中國超重肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識超重肥胖與不孕不育的關聯(lián)已被大量研究證實，肥胖通過影響下丘腦垂體卵巢軸功能、胰島素抵抗、慢性炎癥及脂肪因子分泌異常等多途徑干擾生殖內(nèi)分泌，降低自然妊娠率及輔助生殖技術（ART）成功率，同時增加流產(chǎn)、妊娠糖尿病、子癇前期等母嬰并發(fā)癥風險。我國流行病學數(shù)據(jù)顯示，育齡期女性超重（BMI24.027.9kg/m2）及肥胖（BMI≥28.0kg/m2）率分別達30.7%和7.0%，且呈逐年上升趨勢，亟需建立規(guī)范化體質(zhì)量管理路徑以改善生育結局。一、管理目標短期目標（36個月）：體重減輕5%10%，BMI降至24.0kg/m2以下，腰圍男性<90cm、女性<85cm；空腹血糖<6.1mmol/L，空腹胰島素<15mIU/L，HOMAIR<2.6，甘油三酯<1.7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇>1.0mmol/L（男）或>1.3mmol/L（女）。長期目標：維持BMI18.524.9kg/m2，體脂率女性20%27%、男性15%23%，提高自然妊娠率或ART種植率（目標≥30%），降低流產(chǎn)率（<15%）及母嬰并發(fā)癥（如妊娠糖尿病發(fā)生率<10%）。二、全面評估1.基礎評估：采集年齡、不孕年限、生育史（包括流產(chǎn)、死胎）、家族肥胖/糖尿病史；測量身高、體重（精確至0.1kg）、腰圍（肋下緣與髂嵴上緣中點水平）、臀圍（股骨大轉(zhuǎn)子最突點水平），計算BMI及腰臀比（WHR）；通過生物電阻抗分析（BIA）或雙能X線吸收法（DXA）測定體脂率及內(nèi)臟脂肪面積（VFA），VFA≥100cm2提示中心性肥胖高風險。2.代謝與內(nèi)分泌評估：檢測空腹血糖、胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDLC、HDLC）、肝腎功能；生殖激素（FSH、LH、E2、T、PRL、AMH）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；合并PCOS者需檢測硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）及17α羥孕酮（17OHP）排除其他高雄激素血癥。3.影像學評估：經(jīng)陰道超聲評估卵巢形態(tài)（竇卵泡數(shù)、卵巢體積）及子宮內(nèi)膜厚度；腹部超聲篩查脂肪肝（肝/腎回聲比>1.0提示輕度以上脂肪肝）；必要時行盆腔MRI排除子宮畸形或子宮內(nèi)膜病變。4.生活方式評估：采用24小時飲食回顧法結合食物頻率問卷（FFQ）評估每日能量攝入（目標：女性12001500kcal/d，男性15001800kcal/d）、三大營養(yǎng)素比例（蛋白質(zhì)15%20%、碳水化合物45%60%、脂肪20%30%，其中飽和脂肪<10%）及膳食質(zhì)量（如蔬菜≥500g/d、全谷物≥50g/d、添加糖<25g/d）；通過國際身體活動問卷（IPAQ）評估運動頻率（每周≥5天中等強度運動）、時長（每周≥150分鐘）及類型（有氧運動為主，抗阻運動為輔）；睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI>7提示睡眠障礙）及心理狀態(tài)（PHQ9抑郁量表≥10分或GAD7焦慮量表≥10分提示需心理干預）。三、分層干預策略（一）生活方式干預（一線措施）1.飲食管理：個性化能量限制：根據(jù)基礎代謝率（BMR）×活動系數(shù)（輕體力1.375、中體力1.55、重體力1.725）計算每日總能量需求，設定300500kcal/d能量缺口（不低于1200kcal/d）。膳食模式推薦：優(yōu)先選擇地中海飲食（高蔬菜、水果、全谷物、堅果，適量魚類，限制紅肉）或低升糖指數(shù)（低GI）飲食（GI<55），PCOS患者可采用低碳水化合物飲食（碳水化合物占比<45%）改善胰島素抵抗。營養(yǎng)補充：每日鈣攝入10001200mg（牛奶300ml+深綠蔬菜200g），維生素D400800IU（日曬30分鐘/天或補充劑），鐵缺乏者（血清鐵蛋白<20μg/L）補充元素鐵2030mg/d（如硫酸亞鐵）。2.運動干預：有氧運動：每周150分鐘中等強度（心率=170年齡）運動（如快走6km/h、游泳50m/分鐘），可分5次完成（每次30分鐘），逐步增加至每周300分鐘以強化減重效果。抗阻運動：每周23次（隔天進行），選擇大肌群訓練（如深蹲、俯臥撐），每組812次，3組/動作，目標增加肌肉量（每增加1kg肌肉可提升5070kcal/d基礎代謝）。日?；顒樱簻p少久坐（每小時起身活動5分鐘），增加非運動性熱消耗（NEAT）（如步行上班、家務勞動），目標每日步數(shù)≥8000步。3.行為與心理干預：行為矯正：使用飲食運動日記（記錄時間、內(nèi)容、情緒）或APP（如薄荷健康）自我監(jiān)測，設定階段性目標（如首月減重23kg），采用“小勝利”獎勵機制（非食物獎勵）。家庭支持：配偶參與飲食運動計劃，共同制定家庭食譜及運動時間表，減少環(huán)境誘因（如避免高熱量食物擺放在視線內(nèi)）。心理干預：對焦慮/抑郁患者（PHQ9≥10或GAD7≥10）采用認知行為療法（CBT），糾正“減重失敗=生育無望”的錯誤認知，必要時聯(lián)合心理科使用SSRIs類藥物（如舍曲林，妊娠前需停藥1個月）。（二）藥物干預（二線措施，需嚴格掌握適應癥）1.適應癥：BMI≥28.0kg/m2或BMI≥24.0kg/m2合并代謝異常（如糖尿病前期、血脂異常、NAFLD）或生殖障礙（如無排卵性不孕），且生活方式干預3個月體重下降<5%。2.藥物選擇：奧利司他：120mgtid隨餐服用，抑制腸道脂肪酶（減少30%脂肪吸收），需補充脂溶性維生素（A、D、E、K），妊娠分級B類（但哺乳期禁用），用藥期間嚴格避孕。GLP1受體激動劑：司美格魯肽（0.25mg起始，逐步加至2.4mgqw）或利拉魯肽（0.6mg起始，加至3.0mgqd），通過延緩胃排空、抑制食欲減重（平均減重15%20%），但妊娠分級C類（動物實驗顯示胚胎毒性），需停藥3個月以上再備孕，用藥期間監(jiān)測甲狀腺功能（降鈣素水平）。胰島素增敏劑：二甲雙胍（500mgtid，最大2000mg/d），適用于胰島素抵抗（HOMAIR≥2.6）或PCOS患者，可改善排卵（排卵率提高30%40%），妊娠期可繼續(xù)使用（證據(jù)等級B）。其他：螺內(nèi)酯（25100mg/d）用于高雄激素血癥（多毛評分≥6分），降低游離睪酮水平；甲狀腺素（左甲狀腺素鈉）用于亞臨床甲減（TSH>2.5mIU/L），目標TSH<2.5mIU/L。（三）手術干預（三線措施，嚴格篩選）1.適應癥：BMI≥32.5kg/m2（亞洲標準）或BMI≥27.5kg/m2合并嚴重代謝疾?。ㄈ?型糖尿病、重度睡眠呼吸暫停），且生活方式+藥物干預1年體重下降<5%或代謝指標無改善。2.術式選擇：優(yōu)先推薦代謝手術（如腹腔鏡袖狀胃切除術LSG、腹腔鏡胃旁路術LRYGB），LSG因操作簡單、并發(fā)癥少（術后30天嚴重并發(fā)癥<5%）更適用于無2型糖尿病患者，LRYGB對糖尿病緩解率更高（>80%）但手術風險略高（吻合口瘺發(fā)生率1%2%）。3.圍手術期管理：術前需完成營養(yǎng)評估（血清白蛋白≥35g/L、維生素B12≥133pmol/L），戒煙酒2周；術后早期（12周）流質(zhì)飲食（500800kcal/d），逐步過渡至軟食（3個月內(nèi)），長期（>6個月）需維持高蛋白（1.21.5g/kg/d）、低GI飲食；術后需終身補充復合維生素（含葉酸1mg/d、鐵30mg/d、維生素B121000μg/d）及鈣劑（1500mg/d+維生素D800IU/d）；建議術后1224個月再嘗試妊娠（避免早孕期營養(yǎng)不足及體重波動）。四、多學科協(xié)作與動態(tài)監(jiān)測1.團隊組成：生殖科醫(yī)師（主導生育需求評估及ART時機）、營養(yǎng)科醫(yī)師（制定個性化飲食方案）、內(nèi)分泌科醫(yī)師（管理代謝異常）、心理科醫(yī)師（干預焦慮抑郁）、外科醫(yī)師（評估手術適應癥）及助產(chǎn)士（妊娠后體重管理）。2.監(jiān)測頻率：體重/體成分：每周1次（晨起空腹），記錄BMI、腰圍、體脂率（BIA每月1次）。代謝指標：每3個月檢測空腹血糖、胰島素、血脂、肝腎功能；HbA1c每6個月1次。生殖內(nèi)分泌：月經(jīng)第24天檢測FSH、LH、E2、T（每3個月1次）；排卵監(jiān)測（基礎體溫、尿LH試紙或超聲）每周23次至確認排卵。ART相關：促排卵前需BMI<28.0kg/m2（降低OHSS風險），胚胎移植前評估子宮內(nèi)膜厚度（≥7mm）及血流（PI<2.0）。3.調(diào)整策略：若3個月體重下降<5%，需重新評估能量攝入（24小時回顧法復核）、運動依從性（IPAQ評分）及是否存在未識別的代謝異常（如庫欣綜合征，檢測24小時尿游離皮質(zhì)醇）；若出現(xiàn)月經(jīng)恢復（周期2135天）或排卵（超聲見優(yōu)勢卵泡），可繼續(xù)當前方案；若6個月體重下降≥10%且代謝指標達標，可啟動ART（優(yōu)先自然周期或微刺激方案）。五、特殊人群管理1.PCOS患者：以改善胰島素抵抗為核心，強化二甲雙胍（2000mg/d）聯(lián)合低GI飲食（碳水化合物<45%），目標HOMAIR<2.6；高雄激素者加用螺內(nèi)酯（50100mg/d）或短效避孕藥（如達英35，3個月后停藥備孕）。2.甲狀腺功能減退患者：調(diào)整左甲狀腺素鈉劑量使TSH<2.5mIU/L（妊娠前）及<2.5mIU/L（早孕期）、<3.0mIU/L（中晚孕期），避免低甲狀腺素血癥影響卵泡發(fā)育。3.下丘腦性閉經(jīng)患者：避免過度減重（體重下降>15%可能加重閉經(jīng)），能量攝入不低于1500kcal/d，補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），必要時使用促性腺激素（hMG）誘導排卵。4.ART周期患者：促排卵前BMI>28.0kg/m2者建議延遲周期，先減重5%10%；取卵后若雌激素>5000pg/ml或獲卵數(shù)>15枚，建議全胚冷凍，待BMI達標后再解凍移植（降低OHSS及流產(chǎn)風險）。六、長期隨訪與預防復發(fā)妊娠后需繼續(xù)監(jiān)測體重（孕早期增重0.52kg，孕中晚期每周增重0.30.5kg），避免