2024EACTS/EACTAIC指南：成人心臟手術(shù)患者的血液管理優(yōu)化心臟手術(shù)血液管理方案目錄第一章第二章第三章指南概述與背景血液管理核心原則圍手術(shù)期管理策略目錄第四章第五章第六章體外循環(huán)相關(guān)管理特殊情景處理監(jiān)測與并發(fā)癥控制指南概述與背景1.指南發(fā)布機(jī)構(gòu)與目標(biāo)2024版指南由歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、歐洲心胸麻醉與重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會（EACTAIC）聯(lián)合歐洲心血管灌注委員會（EBCP）共同制定，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作在血液管理中的核心作用?？鐚W(xué)科協(xié)作制定旨在為成人心臟手術(shù)患者提供基于循證醫(yī)學(xué)的血液管理方案，涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中抗凝策略及術(shù)后輸血閾值等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以減少出血并發(fā)癥和異體輸血需求。優(yōu)化圍手術(shù)期決策通過整合最新研究證據(jù)和技術(shù)進(jìn)展，為臨床醫(yī)生提供可操作性強(qiáng)的推薦意見，確保歐洲范圍內(nèi)血液管理策略的統(tǒng)一性和先進(jìn)性。標(biāo)準(zhǔn)化臨床實(shí)踐輸入標(biāo)題輸血指征嚴(yán)格化抗凝監(jiān)測技術(shù)升級新增對即時凝血功能檢測（如粘彈性試驗(yàn)）的強(qiáng)推薦，替代傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室凝血參數(shù)監(jiān)測，以更精準(zhǔn)指導(dǎo)肝素劑量調(diào)整和魚精蛋白中和。首次將臨時（tMCS）和持久機(jī)械循環(huán)支持（dMCS）患者的止血管理納入指南，包括抗凝目標(biāo)范圍及設(shè)備相關(guān)血栓預(yù)防措施。補(bǔ)充氨甲環(huán)酸在高危出血患者中的分級使用方案，并新增纖維蛋白原濃縮物與血小板功能抑制劑聯(lián)用的管理流程?；诖罅啃g(shù)后預(yù)后數(shù)據(jù)，明確限制性輸血策略（血紅蛋白閾值<7.5g/dL）適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，較2017版更強(qiáng)調(diào)個體化評估。機(jī)械循環(huán)支持?jǐn)U展新型止血藥物納入與2017版更新的主要區(qū)別tMCS抗凝方案細(xì)化針對ECMO和Impella等短期輔助裝置，提出基于ACT或抗Xa活性監(jiān)測的個體化肝素抗凝方案，并規(guī)定不同流量下的目標(biāo)抗凝強(qiáng)度。dMCS出血風(fēng)險(xiǎn)管理明確左心室輔助裝置（LVAD）植入后聯(lián)合使用維生素K拮抗劑與抗血小板藥物的監(jiān)測頻率，以及出血事件時的藥物調(diào)整策略。設(shè)備相關(guān)血栓預(yù)防強(qiáng)調(diào)機(jī)械輔助期間定期評估泵血栓風(fēng)險(xiǎn)，推薦結(jié)合D-二聚體監(jiān)測和影像學(xué)檢查，制定預(yù)防性抗凝升級方案。新增機(jī)械輔助期間管理章節(jié)血液管理核心原則2.多學(xué)科協(xié)作評估結(jié)合患者病史（如既往出血事件、肝腎功能不全）、手術(shù)復(fù)雜度（二次手術(shù)、聯(lián)合瓣膜手術(shù)）及實(shí)驗(yàn)室檢查（PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)），采用標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)（如EuroSCOREII）進(jìn)行分層，制定針對性血液管理方案。高?；颊咝杪樽砜啤⑿耐饪?、輸血科共同參與決策。動態(tài)調(diào)整方案根據(jù)術(shù)中凝血功能監(jiān)測結(jié)果（如血栓彈力圖TEG/ROTEM）實(shí)時調(diào)整抗凝或止血策略。例如，對血小板功能障礙患者補(bǔ)充血小板，對遺傳性凝血疾病患者針對性補(bǔ)充凝血因子。個體化策略的重要性減少異體輸血風(fēng)險(xiǎn)限制性輸血策略：僅在明確臨床獲益（如組織氧供改善、嚴(yán)重凝血障礙糾正）且風(fēng)險(xiǎn)（感染、過敏）可控時輸血。術(shù)前優(yōu)化血紅蛋白（Hb≥10g/dl），術(shù)中采用自體血回收技術(shù)，術(shù)后優(yōu)先使用鐵劑/EPO糾正貧血。多模式血液保護(hù)：聯(lián)合藥物（氨甲環(huán)酸抗纖溶）、技術(shù)（超濾減少血液稀釋）、器械（生物相容性涂層CPB管路）降低失血。對高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮急性等容性血液稀釋（ANH）。術(shù)前貧血管理：缺鐵性貧血患者優(yōu)先靜脈補(bǔ)鐵（如羧基麥芽糖鐵），慢性腎病者聯(lián)合EPO治療。避免無癥狀輕度貧血（Hb>100g/L）術(shù)前預(yù)防性輸血，除非合并心功能不全（EF<35%）。精準(zhǔn)抗凝與止血平衡華法林術(shù)前5天停用并橋接低分子肝素；DOACs根據(jù)腎功能調(diào)整停藥時間（達(dá)比加群術(shù)前48-72小時，利伐沙班術(shù)前24-48小時）。緊急手術(shù)時采用特定逆轉(zhuǎn)劑（如Idarucizumab逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群）?？鼓幬飩€體化停用ACT目標(biāo)值400-480秒，肝素耐藥者需檢測抗Xa因子活性（目標(biāo)3-4IU/ml）。魚精蛋白中和時劑量比例<1:1，緩慢輸注以避免反跳性出血。術(shù)中抗凝監(jiān)測圍手術(shù)期管理策略3.凝血功能全面評估：通過凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查，系統(tǒng)評估患者凝血狀態(tài)，識別潛在的出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注遺傳性凝血疾病或肝腎功能異常患者。出血風(fēng)險(xiǎn)分層：結(jié)合患者病史（如既往出血事件、抗栓藥物使用）和手術(shù)復(fù)雜度（二次手術(shù)、多瓣膜手術(shù)），采用標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)（如EuroSCOREII）進(jìn)行分層，指導(dǎo)個體化血液管理策略制定。抗凝藥物調(diào)整：術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整過渡抗凝方案（如低分子肝素橋接），確保手術(shù)當(dāng)日INR≤1.5；對于新型口服抗凝藥（NOACs），需根據(jù)腎功能和半衰期提前停藥。貧血與營養(yǎng)優(yōu)化：對慢性腎病或鐵缺乏患者，聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPO）和鐵劑治療，目標(biāo)血紅蛋白≥10g/dl；補(bǔ)充葉酸、維生素B12及蛋白質(zhì)，改善骨髓造血功能。術(shù)前評估與準(zhǔn)備活化凝血時間（ACT）動態(tài)監(jiān)測維持ACT值在400-480秒，根據(jù)體重和肝素敏感性調(diào)整肝素劑量，避免抗凝不足（血栓風(fēng)險(xiǎn)）或過量（出血風(fēng)險(xiǎn)）。肝素濃度精準(zhǔn)測定通過抗Xa因子活性檢測血漿肝素濃度，目標(biāo)維持在3-4IU/ml，減少個體差異影響，尤其適用于肝素耐藥或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。血栓彈力圖（TEG/ROTEM）應(yīng)用實(shí)時監(jiān)測凝血全貌（凝血啟動、纖維蛋白形成、血小板功能及纖溶活性），指導(dǎo)肝素中和及魚精蛋白劑量調(diào)整，優(yōu)化止血管理。抗纖溶藥物聯(lián)合策略對高風(fēng)險(xiǎn)出血患者（如二次手術(shù)），聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸或ε-氨基己酸，抑制纖溶系統(tǒng)活化，減少圍手術(shù)期失血量。術(shù)中抗凝監(jiān)測與調(diào)控凝血功能動態(tài)監(jiān)測術(shù)后每6-12小時復(fù)查PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原，結(jié)合臨床出血表現(xiàn)，及時識別稀釋性凝血病或肝素反彈?？顾ㄋ幬镏貑r機(jī)評估術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)后，在24-48小時內(nèi)逐步重啟抗血小板（如阿司匹林）或抗凝治療（如華法林），必要時采用橋接方案。目標(biāo)導(dǎo)向輸血策略根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和TEG/ROTEM參數(shù)，優(yōu)先輸注特定血液成分（如血小板、冷沉淀或新鮮冰凍血漿），避免經(jīng)驗(yàn)性大量輸血。機(jī)械輔助裝置特殊管理對于心室輔助裝置（VAD）患者，術(shù)后需平衡抗凝（預(yù)防泵血栓）與出血風(fēng)險(xiǎn)，維持INR2.0-3.0，并監(jiān)測血小板功能。術(shù)后凝血功能恢復(fù)體外循環(huán)相關(guān)管理4.CPB期間的血液管理采用最小化預(yù)充量策略，結(jié)合自體血預(yù)充技術(shù)，減少體外循環(huán)導(dǎo)致的血液稀釋，維持血紅蛋白水平在合理范圍（建議Hb≥7-8g/dL），降低異體輸血需求。血液稀釋控制術(shù)中全程應(yīng)用自體血回收系統(tǒng)（如CellSaver），通過離心洗滌回收術(shù)野出血中的紅細(xì)胞，減少紅細(xì)胞丟失，尤其適用于復(fù)雜手術(shù)或預(yù)計(jì)出血量大的患者。血液回收技術(shù)使用血液吸附裝置（如CytoSorb）選擇性清除體外循環(huán)中釋放的炎癥因子（IL-6、TNF-α等），減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），改善術(shù)后器官功能恢復(fù)。炎癥介質(zhì)清除肝素個體化抗凝基于活化凝血時間（ACT）或肝素濃度監(jiān)測調(diào)整肝素劑量，復(fù)雜手術(shù)（如主動脈夾層）推薦維持ACT>480秒，常規(guī)手術(shù)ACT>400秒，同時監(jiān)測抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。新型抗凝藥橋接對于術(shù)前使用直接口服抗凝藥（DOACs）的患者，根據(jù)腎功能和藥物半衰期制定停藥方案，高危血栓患者需過渡至低分子肝素，并在術(shù)后24-48小時重啟抗凝。逆轉(zhuǎn)劑應(yīng)急使用明確特定逆轉(zhuǎn)劑的應(yīng)用指征（如idarucizumab用于達(dá)比加群過量，andexanetalfa用于Xa抑制劑），在危及生命的出血時優(yōu)先使用，而非依賴血漿輸注。魚精蛋白精準(zhǔn)中和采用滴定法計(jì)算魚精蛋白劑量（通常1:1中和循環(huán)肝素），聯(lián)合血栓彈力圖（TEG/ROTEM）驗(yàn)證中和效果，避免過量導(dǎo)致凝血功能障礙或不足引發(fā)出血?？鼓呗耘c逆轉(zhuǎn)方案分級溫度管理根據(jù)手術(shù)類型選擇適宜溫度，冠狀動脈旁路術(shù)推薦淺低溫（32-34℃），主動脈弓手術(shù)采用中低溫（26-28℃），避免深低溫（<26℃）導(dǎo)致的凝血功能障礙和心律失常風(fēng)險(xiǎn)。心肌保護(hù)優(yōu)化采用含血心臟停搏液（4:1含血比例）聯(lián)合間歇灌注技術(shù)，維持心肌微循環(huán)和能量儲備，復(fù)雜病變可添加組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液增強(qiáng)保護(hù)效果。腦保護(hù)綜合措施結(jié)合近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測腦氧飽和度，維持上腔靜脈引流通暢，避免高血糖（目標(biāo)血糖≤180mg/dL）和過度通氣（PaCO235-45mmHg），降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。器官保護(hù)與溫度調(diào)控特殊情景處理5.第二季度第一季度第四季度第三季度抗凝策略優(yōu)化血小板功能監(jiān)測血液制品輸注閾值炎癥反應(yīng)控制針對tMCS患者需個體化調(diào)整抗凝方案，推薦使用肝素或直接凝血酶抑制劑，并實(shí)時監(jiān)測ACT（活化凝血時間）或抗Xa因子活性，以平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)。由于tMCS可能導(dǎo)致血小板激活和消耗，需通過血栓彈力圖（TEG）或血小板功能分析儀評估血小板功能，必要時補(bǔ)充血小板或使用抗血小板藥物。明確血紅蛋白（Hb<7g/dL）和血小板計(jì)數(shù)（<50×10?/L）的輸注指征，避免過度輸注引發(fā)循環(huán)超負(fù)荷或免疫反應(yīng)。tMCS管路接觸可引發(fā)全身炎癥，建議聯(lián)合血液吸附技術(shù)清除炎癥介質(zhì)，并短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥損傷。臨時機(jī)械循環(huán)支持管理長期抗凝管理dMCS患者需終身抗凝，推薦華法林聯(lián)合阿司匹林，維持INR2.0-3.0，并定期監(jiān)測凝血功能以防止泵內(nèi)血栓形成。出血并發(fā)癥預(yù)防重點(diǎn)管理胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，建議質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防性使用，并避免非甾體抗炎藥（NSAIDs）等加重出血的藥物。感染防控嚴(yán)格無菌操作及導(dǎo)管護(hù)理，對driveline（驅(qū)動線）感染早期識別并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，必要時手術(shù)清創(chuàng)。持久機(jī)械循環(huán)支持管理在主動脈弓手術(shù)中采用單側(cè)或雙側(cè)腦灌注，維持腦血流壓力≥50mmHg，并結(jié)合近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測腦氧飽和度。選擇性腦灌注技術(shù)通過腦脊液引流降低椎管內(nèi)壓力，并維持平均動脈壓（MAP）>70mmHg，以減少脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)。脊髓保護(hù)措施根據(jù)手術(shù)復(fù)雜度選擇深低溫（18-20℃）或中低溫（28-32℃），復(fù)溫時梯度控制在≤0.5℃/分鐘以避免氣體栓塞。低溫管理分級采用含組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液或delNido液，以低鉀、高緩沖容量配方延長心肌保護(hù)時間，減少再灌注損傷。心臟停搏液改良主動脈手術(shù)灌注策略監(jiān)測與并發(fā)癥控制6.不良事件實(shí)時監(jiān)測整合凝血功能（如TEG/ROTEM）、血流動力學(xué)（動脈壓、中心靜脈壓）及器官灌注指標(biāo)（乳酸、SvO?），通過動態(tài)數(shù)據(jù)捕捉早期出血或血栓傾向。重點(diǎn)監(jiān)測肝素抗凝效果（ACT值）及魚精蛋白中和后的凝血狀態(tài)，避免抗凝不足或過度導(dǎo)致的并發(fā)癥。多模態(tài)監(jiān)測體系采用近紅外光譜（NIRS）或腦氧飽和度監(jiān)測技術(shù)，識別體外循環(huán)期間腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合術(shù)后譫妄評估量表（如CAM-ICU），早期干預(yù)腦保護(hù)措施，減少神經(jīng)功能損傷。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測血液吸附應(yīng)用技術(shù)炎癥介質(zhì)清除：通過吸附柱（如CytoSorb）選擇性清除IL-6、TNF-α等促炎因子，減輕體外循環(huán)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如二次手術(shù)、長時CPB），需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)避免過度吸附導(dǎo)致凝血異常。游離血紅蛋白管理：針對機(jī)械輔助（如ECMO）導(dǎo)致的溶血，采用特異性吸附濾器清除游離血紅蛋白，保護(hù)腎功能并降低急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。需聯(lián)合血漿游離血紅蛋白濃度監(jiān)測調(diào)整吸附強(qiáng)度。肝素抗凝優(yōu)化：在血液吸附過程中實(shí)時監(jiān)測ACT或抗Xa活性，平衡吸附效率與抗凝需求。尤其關(guān)注高出血