痛管理：遵循三階梯原則，輕度疼痛（NRS1-3分）用非甾體類(lèi)抗炎藥（塞來(lái)昔布200mgbid）；中度（4-6分）用弱阿片類(lèi)（曲馬多50-100mgq6h）；重度（7-10分）用強(qiáng)阿片類(lèi)（嗎啡緩釋片10mgq12h起始，滴定至無(wú)痛）。注意預(yù)防便秘（乳果糖10mltid）、惡心（昂丹司瓊8mgbid）等不良反應(yīng)。2.惡性胸腔積液：超聲定位下置管引流（每日≤1500ml），引流后注入博來(lái)霉素（60mg）或順鉑（40mg）胸膜固定，有效率80%-90%。3.咯血：少量咯血（＜100ml/d）用垂體后葉素（5-10U靜推，后0.1-0.2U/min維持）；大咯血（＞300ml/d）需緊急支氣管動(dòng)脈栓塞（有效率90%），必要時(shí)外科手術(shù)。4.營(yíng)養(yǎng)支持：NRS-2002評(píng)分≥3分需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（整蛋白型制劑，500-1000kcal/d），不能耐受者予腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖:脂肪=2:1，氮熱比1:150-200kcal）。五、隨訪與監(jiān)測(cè)所有患者治療后需終身隨訪，隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評(píng)估：咳嗽、胸痛、體重下降等，警惕復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。-影像學(xué)檢查：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次