妊娠合并血液透析患者管理策略演講人2026-01-1101妊娠合并血液透析患者管理策略O(shè)NE妊娠合并血液透析患者管理策略妊娠合并血液透析患者是腎科與產(chǎn)科臨床管理中的特殊群體，其生理狀態(tài)的復(fù)雜性、治療的多學(xué)科依賴性以及母嬰結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力與個(gè)體化管理水平提出了極高要求。作為一名長(zhǎng)期從事腎臟病與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)交叉領(lǐng)域臨床工作者，我深刻體會(huì)到此類患者的管理不僅需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更需要全程化、精細(xì)化的人文關(guān)懷。本文將從孕前評(píng)估、孕期管理、透析方案優(yōu)化、多學(xué)科協(xié)作到產(chǎn)后隨訪，系統(tǒng)闡述妊娠合并血液透析患者的核心管理策略，旨在為臨床實(shí)踐提供可操作的參考框架，助力改善母嬰預(yù)后。1孕前評(píng)估與準(zhǔn)備：妊娠安全性的“第一道防線”妊娠合并血液透析患者的孕前評(píng)估是決定妊娠可行性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核心目標(biāo)是通過(guò)全面篩查明確患者是否具備妊娠的生理?xiàng)l件，并制定個(gè)體化預(yù)處理方案。這一環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性直接關(guān)系到妊娠結(jié)局，任何疏漏都可能增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。妊娠合并血液透析患者管理策略1.1患者篩選標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格把握妊娠適應(yīng)證并非所有血液透析患者均適合妊娠，需結(jié)合原發(fā)病、透析齡、殘余腎功能及全身狀況綜合評(píng)估。021.1原發(fā)病與腎臟替代治療史ONE1.1原發(fā)病與腎臟替代治療史原發(fā)病中，慢性腎小球腎炎、多囊腎病、糖尿病腎病等常見(jiàn)，但需注意某些活動(dòng)性病變（如狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)期）可能妊娠期加重，需在疾病穩(wěn)定至少6個(gè)月后再考慮妊娠。透析齡是重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，研究顯示透析齡＜2年者妊娠成功率顯著高于＞3年者，可能與長(zhǎng)期透析導(dǎo)致的血管鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良及內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。此外，殘余腎功能（RRF）的存在對(duì)妊娠有益，RRF＞5ml/min者更易維持水電解質(zhì)平衡，建議將RRF作為孕前評(píng)估的常規(guī)指標(biāo)。031.2心血管功能評(píng)估ONE1.2心血管功能評(píng)估心血管疾病是妊娠合并透析患者的主要死亡原因，約30%的患者存在左心室肥厚、心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓。孕前需行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能，測(cè)定肺動(dòng)脈壓（PAP），若PAP＞50mmHg或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜55%，妊娠風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)嚴(yán)格避孕。對(duì)于合并高血壓的患者，需確保血壓控制在130/80mmHg以下，且ACEI/ARB類降壓藥需至少提前4周更換為拉貝洛爾或硝苯地平等妊娠安全藥物。041.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥篩查ONE1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥篩查完善的實(shí)驗(yàn)室檢查是評(píng)估妊娠耐受性的基礎(chǔ)，包括：-腎功能：血肌酐（SCr）＜265μmol/L、尿素氮（BUN）＜21.4mmol/L，提示透析充分性可滿足妊娠期代謝需求；-電解質(zhì)：血鉀＜5.0mmol/L、血磷＜1.78mmol/L，糾正鈣磷乘積＜55mg2/dL，降低高鉀血癥、軟組織鈣化風(fēng)險(xiǎn)；-血液學(xué)：血紅蛋白（Hb）＞90g/L（透析后），血小板計(jì)數(shù)正常，凝血功能（INR、APTT）在正常范圍，避免妊娠期出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)；-傳染病篩查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒等指標(biāo)陰性，必要時(shí)行巨細(xì)胞病毒（CMV）、弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)，預(yù)防宮內(nèi)感染。2生育前教育與心理支持妊娠合并透析患者的心理狀態(tài)常被忽視，而焦慮、抑郁情緒可能通過(guò)影響下丘腦-垂體-腎上腺軸加重病情。孕前需與患者及家屬充分溝通，明確妊娠可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等）、治療強(qiáng)度（如透析頻率需增加30%-50%）及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免盲目妊娠。我曾接診一位25歲透析3年的患者，因渴望妊娠未充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，孕中期出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓合并心衰，最終被迫終止妊娠。這一案例警示我們：生育教育不僅是告知風(fēng)險(xiǎn)，更要幫助患者建立理性認(rèn)知，確保其在生理與心理上均做好妊娠準(zhǔn)備。3透析預(yù)處理方案優(yōu)化妊娠前需調(diào)整透析方案至“超充分透析”狀態(tài)，以適應(yīng)妊娠期代謝負(fù)荷增加。具體包括：-透析頻率：從每周3次增加至每周4-5次，避免尿毒癥毒素蓄積；-透析時(shí)間：每次延長(zhǎng)至4-5小時(shí)，增加小分子毒素清除率；-營(yíng)養(yǎng)支持：透析前糾正貧血（靜脈補(bǔ)鐵100-200mg/周，促紅細(xì)胞生成素劑量個(gè)體化調(diào)整），補(bǔ)充維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）糾正腎性骨病，確保血清白蛋白≥35g/L。2孕期管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)同的核心環(huán)節(jié)一旦確認(rèn)妊娠，孕期管理即進(jìn)入全程化、動(dòng)態(tài)化階段，其核心目標(biāo)是維持母體生理穩(wěn)定、保障胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)預(yù)防和及時(shí)處理各類并發(fā)癥。這一階段需建立“腎科-產(chǎn)科-麻醉科-營(yíng)養(yǎng)科-心理科”多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期評(píng)估與方案調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“母胎安全”的雙目標(biāo)。051.1母體生理變化對(duì)透析的影響ONE1.1母體生理變化對(duì)透析的影響妊娠期血容量增加30%-50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在孕中期可升高50%，但透析患者由于腎臟替代治療，GFR無(wú)法相應(yīng)增加，易出現(xiàn)水鈉潴留、高血壓加重。同時(shí)，胎盤(pán)產(chǎn)生的雌激素、孕激素可能改變藥物代謝，如肝素清除率增加，抗凝效果減弱；促紅細(xì)胞生成素需求增加，需每周監(jiān)測(cè)Hb并調(diào)整劑量。此外，增大的子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致回心血量減少，透析中易出現(xiàn)低血壓，需密切監(jiān)測(cè)超濾率與血壓變化。061.2定期監(jiān)測(cè)體系構(gòu)建ONE1.2定期監(jiān)測(cè)體系構(gòu)建建立“每周-每月-每階段”的階梯式監(jiān)測(cè)計(jì)劃：-每周監(jiān)測(cè)：血壓（早晚各1次，記錄晨起后及透析后數(shù)值）、體重（透析前后各1次，每日增長(zhǎng)控制在0.5kg以內(nèi)）、尿量（仍有殘余腎功能者需記錄24小時(shí)尿量）；-每月監(jiān)測(cè)：血常規(guī)（Hb、PLT）、生化（SCr、BUN、K?、Na?、Ca2?、P3?）、凝血功能、肝功能；-關(guān)鍵孕周監(jiān)測(cè)：-孕11-13??周：NT超聲篩查，評(píng)估胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)；-孕20-24周：系統(tǒng)超聲檢查，重點(diǎn)排查胎兒心臟結(jié)構(gòu)、腎臟發(fā)育及羊水指數(shù)（AFI，正常范圍8-18cm，透析患者易因尿量減少發(fā)生羊水過(guò)少，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）；-孕28周后：每周胎心監(jiān)護(hù)（NST），必要時(shí)行超聲多普勒檢測(cè)臍動(dòng)脈S/D比值（＜3為正常），評(píng)估胎盤(pán)功能。072.1高血壓與子癇前期ONE2.1高血壓與子癇前期妊娠期高血壓疾病是透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%-80%，與水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及胎盤(pán)缺血密切相關(guān)。預(yù)防與管理措施包括：-嚴(yán)格限制水鈉攝入：每日鈉攝入＜2g，飲水量為前日尿量+500ml（無(wú)尿者控制在1000ml/d）；-降壓藥物選擇：拉貝洛爾為一線藥物（100-300mg，每日2-3次），硝苯地平控釋片（30mg，每日1次）輔助控制，避免使用ACEI/ARB及利尿劑（除非嚴(yán)重水腫）；-子癇前期預(yù)警：當(dāng)血壓≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h，或出現(xiàn)血小板減少、肝酶升高、頭痛等癥狀時(shí)，需考慮子癇前期，必要時(shí)終止妊娠（通常在孕28-34周，根據(jù)胎肺成熟度決定）。082.2貧血與鐵代謝紊亂ONE2.2貧血與鐵代謝紊亂妊娠期血容量增加稀釋血液，胎兒鐵需求增加，加上透析失血，貧血發(fā)生率幾乎100%。管理需兼顧“糾正貧血”與“避免鐵過(guò)載”：01-Hb目標(biāo)值：孕早期110-120g/L，孕中晚期110-130g/L（非透析孕婦為110-135g/L，透析患者可適當(dāng)放寬，因過(guò)高Hb增加血液粘稠度及血栓風(fēng)險(xiǎn)）；02-鐵劑補(bǔ)充：靜脈蔗糖鐵（100mg/周，根據(jù)血清鐵蛋白調(diào)整，目標(biāo)值＞100μg/L，但＜500μg/L），避免口服鐵劑吸收不良；03-促紅細(xì)胞生成素（EPO）：劑量為5000-10000IU/周，皮下注射，監(jiān)測(cè)Hb每周調(diào)整劑量，增幅控制在10-20g/L/月。04092.3感染與免疫狀態(tài)ONE2.3感染與免疫狀態(tài)尿毒癥免疫功能低下，加上透析管路暴露，妊娠期感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是泌尿系感染（發(fā)生率約30%）和敗血癥（死亡率高達(dá)20%）。預(yù)防措施包括：01-動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)震顫雜音，避免搔抓，透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；02-預(yù)防性抗生素：拔牙、侵入性操作前預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林），預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；03-疫苗接種：孕前或孕中晚期接種流感疫苗、乙肝疫苗，避免活疫苗（如麻疹、風(fēng)疹）。043營(yíng)養(yǎng)支持：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的“物質(zhì)基礎(chǔ)”妊娠期營(yíng)養(yǎng)需求顯著增加，而透析患者因蛋白質(zhì)丟失、食欲不振及飲食限制，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響胎兒發(fā)育。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案需兼顧“妊娠需求”與“透析耐受”：103.1能量與蛋白質(zhì)攝入ONE3.1能量與蛋白質(zhì)攝入-能量：每日35-40kcal/kg理想體重，其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%（以不飽和脂肪酸為主）；-蛋白質(zhì)：每日1.5-2.0g/kg理想體重，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占50%以上，避免植物蛋白（增加毒素蓄積）。113.2微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充ONE3.2微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充-鈣：每日1500-2000mg（元素鈣），包括碳酸鈣600mg每日3次餐中服用（結(jié)合磷劑），維生素D0.25-0.5μg/d促進(jìn)鈣吸收；-葉酸：每日5mg（普通孕婦為0.4mg，透析患者需求增加），預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷；-鉀、磷限制：鉀＜2g/d（避免高鉀食物如香蕉、橙子），磷＜800mg/d（避免乳制品、堅(jiān)果），磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）隨餐服用。123.3個(gè)體化食譜制定ONE3.3個(gè)體化食譜制定結(jié)合患者飲食習(xí)慣與透析方案制定食譜，例如：一位體重55kg、孕26周的患者，每日能量需求為1925-2200kcal，蛋白質(zhì)需求為82.5-110g，早餐可安排牛奶250ml、雞蛋1個(gè)、全麥面包2片，午餐主食150g、瘦肉100g、蔬菜200g，晚餐主食100g、魚(yú)肉100g、豆腐50g，加餐選擇蘋(píng)果（半中等大小）或餅干。食譜需定期調(diào)整，根據(jù)體重增長(zhǎng)、電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)優(yōu)化。血液透析方案優(yōu)化：妊娠期治療的“核心技術(shù)保障”血液透析是妊娠合并尿毒癥患者維持生命的唯一方式，但常規(guī)透析方案難以滿足妊娠期特殊的生理需求。優(yōu)化透析方案的核心原則是“保證透析充分性、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、避免胎盤(pán)灌注不足”，需從頻率、時(shí)間、抗凝等多個(gè)維度進(jìn)行調(diào)整。血液透析方案優(yōu)化：妊娠期治療的“核心技術(shù)保障”1透析頻率與時(shí)間的個(gè)體化調(diào)整妊娠期代謝產(chǎn)物生成增加，常規(guī)每周3次透析難以清除尿素氮、肌酐等毒素，需增加透析頻率以減少單次超濾量，避免透析中低血壓。131.1透析頻率ONE1.1透析頻率推薦每周4-5次，每次透析時(shí)間縮短至3-4小時(shí)，相比每周3次每次4小時(shí)，可減少單次尿素清除指數(shù)（Kt/V）波動(dòng)，避免“透析后反彈”現(xiàn)象。研究顯示，每周4次透析者血肌酐水平較穩(wěn)定，胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率降低25%。141.2透析時(shí)間選擇ONE1.2透析時(shí)間選擇避免透析中低血壓對(duì)胎盤(pán)灌注的影響，建議透析時(shí)間安排在上午9-12點(diǎn)（餐后2小時(shí)，避免低血糖），或下午2-5點(diǎn)（避開(kāi)餐后血液再分布高峰）。透析前可進(jìn)食少量碳水化合物（如餅干2-3塊），防止胰島素分泌過(guò)多導(dǎo)致低血糖。2抗凝策略：平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)妊娠期處于高凝狀態(tài)，透析管路易形成血栓，但抗凝過(guò)度可能增加產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者凝血功能、透析模式選擇個(gè)體化抗凝方案。152.1普通肝素（UFH）ONE2.1普通肝素（UFH）最常用的抗凝劑，半衰期短，可被魚(yú)精蛋白拮抗，適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)者。采用“小劑量持續(xù)輸注法”：首劑量500-1000IU，隨后500-1000IU/h，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）維持在基礎(chǔ)值的1.3-1.5倍（正常值70-120秒），或部分凝血活酶時(shí)間（APTT）60-80秒。162.2枸櫞酸鹽局部抗凝（RCA）ONE2.2枸櫞酸鹽局部抗凝（RCA）適用于有活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)者，通過(guò)結(jié)合血液中鈣離子發(fā)揮抗凝作用，不影響全身凝血功能。常用配方為4%枸櫞酸鈉160-180ml/h透析器動(dòng)脈端輸入，監(jiān)測(cè)透析器后離子鈣濃度（0.25-0.35mmol/L），外周血離子鈣≥1.0mmol/L。172.3無(wú)抗凝透析ONE2.3無(wú)抗凝透析僅適用于凝血功能嚴(yán)重異常（如PLT＜50×10?/L、INR＞2.0）者，需每30分鐘用生理鹽水200ml沖洗管路，增加液體負(fù)荷，需嚴(yán)格控制超濾量，避免肺水腫。183.1低血壓ONE3.1低血壓-個(gè)體化超濾率：每小時(shí)＜體重的3%（如體重60kg，超濾率＜1.8L/h）；-序貫超濾：先透析脫水，后彌散清除毒素，避免短時(shí)間內(nèi)血容量急劇下降；-低溫透析：透析液溫度調(diào)至35.5-36.0℃，通過(guò)收縮血管維持血壓。發(fā)生率高達(dá)30%-50%，與超濾過(guò)多、胎盤(pán)血管阻力降低有關(guān)。預(yù)防措施包括：193.2肌肉痙攣ONE3.2肌肉痙攣與低鈉、低血容量有關(guān)，可透析液鈉濃度調(diào)至140-145mmol/L（常規(guī)138mmol/L），或口服奎寧0.3g每晚1次預(yù)防。203.3胎盤(pán)灌注不足ONE3.3胎盤(pán)灌注不足透析中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若胎心率＜110次/分或變異減弱，立即停止透析，左側(cè)臥位吸氧，必要時(shí)終止透析。多學(xué)科協(xié)作模式：提升管理效能的“系統(tǒng)性保障”妊娠合并血液透析患者的管理絕非單一學(xué)科能完成，需建立以“腎科醫(yī)生為主導(dǎo)，產(chǎn)科醫(yī)生為核心，麻醉科、新生兒科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科共同參與”的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式。通過(guò)定期會(huì)議、信息共享、聯(lián)合決策，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的管理效能。211.1腎科醫(yī)生ONE1.1腎科醫(yī)生負(fù)責(zé)透析方案調(diào)整、并發(fā)癥（高血壓、腎性骨病等）管理、藥物選擇（如妊娠安全降壓藥、EPO劑量調(diào)整），與產(chǎn)科醫(yī)生共同評(píng)估母體腎功能狀態(tài)。221.2產(chǎn)科醫(yī)生ONE1.2產(chǎn)科醫(yī)生重點(diǎn)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育（超聲評(píng)估胎兒大小、羊水量）、胎盤(pán)功能（多普勒血流監(jiān)測(cè)），妊娠晚期每周1次產(chǎn)檢，制定分娩時(shí)機(jī)與方式計(jì)劃。231.3麻醉科醫(yī)生ONE1.3麻醉科醫(yī)生妊娠期椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高（如凝血功能異常、脊柱側(cè)彎），需提前評(píng)估麻醉方式，選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，確保分娩及手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。241.4新生兒科醫(yī)生ONE1.4新生兒科醫(yī)生妊娠34周后需入住新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）待產(chǎn)，評(píng)估胎肺成熟度（羊水泡沫試驗(yàn)、卵磷脂/鞘磷脂比值），制定新生兒復(fù)蘇及后續(xù)治療方案（如早產(chǎn)兒護(hù)理、低血糖預(yù)防）。251.5營(yíng)養(yǎng)科與心理科醫(yī)生ONE1.5營(yíng)養(yǎng)科與心理科醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)體化飲食方案，每周隨訪體重、電解質(zhì)變化；心理科通過(guò)認(rèn)知行為療法緩解焦慮抑郁，提高治療依從性。2MDT實(shí)施流程-孕早期（＜13周）：建立MDT檔案，首次多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化管理計(jì)劃；-孕晚期（28周后）：每周1次MDT會(huì)診，討論分娩時(shí)機(jī)（通常34-36周），提前聯(lián)系NICU準(zhǔn)備；-孕中期（14-27周）：每2周1次MDT查房，評(píng)估透析效果與胎兒發(fā)育，調(diào)整治療方案；-分娩期：MDT團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)作，腎科醫(yī)生負(fù)責(zé)透析管理，產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)分娩，麻醉科保障術(shù)中安全，新生兒科參與復(fù)蘇。3案例分享：MDT協(xié)作的成功實(shí)踐患者，28歲，透析2年，原發(fā)病為IgA腎病，孕前評(píng)估SCr180μmol/L，Hb105g/L，血壓125/75mmHg。孕12周起接受MDT管理，透析頻率調(diào)整為每周4次，每次4小時(shí)，口服拉貝洛爾控制血壓，靜脈補(bǔ)鐵糾正貧血。孕28周時(shí)出現(xiàn)血壓升高（155/100mmHg），尿蛋白（++），MDT討論后提前至34周行剖宮產(chǎn)，術(shù)中采用硬膜外麻醉，透析后立即手術(shù)，出血量控制在200ml內(nèi)。新生兒出生體重2400g，Apgar評(píng)分9分，母嬰平安出院。這一案例充分體現(xiàn)了MDT模式在復(fù)雜病例中的核心價(jià)值。3案例分享：MDT協(xié)作的成功實(shí)踐分娩時(shí)機(jī)與方式選擇：母嬰結(jié)局的“關(guān)鍵決策點(diǎn)”分娩時(shí)機(jī)與方式是妊娠合并血液透析患者管理的最后“關(guān)卡”，需結(jié)合孕周、胎兒成熟度、母體并發(fā)癥嚴(yán)重程度綜合決策，目標(biāo)是“在保障母體安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)孕周至胎兒成熟”。261.1理想孕周ONE1.1理想孕周目前國(guó)內(nèi)外指南推薦，若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如重度子癇前期、心衰、胎兒窘迫），分娩時(shí)機(jī)可延至34-36周；若孕34周前出現(xiàn)母體狀況惡化（如血壓難以控制、肺水腫）或胎兒監(jiān)護(hù)異常，需及時(shí)終止妊娠。271.2胎肺成熟度評(píng)估ONE1.2胎肺成熟度評(píng)估妊娠34周前計(jì)劃分娩者，需羊水穿刺檢測(cè)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值（＞2提示胎肺成熟）或磷脂酰甘油（PG）陽(yáng)性（＞3.5%），若未成熟，可予地塞米松6mg肌注，每12小時(shí)1次，共4次促胎肺成熟。282.1剖宮產(chǎn)指征（絕對(duì)）ONE2.1剖宮產(chǎn)指征（絕對(duì)）A-合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥（如心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓）；B-子癇前期控制不佳，或有HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）表現(xiàn)；C-胎兒窘迫、胎位異常（如臀位、橫位）；D-凝血功能異常（PLT＜50×10?/L、INR＞1.5）或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染。292.2陰道產(chǎn)條件ONE2.2陰道產(chǎn)條件-無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，胎兒大小適中（估計(jì)體重＜3000g）、胎位正常；-產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)胎心與母體血壓，若出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或胎兒窘迫，立即改為剖宮產(chǎn)。3透析與分娩的銜接管理123-分娩前24小時(shí)完成最后一次透析，避免超濾過(guò)多導(dǎo)致術(shù)中低血壓；-術(shù)中監(jiān)測(cè)血鉀（每2小時(shí)1次），防止透析后血鉀反彈；-產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)透析，采用無(wú)肝素或小劑量肝素抗凝，預(yù)防出血。1233透析與分娩的銜接管理產(chǎn)后管理與長(zhǎng)期隨訪：延續(xù)母嬰健康的“長(zhǎng)期保障”分娩并非妊娠合并血液透析患者管理的終點(diǎn)，產(chǎn)后仍需繼續(xù)關(guān)注母體腎功能恢復(fù)、哺乳問(wèn)題、心理狀態(tài)及新生兒遠(yuǎn)期健康，建立“產(chǎn)后-長(zhǎng)期隨訪”的閉環(huán)管理。301.1透析方案調(diào)整ONE1.1透析方案調(diào)整產(chǎn)后血容量減少，毒素清除率降低，需調(diào)整透析參數(shù)：-透析頻率：產(chǎn)后1周內(nèi)可維持每周4次，2周后過(guò)渡至每周3次；-抗凝方式：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)肝素透析，24小時(shí)后根據(jù)凝血功能恢復(fù)肝素抗凝；-并發(fā)癥預(yù)防：重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)后出血（發(fā)生率約15%，高于普通產(chǎn)婦），監(jiān)測(cè)出血量、血紅蛋白，必要時(shí)輸血；預(yù)防感染（尤其是會(huì)陰傷口、乳腺炎），保持透析管路無(wú)菌。311.2哺乳問(wèn)題ONE1.2哺乳問(wèn)題妊娠合并透析患者可母乳喂養(yǎng)，但需注意：01