一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，30歲，于2025年7月10日15時許在野外池塘游泳時不慎溺水，約5分鐘后被同行者救起。救起時患者意識喪失，無自主呼吸，頸動脈搏動消失，同行者立即給予胸外心臟按壓及人工呼吸，持續(xù)約10分鐘后患者出現(xiàn)微弱自主呼吸，隨即被送往我院急診科。（二）入院病情描述患者入院時意識模糊，躁動不安，呼之能應(yīng)，但不能準(zhǔn)確回答問題?？诖桨l(fā)紺，呼吸急促、表淺，頻率35次/分，伴有明顯的吸氣性三凹征。雙肺可聞及廣泛的濕啰音及哮鳴音。體溫36.2℃，脈搏120次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）70%。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)205×10?/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.20，PaCO?55mmHg，PaO?40mmHg，HCO??20mmol/L，BE-6mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，可見斑片狀高密度影，以雙肺下葉為著，提示雙肺肺水腫、炎癥改變。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）90U/L，血肌酐（Scr）95μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與溺水后肺泡內(nèi)水腫、炎癥導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，呼吸急促，血氧飽和度70%，血?dú)夥治鎏崾綪aO?40mmHg，PaCO?55mmHg，雙肺可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。（二）清理呼吸道無效與溺水后呼吸道內(nèi)存在分泌物、異物，患者咳嗽反射減弱有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸急促、表淺，雙肺有濕啰音，無法有效咳嗽排出痰液。（三）組織灌注不足與溺水后循環(huán)血量減少、休克有關(guān)。依據(jù)：患者血壓85/55mmHg，脈搏120次/分，躁動不安。（四）體溫過低風(fēng)險與溺水時長時間接觸冷水有關(guān)。依據(jù)：患者溺水于野外池塘，入院時體溫36.2℃，略低于正常。（五）焦慮與恐懼與患者意識模糊狀態(tài)下對自身病情的擔(dān)憂及陌生環(huán)境有關(guān)。依據(jù)：患者躁動不安，呼之能應(yīng)但情緒不穩(wěn)定。（六）潛在并發(fā)癥肺部感染：與溺水后肺部損傷、呼吸道分泌物增多有關(guān)。依據(jù)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，雙肺存在炎癥改變。多器官功能障礙綜合征：與溺水導(dǎo)致的缺氧、缺血再灌注損傷有關(guān)。依據(jù)：心肌酶譜、肝腎功能出現(xiàn)異常。電解質(zhì)紊亂加重：與患者病情及治療過程有關(guān)。依據(jù)：目前已存在血鉀、血鈉、血氯偏低。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：立即給予高流量吸氧，必要時行機(jī)械通氣；密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度；觀察口唇發(fā)紺情況；定期復(fù)查血?dú)夥治觥Ｄ繕?biāo)：48小時內(nèi)患者血氧飽和度維持在90%以上；72小時內(nèi)呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，口唇發(fā)紺減輕或消失；血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸改善，pH維持在7.35-7.45，PaO?＞60mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg。（二）清理呼吸道無效護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：協(xié)助患者取半坐臥位，利于呼吸和排痰；定時翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出；必要時給予吸痰；遵醫(yī)囑給予祛痰藥物。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者呼吸道通暢，能有效咳出部分痰液；48小時內(nèi)雙肺濕啰音減少；72小時內(nèi)無明顯痰液積聚。（三）組織灌注不足護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物；監(jiān)測血壓、脈搏、尿量；觀察皮膚黏膜色澤、溫度及濕度。目標(biāo)：6小時內(nèi)患者血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下；24小時內(nèi)尿量達(dá)到0.5ml/（kg?h）以上；皮膚黏膜色澤逐漸恢復(fù)正常，溫暖濕潤。（四）體溫過低風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：監(jiān)測體溫變化；采取保暖措施，如使用熱水袋、調(diào)高室溫等。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者體溫維持在36.5-37.5℃正常范圍。（五）焦慮與恐懼護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：保持病室安靜、整潔，減少不良刺激；醫(yī)護(hù)人員操作輕柔、耐心，與患者進(jìn)行簡單有效的溝通，給予心理安慰。目標(biāo)：48小時內(nèi)患者躁動不安情況減輕，情緒逐漸穩(wěn)定。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計劃與目標(biāo)肺部感染：計劃遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理；監(jiān)測體溫、血常規(guī)變化。目標(biāo)：住院期間患者體溫維持正常，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常，無肺部感染加重跡象。多器官功能障礙綜合征：計劃密切監(jiān)測各器官功能指標(biāo)，如心肌酶譜、肝腎功能等；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；避免使用對器官有損害的藥物。目標(biāo)：住院期間患者各器官功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，不出現(xiàn)新的器官功能障礙。電解質(zhì)紊亂加重：計劃定期監(jiān)測電解質(zhì)；根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。目標(biāo)：72小時內(nèi)患者血鉀、血鈉、血氯恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護(hù)理入院后立即給予經(jīng)鼻高流量吸氧，流量設(shè)置為40L/min，氧濃度60%。半小時后監(jiān)測血氧飽和度升至82%，但呼吸頻率仍32次/分。遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式為BiPAP，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O，氧濃度65%。2小時后血氧飽和度升至90%，呼吸頻率28次/分。每小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率突然加快至38次/分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，吸氣壓力增至14cmH?O，呼氣壓力6cmH?O，半小時后呼吸頻率降至30次/分。密切觀察口唇發(fā)紺情況，入院時口唇發(fā)紺明顯，經(jīng)上述處理后，4小時后口唇發(fā)紺略有減輕。入院后6小時復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?50mmHg，PaO?55mmHg，HCO??22mmol/L，BE-4mmol/L。根據(jù)結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整治療方案，繼續(xù)觀察。24小時后再次復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?45mmHg，PaO?65mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2mmol/L。（二）清理呼吸道無效護(hù)理協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時配合叩背，從下往上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，每次叩背時間3-5分鐘?；颊呖人詿o力，痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每6小時一次。霧化后協(xié)助患者有效咳嗽，觀察痰液排出情況。當(dāng)患者呼吸道痰液較多，無法自行咳出時，給予經(jīng)鼻吸痰。吸痰前檢查吸痰裝置是否完好，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換。吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。吸痰后觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，第一日吸出黃色黏稠痰液約30ml，第二日吸出痰液量減少至15ml，且痰液稀薄度增加。每日聽診雙肺呼吸音，觀察濕啰音變化情況。入院時雙肺滿布濕啰音，24小時后雙肺濕啰音減少，以雙肺下葉為主。（三）組織灌注不足護(hù)理立即建立兩條靜脈通路，一條為18G靜脈留置針，用于快速補(bǔ)液，另一條為20G靜脈留置針，用于輸注血管活性藥物。遵醫(yī)囑快速輸注平衡液500ml，30分鐘內(nèi)輸完。隨后給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，速度為100ml/h。同時應(yīng)用多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持血壓在90/60mmHg以上。每15分鐘監(jiān)測一次血壓、脈搏，每小時監(jiān)測一次尿量。入院時血壓85/55mmHg，脈搏120次/分，尿量10ml/h。補(bǔ)液1小時后，血壓升至90/60mmHg，脈搏110次/分，尿量20ml/h。2小時后血壓95/65mmHg，脈搏100次/分，尿量30ml/h。觀察皮膚黏膜情況，入院時患者皮膚濕冷、蒼白，2小時后皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，色澤有所改善。（四）體溫過低風(fēng)險護(hù)理每4小時監(jiān)測一次體溫，入院時體溫36.2℃，給予調(diào)高室溫至26℃，加蓋棉被。遵醫(yī)囑給予熱水袋保暖，水溫控制在50℃左右，用毛巾包裹后置于患者足部，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。每30分鐘檢查一次熱水袋溫度及患者皮膚情況。2小時后監(jiān)測體溫升至36.5℃，6小時后體溫36.8℃，24小時內(nèi)體溫維持在36.5-37.2℃之間。（五）焦慮與恐懼護(hù)理保持病室安靜，光線柔和，減少人員探視，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作前，用簡單易懂的語言向患者解釋操作的目的和過程，減輕其恐懼感。操作時動作輕柔、熟練，避免不必要的刺激。定時與患者溝通，了解其感受，給予鼓勵和安慰。當(dāng)患者躁動不安時，輕輕握住其手，給予安全感。24小時后患者躁動情況減輕，能配合簡單的治療和護(hù)理操作。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺部感染預(yù)防：遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次。吸痰、霧化等操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，吸痰用物一人一用一消毒。每日更換呼吸機(jī)管路及濕化器，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水。監(jiān)測體溫變化，每6小時測一次體溫，第一日體溫波動在36.2-37.0℃之間。復(fù)查血常規(guī)，入院后24小時白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.1%。多器官功能障礙綜合征預(yù)防：密切監(jiān)測心肌酶譜、肝腎功能，每日抽血送檢。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果及時調(diào)整治療方案。避免使用腎毒性藥物，記錄24小時出入量，保證液體平衡。入院后24小時心肌酶譜：CK900U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.5ng/mL；肝腎功能：ALT70U/L，AST75U/L，Scr90μmol/L，BUN6.0mmol/L。電解質(zhì)紊亂加重預(yù)防：每12小時監(jiān)測一次電解質(zhì)，入院時血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，緩慢輸注，同時口服補(bǔ)液鹽。24小時后復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L，血氯96mmol/L。48小時后血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況血氧飽和度：入院時70%，經(jīng)高流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，2小時升至90%，24小時維持在92%-94%，48小時維持在95%-97%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。呼吸頻率：入院時35次/分，2小時后28次/分，24小時22次/分，48小時18次/分，72小時16次/分，恢復(fù)至正常范圍?？诖桨l(fā)紺：入院時明顯，24小時后減輕，48小時基本消失。血?dú)夥治觯簗時間|pH|PaCO?（mmHg）|PaO?（mmHg）|HCO??（mmol/L）|BE（mmol/L）||----|----|----|----|----|----||入院時|7.20|55|40|20|-6||6小時|7.25|50|55|22|-4||24小時|7.30|45|65|23|-2||48小時|7.35|42|75|24|0||72小時|7.38|40|80|25|1|從數(shù)據(jù)可以看出，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸改善，72小時達(dá)到正常范圍，說明氣體交換受損情況得到有效糾正。（二）呼吸道清理效果痰液排出：第一日吸出黃色黏稠痰液約30ml，第二日15ml，第三日5ml，患者能自行咳出少量痰液，呼吸道通暢。雙肺啰音：入院時雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，24小時后濕啰音減少，哮鳴音消失；48小時后雙肺濕啰音進(jìn)一步減少，以雙肺下葉少許濕啰音為主；72小時后雙肺濕啰音基本消失。達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）組織灌注恢復(fù)情況血壓：入院時85/55mmHg，1小時后90/60mmHg，2小時后95/65mmHg，24小時后維持在100-110/65-75mmHg之間，穩(wěn)定在正常范圍。脈搏：入院時120次/分，1小時后110次/分，2小時后100次/分，24小時后維持在80-90次/分，恢復(fù)正常。尿量：入院時10ml/h，1小時后20ml/h，2小時后30ml/h，24小時后維持在50-60ml/h，達(dá)到0.5ml/（kg?h）以上的目標(biāo)。皮膚黏膜：2小時后皮膚轉(zhuǎn)暖，色澤改善，24小時后皮膚溫暖濕潤，色澤正常。（四）體溫維持情況入院時36.2℃，2小時后36.5℃，6小時后36.8℃，24小時內(nèi)維持在36.5-37.2℃之間，48小時及72小時均維持在正常體溫范圍，達(dá)到目標(biāo)。（五）焦慮與恐懼緩解情況24小時后患者躁動不安情況減輕，48小時后情緒逐漸穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理操作，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果肺部感染：住院期間體溫維持在36.5-37.3℃之間，無發(fā)熱。血常規(guī)檢查：|時間|白細(xì)胞計數(shù)（×10?/L）|中性粒細(xì)胞百分比（%）||----|----|----||入院時|15.6|85.2||24小時|13.5|80.1||48小時|11.2|75.0||72小時|9.0|70.0|指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，雙肺炎癥逐漸吸收，未發(fā)生肺部感染加重。多器官功能障礙綜合征：各器官功能指標(biāo)逐漸改善：|時間|CK（U/L）|CK-MB（U/L）|cTnI（ng/mL）|ALT（U/L）|AST（U/L）|Scr（μmol/L）|BUN（mmol/L）||----|----|----|----|----|----|----|----||入院時|1200|35|0.8|85|90|95|6.5||24小時|900|25|0.5|70|75|90|6.0||48小時|600|15|0.3|60|65|85|5.5||72小時|400|10|0.1|50|50|80|5.0|未出現(xiàn)新的器官功能障礙，預(yù)防效果良好。電解質(zhì)紊亂：|時間|血鉀（mmol/L）|血鈉（mmol/L）|血氯（mmol/L）||----|----|----|----||入院時|3.2|130|95||24小時|3.4|133|96||48小時|3.6|136|98||72小時|4.0|138|100|72小時后電解質(zhì)均恢復(fù)至正常范圍，未出現(xiàn)紊亂加重情況。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗對于溺水患者，及時有效的呼吸支持是改善氣體交換的關(guān)鍵。在本案例中，早期給予高流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，有效提高了患者的血氧飽和度，為后續(xù)治療贏得了時間。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理對于清理呼吸道分泌物、預(yù)防肺部