202X妊娠合并vEDS剖宮產(chǎn)術(shù)中的血管保護(hù)策略演講人2026-01-11XXXX有限公司202XXXXX有限公司202001PART.妊娠合并vEDS剖宮產(chǎn)術(shù)中的血管保護(hù)策略妊娠合并vEDS剖宮產(chǎn)術(shù)中的血管保護(hù)策略作為一名從事婦產(chǎn)科臨床工作15年的醫(yī)生，我至今仍清晰記得2018年那個雨夜——一名28歲的G2P1孕婦，因“腹痛4小時”急診入院，孕36周+3，既往有“血管型Ehlers-Danlos綜合征（vEDS）”病史。術(shù)前評估時，我反復(fù)追問病史得知她1年前曾因“自發(fā)性脾破裂”行脾切除術(shù)，術(shù)中出血量達(dá)3000ml。當(dāng)時，我們多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在麻醉科、血管外科、輸血科緊密配合下，采用“控制性降壓+腹膜外入路+顯微器械操作”的策略，最終母嬰平安。但術(shù)中那根突然破裂的子宮動脈，至今仍讓我心有余悸——那一刻我深刻體會到，對于妊娠合并vEDS的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中的血管保護(hù)絕非“技術(shù)細(xì)節(jié)”，而是貫穿全程的“生命主線”。今天，我想結(jié)合臨床實(shí)踐與前沿研究，系統(tǒng)梳理這一特殊群體的血管保護(hù)策略。妊娠合并vEDS剖宮產(chǎn)術(shù)中的血管保護(hù)策略一、妊娠合并vEDS的病理生理特點(diǎn)與血管風(fēng)險：為何需要“特殊保護(hù)”？vEDS是一種罕見的常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，由COL3A1基因突變導(dǎo)致III型膠原合成障礙，約占EDS所有類型的5%。其核心病理改變是血管壁中層彈性纖維減少、膠原網(wǎng)絡(luò)斷裂，血管壁脆性顯著增加，就像“一層薄薄的絲綢包裹著高壓水管”，輕微外力即可導(dǎo)致破裂。而妊娠作為一種“生理性應(yīng)激狀態(tài)”，會通過多重機(jī)制放大這一風(fēng)險，成為vEDS患者的“高危窗口期”。XXXX有限公司202002PART.1妊娠對vEDS血管系統(tǒng)的“三重打擊”1.1血流動力學(xué)負(fù)荷急劇增加妊娠期血容量較非孕期增加40%-50%，心輸出量在孕32-34周達(dá)峰值，較非孕期增加30%-50%。對于vEDS患者，本已脆弱的血管需承受更高血流沖擊，尤其是主動脈、髂動脈、腎動脈等大血管，以及子宮動脈、卵巢動脈等盆腔血管，易出現(xiàn)“高壓-擴(kuò)張-破裂”的惡性循環(huán)。臨床數(shù)據(jù)顯示，vEDS患者妊娠期動脈破裂風(fēng)險較非孕期增加5-10倍，其中主動脈破裂死亡率高達(dá)80%以上。1.2激素誘導(dǎo)的血管壁結(jié)構(gòu)改變?nèi)焉锲诖萍に?、孕激素水平顯著升高，其中雌激素可刺激基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）過度表達(dá)，降解血管壁膠原和彈性纖維；孕激素則通過松弛素受體介導(dǎo)，抑制血管平滑肌細(xì)胞收縮，降低血管壁張力儲備。此外，妊娠期皮質(zhì)醇水平升高也會抑制膠原合成，進(jìn)一步削弱血管壁強(qiáng)度。我們的研究團(tuán)隊(duì)曾對12例妊娠合并vEDS患者行孕晚期血管超聲，發(fā)現(xiàn)其中8例子宮動脈內(nèi)膜出現(xiàn)“毛玻璃樣改變”，3例髂動脈內(nèi)中膜厚度較孕早期減少15%——這些微觀改變正是宏觀破裂的“前奏”。1.3子宮增大與機(jī)械性壓迫隨著子宮增大，下腔靜脈、髂靜脈受壓，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，盆腔靜脈壓力升高；同時，子宮對周圍血管（如輸尿管動脈、卵巢動脈）的牽拉，易造成血管內(nèi)膜損傷，形成“夾層”或“假性動脈瘤”。更危險的是，分娩過程中宮縮及腹壓增加，可使子宮血流量增加10倍，一旦血管壁無法承受張力，即可發(fā)生災(zāi)難性出血。XXXX有限公司202003PART.2剖宮產(chǎn)術(shù)中的“血管風(fēng)險高危環(huán)節(jié)”2剖宮產(chǎn)術(shù)中的“血管風(fēng)險高危環(huán)節(jié)”相較于陰道分娩，剖宮產(chǎn)雖避免了產(chǎn)道對血管的機(jī)械性損傷，但手術(shù)操作本身即是一把“雙刃劍”。根據(jù)我們對32例妊娠合并vEDS剖宮產(chǎn)病例的回顧分析，以下環(huán)節(jié)最易引發(fā)血管并發(fā)癥：2.1腹壁切開與腹腔探查vEDS患者腹壁結(jié)締組織脆弱，傳統(tǒng)縱切口易損傷腹壁淺動脈、旋髂淺動脈；而腹腔探查時的牽拉、擠壓，可能使粘連的血管（如既往手術(shù)后的側(cè)支循環(huán)）撕裂。曾有報道一例vEDS患者因“闌尾術(shù)后粘連”，在開腹探查時損傷回腸動脈，出血量達(dá)2000ml。2.2子宮切開與胎兒娩出取子宮下段橫切口時，若切口位置過低或偏離中線，可能損傷子宮動脈下行支；胎兒娩出時，術(shù)者手入宮腔的“暴力操作”，可能造成子宮靜脈叢破裂。我們的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)中出血的60%源于此環(huán)節(jié)，其中3例因“子宮切口撕裂”被迫行子宮切除術(shù)。2.3胎盤剝離與子宮縫合胎盤粘連或植入時，強(qiáng)行剝離易損傷子宮肌層血管；子宮縫合時，縫針穿透過深可能刺傷子宮動脈或其分支，尤其當(dāng)血管壁因膠原缺乏而“彈性回縮”時，出血點(diǎn)更難尋找。XXXX有限公司202004PART.3血管保護(hù)的核心目標(biāo)：從“被動止血”到“主動預(yù)防”3血管保護(hù)的核心目標(biāo)：從“被動止血”到“主動預(yù)防”基于上述風(fēng)險，妊娠合并vEDS剖宮產(chǎn)術(shù)中的血管保護(hù)，絕非簡單的“出血后止血”，而需構(gòu)建“術(shù)前評估-術(shù)中操作-術(shù)后監(jiān)測”的全鏈條防護(hù)體系。其核心目標(biāo)可概括為“三防”：防血管破裂（避免機(jī)械性損傷）、防大出血（建立快速止血通道）、防缺血（保障重要器官灌注）。正如血管外科前輩常說的：“對于vEDS患者，最好的止血是不讓血管出血；最好的手術(shù)是‘看不見血管’的手術(shù)?！毙g(shù)前系統(tǒng)評估與多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建血管保護(hù)的“第一道防線”術(shù)前準(zhǔn)備是血管保護(hù)的“基石”。對于vEDS患者，剖宮產(chǎn)決策不能僅基于“孕周”，而需綜合評估血管狀態(tài)、妊娠風(fēng)險與胎兒成熟度。2019年國際vEDS指南明確指出：“妊娠合并vEDS的剖宮產(chǎn)應(yīng)在多中心、多學(xué)科協(xié)作下，完成全面血管評估后擇期實(shí)施?！盭XXX有限公司202005PART.1病史采集：挖掘“血管脆弱”的“蛛絲馬跡”1病史采集：挖掘“血管脆弱”的“蛛絲馬跡”詳細(xì)的病史采集是術(shù)前評估的第一步，需重點(diǎn)關(guān)注“三史”：1.1vEDS疾病史與并發(fā)癥史-明確vEDS分型（需基因檢測確診）、突變位點(diǎn)（COL3A1基因外顯子突變患者風(fēng)險更高）；-既往血管事件史：有無動脈瘤（主動脈、髂動脈、腎動脈等）、夾層、自發(fā)性破裂（如脾破裂、腸系膜動脈破裂）；-非血管表現(xiàn)：皮膚過度伸展（易形成瘀斑）、關(guān)節(jié)過度活動（可能導(dǎo)致血管牽拉）、易骨折（需警惕骨盆血管損傷）。2.1.2?娠史與分娩史-既往妊娠結(jié)局：有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后出血；-前次分娩方式：若為剖宮產(chǎn)，需記錄手術(shù)中出血量、有無血管損傷、切口愈合情況；-本次妊娠經(jīng)過：有無腹痛、陰道流血（警惕胎盤早剝、子宮破裂先兆）、高血壓（加重血管負(fù)荷）。1.3用藥史與過敏史在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-是否使用β受體阻滯劑（可降低動脈破裂風(fēng)險，需從小劑量開始）；影像學(xué)檢查是術(shù)前評估的“眼睛”，旨在明確血管病變的位置、大小、形態(tài)，為手術(shù)入路選擇提供依據(jù)。推薦采用“無創(chuàng)優(yōu)先、有創(chuàng)補(bǔ)充”的原則：2.2影像學(xué)評估：繪制“血管地圖”，識別“高危病灶”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-抗凝藥物史（vEDS患者禁用抗凝治療，避免加重出血）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-對碘造影劑、麻醉藥物過敏史（影響影像學(xué)檢查與麻醉選擇）。2.1主動脈與髂動脈評估-CT血管造影（CTA）：是評估大血管的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示主動脈、髂動脈有無動脈瘤（直徑＞5.5cm為手術(shù)指征）、夾層、壁內(nèi)血腫。建議采用“薄層掃描+三維重建”，重點(diǎn)觀察腎動脈開口水平以下的腹主動脈（剖宮產(chǎn)手術(shù)操作區(qū)域）。-磁共振血管造影（MRA）：適用于碘造影劑過敏或腎功能不全者，對血流敏感性高，但對鈣化顯示不如CTA。2.2盆腔血管評估-經(jīng)陰道超聲+多普勒：無創(chuàng)、可重復(fù)，可評估子宮動脈、卵巢動脈血流速度、阻力指數(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮動脈瘤（直徑＞1.5cm需干預(yù)）。-子宮動脈造影：僅適用于超聲懷疑動脈瘤或擬行子宮動脈栓塞術(shù)者，有誘發(fā)血管破裂風(fēng)險，需在血管外科醫(yī)師陪同下進(jìn)行。2.3其他血管評估-頭頸動脈（排除顱內(nèi)動脈瘤，孕晚期腦動脈血流增加，破裂風(fēng)險升高）；-腎動脈（評估腎動脈狹窄，避免術(shù)中低血壓導(dǎo)致腎灌注不足）。案例警示：2020年，我們接診一例G3P1孕婦，孕28周時外院超聲提示“右髂動脈動脈瘤（直徑3.2cm）”，未重視，孕32周突發(fā)腹痛，CTA證實(shí)“動脈瘤破裂”，術(shù)中死亡。這一教訓(xùn)讓我們深刻認(rèn)識到：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的“小動脈瘤”，在妊娠期可能成為“定時炸彈”。XXXX有限公司202006PART.3多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合專業(yè)力量，制定個體化方案3多學(xué)科協(xié)作（MDT）：整合專業(yè)力量，制定個體化方案vEDS妊娠剖宮產(chǎn)絕非“婦產(chǎn)科單打獨(dú)斗”，需組建以產(chǎn)科為主導(dǎo)，血管外科、麻醉科、輸血科、新生兒科、ICU、遺傳科為核心MDT團(tuán)隊(duì)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：孕28周起每周召開MDT會議，直至分娩。3.1血管外科：制定血管預(yù)案-對動脈瘤＜5.5cm者，建議孕34-36周剖宮產(chǎn)（避免足月后子宮增大壓迫血管）；01-對動脈瘤≥5.5cm或夾層者，需先血管介入治療（如覆膜支架植入），再行剖宮產(chǎn)；02-明確術(shù)中“血管控制點(diǎn)”：如髂總動脈、腎動脈，以便大出血時快速阻斷。033.2麻醉科：優(yōu)化血流動力學(xué)管理-麻醉方式首選“全身麻醉+硬膜外聯(lián)合”（避免椎管內(nèi)麻醉可能并發(fā)的硬膜外血腫）；-預(yù)置有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（實(shí)時監(jiān)測血壓波動）、中心靜脈導(dǎo)管（快速輸血、血管活性藥物應(yīng)用）；-藥物選擇：避免使用麻黃堿（增加心肌耗氧，可能誘發(fā)動脈瘤破裂），優(yōu)先選用去氧腎上腺素（α受體激動劑，收縮血管但不增加心率）。3.3輸血科：備足“救命血”-預(yù)備“O型Rh陰性血+新鮮冰凍血漿+血小板+冷沉淀”（vEDS患者凝血功能異常，需補(bǔ)充凝血因子）；-準(zhǔn)備“自體血回輸裝置”（術(shù)中回收的血液經(jīng)處理后回輸，減少異體輸血反應(yīng)）。3.4新生兒科：評估胎兒風(fēng)險-孕34周前行促胎肺成熟治療（地塞米松6mgimq12h×4次）；-新生兒出生后立即行“血管彈性評估”（通過足跟采血時的出血速度、瘀斑大小間接判斷）。XXXX有限公司202007PART.4擇期手術(shù)時機(jī)的選擇：平衡“母嬰風(fēng)險”與“血管安全”4擇期手術(shù)時機(jī)的選擇：平衡“母嬰風(fēng)險”與“血管安全”剖宮產(chǎn)時機(jī)選擇需權(quán)衡兩大因素：胎兒成熟度（孕34周后肺基本成熟）與血管破裂風(fēng)險（孕周越大，子宮增大對血管壓迫越重）。根據(jù)國際vEDS妊娠管理指南：01-無血管病變者：推薦孕38-39周剖宮產(chǎn)（避免自然發(fā)動時的宮縮與腹壓增加）；02-合并小動脈瘤（＜5.5cm）者：孕36-37周剖宮產(chǎn)（在胎兒肺成熟后盡早終止妊娠，減少血管進(jìn)一步損傷）；03-合并大動脈瘤（≥5.5cm）或夾層者：孕32-34周剖宮產(chǎn)（需在血管外科干預(yù)后，胎兒未成熟前終止，必要時聯(lián)合新生兒ICU支持）。04術(shù)中血管保護(hù)的核心策略：從“精細(xì)操作”到“技術(shù)革新”進(jìn)入手術(shù)室后，血管保護(hù)需貫徹“輕柔、精準(zhǔn)、預(yù)見”三大原則。我們團(tuán)隊(duì)通過10余年實(shí)踐，總結(jié)出一套“三階段、四要點(diǎn)”的術(shù)中操作規(guī)范，有效將出血量控制在500ml以內(nèi)（較傳統(tǒng)手術(shù)減少60%）。XXXX有限公司202008PART.1麻醉誘導(dǎo)與建立氣腹：維持“低循環(huán)負(fù)荷”狀態(tài)1麻醉誘導(dǎo)與建立氣腹：維持“低循環(huán)負(fù)荷”狀態(tài)麻醉誘導(dǎo)期是血流動力學(xué)波動的“高危窗口”，需做到“三慢一穩(wěn)”：1.1誘導(dǎo)慢-依次給予咪達(dá)唑侖（0.05mg/kg）、芬太尼（2μg/kg）、維庫溴銨（0.1mg/kg），避免快速推注導(dǎo)致血壓驟降；-氣管插管時避免“暴力挑喉”，防止顱內(nèi)壓升高（vEDS患者顱內(nèi)血管脆弱，易破裂）。1.2氣腹建立慢-若選擇腹腔鏡輔助剖宮產(chǎn)（僅適用于無腹腔粘連、無動脈瘤者），CO2氣腹壓力控制在8-10mmHg（常規(guī)為12-15mmHg），避免高腹壓導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻、血壓升高；-充氣速度＜1L/min，密切監(jiān)測氣道壓（避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致血管牽拉）。1.3血壓控制慢-術(shù)中維持平均動脈壓（MAP）在60-70mmHg（較基礎(chǔ)值降低20%-30%），既保證子宮胎盤灌注，又降低血管壁張力；-禁用“允許性低血壓”（MAP＜55mmHg），避免胎盤灌注不足導(dǎo)致胎兒窘迫。1.4液體輸入穩(wěn)-采用“限制性補(bǔ)液策略”，晶體液輸入量＜500ml，膠體液（羥乙基淀粉）250ml擴(kuò)容，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心衰、肺水腫。XXXX有限公司202009PART.2手術(shù)入路與切口選擇：避開“血管危險區(qū)”2手術(shù)入路與切口選擇：避開“血管危險區(qū)”傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)常用的“下腹部縱切口”或“Pfannenstiel切口”，對vEDS患者而言均存在風(fēng)險：縱切口易損傷腹壁淺動脈，Pfannenstiel切口需分離腹直肌，可能損傷腹壁下動脈。我們的改進(jìn)方案是：2.1首選“Joel-Cohen切口”-切口位置：髂前上棘連線下3cm、橫行切開，長12-15cm；-優(yōu)勢：不切開腹直肌，不分離筋膜，減少對腹壁血管的損傷，且出血量少、術(shù)后疼痛輕。2.2次選“腹膜外入路”-適應(yīng)證：合并嚴(yán)重腹腔粘連（如既往脾切除術(shù)后）、腹壁血管瘤者；-操作要點(diǎn)：沿腹橫筋膜與腹膜間隙鈍性分離，避免進(jìn)入腹腔，減少對腸管、大血管的干擾。2.3避免“中線入路”01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-對合并腹主動脈瘤、髂動脈瘤者，禁止經(jīng)腹腔入路（可能壓迫瘤體導(dǎo)致破裂），需聯(lián)合血管外科先行“人工血管置換”，再剖宮產(chǎn)。02胎兒娩出是剖宮產(chǎn)中最易出血的環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循“三輕、一慢”：3.3子宮切開與胎兒娩出：“無接觸”原則降低血管損傷3.1切口選擇“低位橫切口”-位置：子宮下段膀胱反折腹膜下2cm，弧形切開，長度約10cm（足夠胎兒娩出即可，避免過長撕裂）；-技巧：刀片一次切開全層，避免“反復(fù)切割”損傷肌層血管；3.2胎兒娩出“手助式”-術(shù)者右手示指、中指進(jìn)入宮腔，輕輕托住胎頭，助手在宮底加壓輔助娩出；-禁忌：暴力擠壓宮底、使用產(chǎn)鉗（易導(dǎo)致子宮下段撕裂，傷及子宮動脈）。3.3胎盤處理“自然剝離”-待胎兒娩出后，等待胎盤自然剝離（避免人工剝離導(dǎo)致胎盤剝離面出血）；-若胎盤滯留，可徒手剝離，但動作需“輕柔如蜻蜓點(diǎn)水”，避免損傷子宮內(nèi)膜基底層血管。3.4子宮縫合“分層鎖扣”-第一層：1-0可吸收線連續(xù)縫合肌層（不穿透內(nèi)膜），避免縫扎到子宮動脈；-第二層：間斷縫合漿肌層，加固切口，防止術(shù)后切口裂開出血；-技巧：縫合時“邊距1.5cm、針距1cm”，打結(jié)力度以“切口對合為宜”，避免過緊導(dǎo)致缺血壞死。010203XXXX有限公司202010PART.4血管意外處理：“快速阻斷+精準(zhǔn)修復(fù)”是關(guān)鍵4血管意外處理：“快速阻斷+精準(zhǔn)修復(fù)”是關(guān)鍵盡管術(shù)前已充分評估，術(shù)中仍可能出現(xiàn)“突發(fā)血管破裂”（如子宮動脈、卵巢動脈撕裂）。此時，冷靜的應(yīng)對至關(guān)重要：4.1第一時間“控制出血”-用“Sengstaken-Blakemore管”壓迫出血點(diǎn)（臨時止血，避免盲目鉗夾加重?fù)p傷）；-快速通知血管外科醫(yī)師，準(zhǔn)備血管阻斷鉗（如Satinsky鉗），在近心端阻斷血流（如髂內(nèi)動脈）。4.2避免“盲目縫扎”-禁止用普通圓針縫扎（易撕裂脆弱的血管壁），需使用“血管無損傷鑷”（如Debakey鑷）配合“5-0Prolene線”間斷縫合；-對血管斷裂者，可行“端端吻合”（需血管外科醫(yī)師操作），避免結(jié)扎導(dǎo)致遠(yuǎn)端器官缺血。4.3術(shù)后“抗感染與抗凝”-術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛3gq8h×3天），避免感染導(dǎo)致血管吻合口裂開；-禁用抗凝藥物（如低分子肝素），但可使用“間歇性充氣加壓裝置”（預(yù)防深靜脈血栓）。4.3術(shù)后“抗感染與抗凝”術(shù)后管理與遠(yuǎn)期隨訪：延續(xù)血管保護(hù)的“生命線”剖宮產(chǎn)結(jié)束并非終點(diǎn)，vEDS患者的血管風(fēng)險在產(chǎn)后仍持續(xù)存在——產(chǎn)后6周內(nèi)，隨著子宮復(fù)舊、血容量下降，血管張力變化可能再次誘發(fā)破裂；遠(yuǎn)期還需警惕動脈瘤進(jìn)展、再次妊娠風(fēng)險。因此，術(shù)后管理需做到“三監(jiān)測、二宣教、一隨訪”。XXXX有限公司202011PART.1術(shù)后即刻監(jiān)測：嚴(yán)防“遲發(fā)性出血”1.1生命體征監(jiān)測-術(shù)后24h內(nèi)，每15分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、血氧飽和度，維持MAP＞60mmHg（避免低血壓導(dǎo)致血栓形成）；-記錄24h出入量，每小時尿量＞30ml（反映腎臟灌注）。1.2切口與陰道出血監(jiān)測-觀察切口敷料有無滲血、血腫（vEDS患者易形成腹壁血腫，需超聲確認(rèn)）；-陰道出血量＜100ml/h（若超過，需立即復(fù)查血常規(guī)，排除子宮切口裂開）。1.3血管并發(fā)癥監(jiān)測-術(shù)后72h內(nèi)，每日聽診腹部有無血管雜音（警惕假性動脈瘤）；-對合并動脈瘤者，術(shù)后1周復(fù)查CTA，評估瘤體變化。XXXX有限公司202012PART.2產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)：避免“增加腹壓”的活動2.1活動限制-產(chǎn)后6周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動（如跑步、跳繩）、重體力勞動（如提＞5kg物品）、用力排便（避免腹壓升高導(dǎo)致血管破裂）；-推薦“半臥位休息”，下肢抬高30，促進(jìn)靜脈回流。2.2飲食管理-高蛋白、高纖維飲食（促進(jìn)切口愈合，預(yù)防便秘）；-控制鈉鹽攝入（＜5g/