妊娠合并慢性腎臟疾病的麻醉策略演講人2026-01-1101妊娠合并慢性腎臟疾病的麻醉策略02妊娠合并慢性腎臟疾病的特點(diǎn)與麻醉挑戰(zhàn)03麻醉前評估與準(zhǔn)備：個(gè)體化方案的基石04麻醉中管理策略：精細(xì)化調(diào)控保障母嬰安全05術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：延續(xù)圍術(shù)期安全06特殊類型患者的麻醉考量07總結(jié)：個(gè)體化、精細(xì)化、多學(xué)科協(xié)作的麻醉管理核心目錄妊娠合并慢性腎臟疾病的麻醉策略01妊娠合并慢性腎臟疾病的麻醉策略作為麻醉科醫(yī)師，我們常面臨妊娠合并慢性腎臟疾病（CKD）這一復(fù)雜臨床挑戰(zhàn)。妊娠期女性生理狀態(tài)的特殊性與CKD對多系統(tǒng)的潛在影響，二者疊加使圍術(shù)期管理難度陡增——既要保障母嬰安全，又要避免腎功能進(jìn)一步惡化，還需應(yīng)對可能合并的高血壓、子癇前期、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本文將從疾病特點(diǎn)與麻醉挑戰(zhàn)、麻醉前評估與準(zhǔn)備、麻醉中管理策略、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治、特殊類型患者的麻醉考量五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述妊娠合并CKD的麻醉管理思路，力求為同行提供兼具理論深度與實(shí)操價(jià)值的參考。妊娠合并慢性腎臟疾病的特點(diǎn)與麻醉挑戰(zhàn)021妊娠期生理變化對慢性腎臟疾病的影響妊娠期女性循環(huán)系統(tǒng)、腎臟及內(nèi)分泌發(fā)生顯著適應(yīng)性改變，這些變化本身即可能加重CKD患者腎臟負(fù)擔(dān)，成為麻醉管理需優(yōu)先考慮的病理基礎(chǔ)。-血流動力學(xué)與腎臟灌注：妊娠期血容量增加40%~50%，心輸出量增加30%~50%，腎血流量（RBF）及腎小球?yàn)V過率（GFR）在孕中期達(dá)到非孕期的150%~180%，以滿足胎兒代謝需求。但對于CKD患者，其腎臟儲備功能已受損，若基礎(chǔ)GFR＜50ml/min/1.73m2，妊娠期代償性RBF增加可能受限，甚至因腎小球高濾過導(dǎo)致腎小球硬化加速，產(chǎn)后腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，妊娠期子宮壓迫下腔靜脈，仰臥位時(shí)回心血量減少，可能進(jìn)一步影響腎臟灌注，對CKD患者而言，這一影響尤為顯著。1妊娠期生理變化對慢性腎臟疾病的影響-電解質(zhì)與酸堿平衡：妊娠期腎小管對葡萄糖、氨基酸的重吸收增加，滲透性利尿作用可能引發(fā)相對脫水；同時(shí)，孕激素抑制集合管對鈉的重吸收，加之胎兒對鈣、鎂的需求，易出現(xiàn)低鈉、低鈣、低鎂血癥。CKD患者本身存在電解質(zhì)排泄障礙，若合并嘔吐、腹瀉（如子癇前期相關(guān)胃腸道癥狀），更易出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥（腎功能減退導(dǎo)致鉀排泄減少）或代謝性酸中毒（酸性代謝產(chǎn)物蓄積），直接威脅母嬰安全。-凝血與纖溶系統(tǒng)：妊娠期呈生理性高凝狀態(tài)，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及纖維蛋白原增加，纖溶活性相對降低，CKD患者若合并腎病綜合征（低蛋白血癥、血小板功能異常）或透析相關(guān)抗凝治療，血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)并存，給椎管內(nèi)麻醉穿刺或手術(shù)止血帶來挑戰(zhàn)。2慢性腎臟疾病對妊娠及麻醉的反向影響CKD可通過多種機(jī)制增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，并直接改變麻醉藥物代謝與器官反應(yīng)性，成為麻醉決策的重要考量因素。-妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加：CKD患者（尤其是GFR＜60ml/min/1.73m2或蛋白尿＞1g/d）子癇前期發(fā)生率高達(dá)30%~50%，是非CKD孕婦的5~10倍，可能與腎臟內(nèi)皮功能障礙、RAAS系統(tǒng)激活相關(guān)；同時(shí)，早產(chǎn)、胎兒生長受限（FGR）、胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)亦顯著升高，這些并發(fā)癥可能隨時(shí)終止妊娠，使麻醉需具備“緊急啟動”能力。-器官功能與藥物代謝異常：CKD患者常合并高血壓、貧血（EPO生成減少）、心功能不全（長期容量負(fù)荷過重），對麻醉藥物的耐受性降低。例如，與蛋白結(jié)合率低的藥物（如地西泮、利多卡因）易游離產(chǎn)生毒性效應(yīng)；肝腎代謝途徑受影響（如嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物M6G蓄積），延長呼吸抑制時(shí)間；肌松藥（如維庫溴銨）依賴肝腎排泄，作用時(shí)間延長，術(shù)后殘余呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)增加。2慢性腎臟疾病對妊娠及麻醉的反向影響-麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性：椎管內(nèi)麻醉是產(chǎn)科麻醉首選，但CKD患者可能存在凝血功能障礙（血小板減少、肝素相關(guān)抗凝）、脊柱畸形（腎性骨病致骨質(zhì)疏松、椎體變形）、硬膜外間隙水腫（低蛋白血癥致膠體滲透壓降低），增加穿刺出血、神經(jīng)損傷、麻醉平面過廣等風(fēng)險(xiǎn)；全身麻醉時(shí)，患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)（胃排空延遲、胃食管反流）、循環(huán)波動（對血管活性藥物反應(yīng)異常）及術(shù)后蘇醒延遲（藥物代謝減慢）等問題亦需重點(diǎn)防范。麻醉前評估與準(zhǔn)備：個(gè)體化方案的基石03麻醉前評估與準(zhǔn)備：個(gè)體化方案的基石麻醉前評估是妊娠合并CKD患者管理的核心環(huán)節(jié)，需全面評估疾病嚴(yán)重程度、妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及器官功能儲備，為麻醉方案選擇、藥物調(diào)整及應(yīng)急預(yù)案提供依據(jù)。1病史采集與病情分級-CKD病程與嚴(yán)重度：明確CKD病因（如糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎小球腎炎等）、病程時(shí)長、既往腎功能惡化誘因（如感染、妊娠、藥物）；記錄基礎(chǔ)腎功能指標(biāo)（孕前或孕早期GFR、肌酐、尿素氮）、蛋白尿程度（24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值）、腎臟替代治療史（透析方式、頻率、抗凝方案）。根據(jù)KDIGO指南，CKD分期（G1~G5）及是否合并蛋白尿是評估妊娠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵：G1~G2期（GFR≥60ml/min/1.73m2）且尿蛋白＜1g/d者妊娠風(fēng)險(xiǎn)相對可控；G3~G5期（GFR＜60ml/min/1.73m2）或蛋白尿＞3g/d者，腎功能不可逆惡化、早產(chǎn)、子癇前期風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需與腎內(nèi)科共同制定圍產(chǎn)期管理計(jì)劃。1病史采集與病情分級-妊娠相關(guān)并發(fā)癥篩查：重點(diǎn)評估是否合并子癇前期（血壓≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或合并器官功能損害）、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）、妊娠期高血壓疾病，這些并發(fā)癥可進(jìn)一步加重腎臟缺血，誘發(fā)急性腎損傷（AKI）。此外，需關(guān)注胎兒狀況（超聲評估胎齡、生長速度、羊水量），F(xiàn)GR提示胎盤功能不全，可能加劇母體血流動力學(xué)波動。-合并癥與用藥史：CKD患者常合并高血壓（需記錄降壓藥物種類，如ACEI/ARB禁用妊娠期，可用拉貝洛爾、硝苯地平）、貧血（是否需輸血或EPO治療）、糖尿病（胰島素用量調(diào)整）、電解質(zhì)紊亂（尤其是血鉀水平，＞5.5mmol/L需術(shù)前糾正）。詳細(xì)梳理用藥史，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類）及致畸藥物（如ACEI、ARB）。2體格檢查與輔助檢查-重點(diǎn)體格檢查：-生命體征：監(jiān)測血壓（需區(qū)分仰臥位與側(cè)臥位，避免仰臥位低血壓綜合征）、心率，評估容量狀態(tài)（有無水腫、頸靜脈充盈，肺部啰音提示容量負(fù)荷過重）。-心肺聽診：CKD患者易合并尿毒癥性心肌病、肺水腫，需注意心音強(qiáng)度、有無奔馬律、濕啰音；長期透析患者可發(fā)生心包炎，聽診有心包摩擦音。-脊柱與穿刺部位評估：檢查脊柱有無側(cè)彎、畸形，椎間隙有無壓痛或感染跡象；凝血功能異常者需避免椎管內(nèi)麻醉，血小板＜50×10?/L或INR＞1.5時(shí)，椎管內(nèi)穿刺屬相對禁忌。-關(guān)鍵輔助檢查：2體格檢查與輔助檢查-腎功能與電解質(zhì)：血肌酐、尿素氮、eGFR、尿酸（CKD患者尿酸排泄減少，易合并高尿酸血癥）；血鉀（＞5.5mmol/L需緊急降鉀，如葡萄糖酸鈣拮抗、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、利尿劑促進(jìn)排泄）；血鈣、磷（CKD-MBD患者需糾正低鈣、高磷）。-凝血功能：血小板計(jì)數(shù)、INR、APTT，透析患者需評估抗凝效果（如普通肝素或低分子肝素最后一次使用時(shí)間）。-血?dú)夥治雠c酸堿平衡：警惕代謝性酸中毒（HCO??＜18mmol/L），必要時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉。-心電圖與超聲：心電圖評估高鉀血癥（T波高尖、QRS增寬）、心肌缺血；心臟超聲評估心功能（EF值、有無心包積液）；產(chǎn)科超聲確認(rèn)胎位、胎盤位置及羊水量（羊水過少提示腎功能嚴(yán)重受損）。3多學(xué)科協(xié)作與麻醉方案制定妊娠合并CKD的管理需產(chǎn)科、腎內(nèi)科、麻醉科、新生兒科等多學(xué)科協(xié)作，共同制定個(gè)體化麻醉方案。-協(xié)作重點(diǎn)：產(chǎn)科評估分娩時(shí)機(jī)（CKD患者孕34周后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需結(jié)合腎功能、胎兒狀況決定）；腎內(nèi)科調(diào)整藥物（如降壓藥換用拉貝洛爾、糾正貧血與電解質(zhì)紊亂）；麻醉科根據(jù)病情選擇麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉優(yōu)先，凝血異?；蚓o急剖宮產(chǎn)時(shí)考慮全麻）。-麻醉方案選擇原則：-椎管內(nèi)麻醉：適用于無凝血異常、脊柱畸形、顱內(nèi)壓升高的患者，優(yōu)勢在于避免全麻藥物對胎兒的影響、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。可選擇腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）：腰麻用藥量少、起效快，但需嚴(yán)格控制局麻藥劑量（布比卡因5~7.5mg，避免高平面阻滯導(dǎo)致低血壓）；硬膜外麻醉可提供持續(xù)鎮(zhèn)痛，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但需注意局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)（低蛋白血癥時(shí)游離藥物濃度增加）。3多學(xué)科協(xié)作與麻醉方案制定-全身麻醉：適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌（如凝血功能障礙、脊柱畸形、胎兒窘迫需緊急娩出）或合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如HELLP綜合征伴血小板＜50×10?/L、昏迷）的患者。誘導(dǎo)藥物選擇需考慮肝腎代謝：丙泊酚（肝腎雙代謝，劑量需減量）、依托咪酯（對循環(huán)影響小，可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，需補(bǔ)充激素）、瑞芬太尼（酯類代謝，不受肝腎功能影響，適合短期手術(shù)）；肌松藥首選羅庫溴銨（肝腎雙途徑排泄，作用時(shí)間相對可控），避免使用阿曲庫銨（代謝產(chǎn)物霍夫曼降解，但大量輸注可能組胺釋放）；術(shù)中維持以七氟烷（低腎毒性）為主，避免吸入高濃度麻醉藥。麻醉中管理策略：精細(xì)化調(diào)控保障母嬰安全04麻醉中管理策略：精細(xì)化調(diào)控保障母嬰安全麻醉中管理的核心目標(biāo)是：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、保障腎臟灌注、避免腎功能進(jìn)一步損傷、確保母嬰安全。需根據(jù)手術(shù)類型（剖宮產(chǎn)/陰道分娩）、CKD嚴(yán)重程度及并發(fā)癥，動態(tài)調(diào)整管理策略。1血流動力學(xué)管理：平衡腎臟灌注與循環(huán)穩(wěn)定-監(jiān)測與目標(biāo)設(shè)定：建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（直接、實(shí)時(shí)，適用于GFR＜30ml/min、合并嚴(yán)重高血壓或子癇前期患者），持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，評估容量狀態(tài)，目標(biāo)5~12cmH?O）。血流動力學(xué)目標(biāo)：平均動脈壓（MAP）維持基礎(chǔ)值或妊娠期生理值（孕中期MAP較非孕期升高10~15mmHg），避免MAP＜65mmHg（腎灌注壓不足）或MAP＞140mmHg（加重心腎負(fù)擔(dān)）。-容量管理：CKD患者常存在“矛盾容量狀態(tài)”——雖總體水負(fù)荷增加（水腫、高血壓），但有效循環(huán)血量可能不足（低蛋白血癥、血管通透性增加）。術(shù)中輸液需“量出為入”：晶體液（乳酸林格液）首選，避免含鈉過多液體加重高血壓；膠體液（羥乙基淀粉、白蛋白）僅在低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）或膠體滲透壓降低時(shí)使用，注意羥乙基淀粉可能影響腎功能（劑量＜500ml/24h）。輸液速度根據(jù)CVP、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）、血壓調(diào)整，避免容量過重誘發(fā)肺水腫。1血流動力學(xué)管理：平衡腎臟灌注與循環(huán)穩(wěn)定-血管活性藥物應(yīng)用：-低血壓：首選去甲腎上腺素（α受體激動劑，收縮血管提升血壓，不影響腎血流），避免使用麻黃堿（增加心率和心肌耗氧量，可能誘發(fā)心律失常）；若合并心功能不全，可聯(lián)用多巴酚丁胺（β受體激動劑，增強(qiáng)心肌收縮力）。-高血壓：拉貝洛爾（α、β受體阻滯劑，兼具降壓和抑制宮縮作用）為首選，硝普鈉（強(qiáng)效擴(kuò)血管，需避光使用，監(jiān)測氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，僅用于難治性高血壓）、尼卡地平（二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，擴(kuò)張腦血管和冠狀動脈，適用于合并腦血管痙攣者）。2麻醉藥物選擇與劑量調(diào)整-局麻藥：椎管內(nèi)麻醉時(shí)，布比卡因因蛋白結(jié)合率高（＞95%），游離藥物濃度低，安全性優(yōu)于羅哌卡因，但需減量（常規(guī)劑量10~15mg減至5~7.5mg），避免高平面阻滯（T?以上）導(dǎo)致呼吸抑制與低血壓；加入芬太尼（10~20μg）或舒芬太尼（5~10μg）可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥用量，但需注意阿片類藥物對胎兒呼吸的抑制（新生兒娩出后需納洛酮備用）。-全麻藥物：-誘導(dǎo)：丙泊酚1~1.5mg/kg（CKD患者減量至0.8~1.2mg/kg，避免呼吸抑制）；依托咪酯0.2~0.3mg/kg（對循環(huán)影響小，但可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，術(shù)前需補(bǔ)充氫化可的松100mg）；瑞芬太尼1~2μg/kg（起效快、代謝快，適合快速誘導(dǎo)，注意劑量過大可能導(dǎo)致胸壁僵硬）。2麻醉藥物選擇與劑量調(diào)整-維持：七氟烷1~2MAC（肝腎毒性小，可調(diào)節(jié)麻醉深度），瑞芬太尼0.1~0.3μg/kg/min持續(xù)泵注（避免吸入麻醉藥過深抑制循環(huán)）；肌松藥羅庫溴銨0.3~0.6mg/kg，術(shù)中TOF監(jiān)測，避免殘余肌松。-術(shù)后鎮(zhèn)痛：椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛（PCA）為首選，0.1%~0.15%羅哌卡因+舒芬太尼0.2~0.3μg/ml背景輸注+PCA2ml/次，鎖定時(shí)間15min；避免使用NSAIDs（腎毒性），必要時(shí)聯(lián)用對乙酰氨基酚（1gq6h）。3腎功能保護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防-避免腎損傷因素：術(shù)中維持氧供（SpO?＞95%，PaO?＞100mmHg）、避免低血壓（MAP波動＜基礎(chǔ)值20%），減少腎缺血再灌注損傷；避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、造影劑，若必須使用，需水化并監(jiān)測腎功能）；控制血糖（目標(biāo)4.4~10mmol/L），高血糖通過多元醇途徑激活氧化應(yīng)激損傷腎臟。-電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測血鉀（＞5.5mmol/L時(shí)暫停含鉀液體，給予葡萄糖酸鈣1~2g靜推拮抗；＞6.5mmol/L需緊急透析）；糾正代謝性酸中毒（HCO??＜12mmol/L時(shí)，給予5%碳酸氫鈉100~250ml靜滴，避免過量導(dǎo)致堿中毒）。-特殊情況處理：3腎功能保護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防-子癇前期/HELLP綜合征：術(shù)中需警惕高血壓腦病（目標(biāo)MAP降低20%~25%，避免過快）、肺水腫（嚴(yán)格控制輸液量，利尿劑僅用于容量負(fù)荷過重時(shí)）；血小板＜50×10?/L時(shí)，避免椎管內(nèi)麻醉，全麻時(shí)注意操作輕柔，防止出血。-急性腎損傷（AKI）：若術(shù)中尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2h，需排除低血容量、腎動脈痙攣等可逆因素，必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科啟動腎臟替代治療（CRRT），優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝（避免肝素加重出血）。術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：延續(xù)圍術(shù)期安全05術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：延續(xù)圍術(shù)期安全術(shù)后管理是妊娠合并CKD患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)關(guān)注腎功能監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防及多學(xué)科隨訪。1術(shù)后監(jiān)護(hù)與腎功能評估-監(jiān)護(hù)級別：轉(zhuǎn)入ICU或麻醉后恢復(fù)室（PACU）持續(xù)監(jiān)測至少24小時(shí)，高?；颊撸℅FR＜30ml/min、AKI、子癇前期）延長監(jiān)護(hù)至48~72小時(shí)。監(jiān)測指標(biāo)包括：生命體征（每15~30min測一次血壓、心率）、尿量（每小時(shí)記錄，＜0.5ml/kg/h需警惕腎功能惡化）、血電解質(zhì)（每6~12小時(shí)復(fù)查血鉀、鈉、鈣）、腎功能（每日監(jiān)測肌酐、尿素氮、eGFR）。-容量與電解質(zhì)管理：根據(jù)尿量、CVP調(diào)整輸液量，維持“出入量負(fù)平衡”（500~1000ml/24h），減輕水負(fù)荷；低鉀血癥（＜3.5mmol/L）時(shí)靜脈補(bǔ)鉀（濃度＜40mmol/L，速度＜10mmol/h），避免快速補(bǔ)鉀誘發(fā)心律失常；低鈣血癥（＜1.9mmol/L）給予10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推，注意監(jiān)測心電圖變化。2并發(fā)癥防治-產(chǎn)后出血：CKD患者因血小板功能異常、凝血因子缺乏及子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中需預(yù)防性使用縮宮素（10~20U靜脈推注+20U持續(xù)靜滴），避免使用麥角新堿（可能加重高血壓）；出血時(shí)備用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、氨甲環(huán)酸（注意血栓風(fēng)險(xiǎn)）。-血栓形成：妊娠期高凝狀態(tài)與CKD（尤其是腎病綜合征）疊加，血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。術(shù)后鼓勵早期活動，下肢穿彈力襪；無出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，預(yù)防性使用低分子肝素（如依諾肝素4000IUq24h，透析患者需調(diào)整劑量）。-感染：CKD患者免疫力低下，術(shù)后易發(fā)生泌尿系感染、切口感染。嚴(yán)格無菌操作，保持尿管通暢（盡早拔除，＜24小時(shí)），監(jiān)測體溫、血常規(guī)，必要時(shí)使用抗生素（避免腎毒性藥物，如氨基糖苷類）。1232并發(fā)癥防治-子癇復(fù)發(fā)：術(shù)后仍需持續(xù)監(jiān)測血壓（每4小時(shí)一次），硫酸鎂（4~6g負(fù)荷量后1~2g/h靜滴）維持24~48小時(shí)，預(yù)防子癇發(fā)作；若血壓控制不佳，可聯(lián)用拉貝洛爾、硝苯地平。3多學(xué)科隨訪與長期管理-產(chǎn)科與腎內(nèi)科隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查腎功能（eGFR、尿蛋白），評估是否恢復(fù)孕前狀態(tài)或進(jìn)展為慢性腎功能不全；腎內(nèi)科制定長期管理方案（如控制血壓、蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展）。-新生兒管理：CKD患者胎兒可能存在早產(chǎn)、FGR、代謝性酸中毒等，需兒科醫(yī)師共同評估，必要時(shí)轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護(hù)；母乳喂養(yǎng)需權(quán)衡藥物安全性（如拉貝洛爾可母乳喂養(yǎng)，ACEI/ARB禁用）。特殊類型患者的麻醉考量061透析患者-透析時(shí)機(jī)與麻醉準(zhǔn)備：血液透析（HD）患者需在透析后24~48小時(shí)實(shí)施麻醉（此時(shí)血容量、電解質(zhì)相對穩(wěn)定），避免透析前（低鉀、低血容量）或透析后（肝素殘留致凝血異常）麻醉；腹膜透析（PD）患者術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，但需注意腹腔內(nèi)液體對膈肌的影響（可能影響呼吸功能）。-麻醉選擇：椎管內(nèi)麻醉需評估凝血功能（透析后INR、APTT），血小板＜80×10?/L時(shí)避免穿刺；全麻時(shí)注意HD患者對血管活性藥物的反應(yīng)性（如去甲腎上腺素敏感性增加）。-術(shù)中管理：HD患者術(shù)中需監(jiān)測血