PAGE護(hù)士查房制度規(guī)范最新一、總則（一）目的為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)士查房行為，提高護(hù)理服務(wù)水平，確保護(hù)理安全，特制定本制度規(guī)范。本制度旨在指導(dǎo)護(hù)士在查房過程中全面、系統(tǒng)地評(píng)估患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并采取有效措施加以解決，促進(jìn)患者康復(fù)，提升患者滿意度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護(hù)理人員在病房對(duì)患者進(jìn)行的查房活動(dòng)，包括晨間查房、午后查房、夜間查房、專科查房等各類查房形式。（三）基本原則1.以患者為中心原則護(hù)士查房應(yīng)始終將患者的需求放在首位，密切關(guān)注患者的病情變化、身心狀況及生活需求，為患者提供優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。2.全面評(píng)估原則查房過程中，護(hù)士要對(duì)患者的病情、治療效果、護(hù)理措施落實(shí)情況、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、康復(fù)情況等進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估，確保對(duì)患者的整體狀況有準(zhǔn)確的把握。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。對(duì)于病情復(fù)雜或特殊的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀察頻率，確保信息傳遞的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作原則護(hù)士查房需與醫(yī)生、其他護(hù)理人員、輔助科室人員等密切協(xié)作，共同為患者制定最佳的治療和護(hù)理方案。各成員應(yīng)相互溝通、相互支持，形成工作合力。5.持續(xù)改進(jìn)原則通過查房不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理工作效率和效果。二、查房人員職責(zé)（一）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1.組織與管理負(fù)責(zé)制定本科室護(hù)士查房計(jì)劃，合理安排查房時(shí)間、人員及內(nèi)容，確保查房工作有序進(jìn)行。定期檢查護(hù)士查房記錄，對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，促進(jìn)查房質(zhì)量的持續(xù)提高。2.業(yè)務(wù)指導(dǎo)參與查房過程，對(duì)護(hù)士提出的護(hù)理問題給予專業(yè)指導(dǎo)和建議，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題。組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，針對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的共性問題和護(hù)理難點(diǎn)，開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。3.溝通協(xié)調(diào)加強(qiáng)與醫(yī)生、其他科室及相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解患者的治療情況和需求，確保護(hù)理工作與醫(yī)療工作緊密銜接。傾聽患者及家屬的意見和建議，及時(shí)反饋并協(xié)調(diào)解決患者在住院期間遇到的問題，提高患者滿意度。（二）主管護(hù)士職責(zé)1.病情觀察與記錄負(fù)責(zé)分管患者的日常病情觀察，詳細(xì)記錄患者的生命體征、癥狀變化、治療反應(yīng)等信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄查房過程中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，為后續(xù)的護(hù)理工作提供依據(jù)。2.護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施根據(jù)患者的病情和需求，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并組織實(shí)施。在查房過程中，對(duì)護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。指導(dǎo)和協(xié)助責(zé)任護(hù)士開展護(hù)理工作，解答責(zé)任護(hù)士在護(hù)理操作和患者護(hù)理方面的疑問，確保護(hù)理工作質(zhì)量。3.患者健康教育向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)指導(dǎo)等方面的健康教育，提高患者的自我護(hù)理能力和健康意識(shí)。評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度，根據(jù)反饋情況調(diào)整教育方式和內(nèi)容，確保教育效果。（三）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)負(fù)責(zé)所管患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作，包括生活護(hù)理、病情觀察、治療護(hù)理、心理護(hù)理等，確?；颊叩玫饺妗⒓?xì)致的護(hù)理服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，保證護(hù)理工作的安全和質(zhì)量。2.護(hù)理問題發(fā)現(xiàn)與解決在查房過程中，密切觀察患者的病情變化和身心需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，并采取有效的護(hù)理措施加以解決。對(duì)于自己無法解決的問題，及時(shí)報(bào)告主管護(hù)士或醫(yī)生。對(duì)患者提出的護(hù)理需求和疑問，給予及時(shí)、準(zhǔn)確的解答和幫助，提供人性化的護(hù)理服務(wù)。3.與患者及家屬溝通主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解他們的心理狀態(tài)和需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。及時(shí)向患者及家屬反饋患者的病情變化、治療進(jìn)展及護(hù)理情況，取得他們的理解和配合，并做好相關(guān)記錄。（四）實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)1.學(xué)習(xí)與觀察在帶教老師的指導(dǎo)下參與查房，認(rèn)真學(xué)習(xí)查房的方法和程序，觀察帶教老師對(duì)患者病情的評(píng)估、護(hù)理問題的分析及護(hù)理措施的制定與實(shí)施。2.協(xié)助護(hù)理工作協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作，如測(cè)量生命體征、協(xié)助患者翻身、更換衣物等，在實(shí)踐中鞏固所學(xué)的護(hù)理知識(shí)和技能。3.記錄與反饋認(rèn)真記錄查房過程中的重要信息，及時(shí)向帶教老師反饋?zhàn)约涸诓榉恐械囊蓡柡腕w會(huì)，積極參與討論，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和臨床思維能力。三、查房?jī)?nèi)容與要求（一）晨間查房1.內(nèi)容問候患者：責(zé)任護(hù)士向患者問候，了解患者夜間睡眠情況及身心感受。生命體征監(jiān)測(cè)：測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察其變化趨勢(shì)，并與前一日進(jìn)行對(duì)比。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況：查看各項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行記錄，確保醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，檢查患者的用藥情況、治療措施落實(shí)情況等。檢查護(hù)理措施落實(shí)情況：檢查患者的皮膚狀況、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、管路護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施的執(zhí)行情況，評(píng)估護(hù)理效果。了解患者飲食、排泄情況：詢問患者的飲食攝入量、種類及消化情況，了解患者的排便、排尿情況，有無異常。心理狀態(tài)評(píng)估：觀察患者的情緒狀態(tài)、心理需求，與患者進(jìn)行溝通交流，給予心理支持和安慰。健康教育：根據(jù)患者的病情和康復(fù)階段，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，包括疾病知識(shí)、治療方案、康復(fù)指導(dǎo)、飲食營(yíng)養(yǎng)、休息活動(dòng)等方面的內(nèi)容。2.要求晨間查房應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，一般要求在上班后半小時(shí)內(nèi)對(duì)所管患者進(jìn)行全面查房。查房過程中，護(hù)士要態(tài)度親切、語(yǔ)言溫和，關(guān)心患者的感受，體現(xiàn)人文關(guān)懷。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)記錄，并在床邊與主管護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同商討解決方案。責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬反饋前一日護(hù)理工作的情況，解答患者及家屬的疑問，取得他們的理解和配合。（二）午后查房1.內(nèi)容重點(diǎn)病情觀察：對(duì)重點(diǎn)患者（如病情較重、變化較快、新入院患者等）進(jìn)行詳細(xì)的病情觀察，包括生命體征、癥狀變化、治療效果等，與晨間查房情況進(jìn)行對(duì)比分析。護(hù)理措施調(diào)整：根據(jù)患者的病情變化，評(píng)估現(xiàn)有護(hù)理措施的有效性，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和措施，確保護(hù)理工作的針對(duì)性和有效性。檢查患者生活護(hù)理落實(shí)情況：查看患者的生活護(hù)理是否到位，如皮膚清潔、床上用品更換、個(gè)人衛(wèi)生等，滿足患者的生活需求。了解患者心理狀態(tài)變化：通過與患者交流，觀察患者的情緒、心理狀態(tài)是否有變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者可能出現(xiàn)的心理問題。檢查病房環(huán)境：查看病房的整潔、安靜、安全情況，確保病房環(huán)境符合患者的治療和康復(fù)需求。2.要求午后查房應(yīng)根據(jù)患者病情合理安排時(shí)間，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查。護(hù)士要認(rèn)真觀察患者的病情變化，詳細(xì)記錄相關(guān)信息，對(duì)于病情有異常變化的患者要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。針對(duì)護(hù)理措施調(diào)整情況，要與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，確保醫(yī)護(hù)意見一致，共同為患者制定最佳的治療和護(hù)理方案。注意保持病房環(huán)境的整潔、舒適，為患者創(chuàng)造良好的治療和休息條件。（三）夜間查房1.內(nèi)容患者睡眠情況觀察：巡視病房，觀察患者的睡眠姿勢(shì)、睡眠質(zhì)量，有無鼾聲、易驚醒等情況，了解患者夜間的休息狀況。生命體征監(jiān)測(cè)：測(cè)量患者夜間的生命體征，與日間進(jìn)行對(duì)比，觀察有無異常變化，并做好記錄。檢查病房設(shè)施及安全情況：檢查病房的照明、空調(diào)、門窗等設(shè)施是否正常運(yùn)行，確保病房安全。查看患者的陪床情況，提醒家屬注意安全。了解患者夜間需求：詢問患者夜間有無特殊需求，如飲水、排尿、翻身等，及時(shí)給予幫助。處理突發(fā)事件：如遇患者病情變化、突發(fā)緊急情況等，及時(shí)通知醫(yī)生并采取相應(yīng)的急救措施，做好詳細(xì)記錄。2.要求夜間查房應(yīng)定時(shí)進(jìn)行，一般每12小時(shí)巡視一次病房，但對(duì)重點(diǎn)患者要增加巡視次數(shù)。護(hù)士在查房過程中要保持安靜，避免打擾患者休息。動(dòng)作要輕柔，盡量減少對(duì)患者睡眠的影響。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)處理，如遇緊急情況要冷靜應(yīng)對(duì)，按照急救流程迅速采取措施，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。認(rèn)真做好夜間查房記錄，記錄內(nèi)容要詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括患者的生命體征、睡眠情況及處理的問題等，為后續(xù)的護(hù)理工作提供參考。（四）?？撇榉?.內(nèi)容?？萍膊∽o(hù)理評(píng)估：針對(duì)本科室專科疾病患者，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，包括疾病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)等方面的內(nèi)容。護(hù)理問題討論與分析：組織護(hù)理人員對(duì)?？苹颊叽嬖诘淖o(hù)理問題進(jìn)行討論，分析問題產(chǎn)生的原因，提出針對(duì)性的護(hù)理措施和解決方案。護(hù)理新技術(shù)、新方法應(yīng)用：介紹本科室在?？谱o(hù)理方面的新技術(shù)、新方法及研究進(jìn)展，鼓勵(lì)護(hù)理人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用，提高?？谱o(hù)理水平?；颊邆€(gè)案護(hù)理討論：選取典型病例進(jìn)行個(gè)案護(hù)理討論，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為其他護(hù)理人員提供借鑒。與醫(yī)生溝通協(xié)作：與?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通交流，了解患者的病情變化、治療方案調(diào)整等情況，共同商討護(hù)理措施，確保醫(yī)護(hù)協(xié)作順暢。2.要求?？撇榉繎?yīng)定期進(jìn)行，由護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)主持，全體護(hù)理人員參加。查房前要做好準(zhǔn)備工作，收集患者的相關(guān)資料，確定查房的重點(diǎn)內(nèi)容。在查房過程中，護(hù)理人員要積極參與討論，發(fā)表自己的見解和看法，共同提高?？谱o(hù)理水平。認(rèn)真記錄?？撇榉康膬?nèi)容，包括討論結(jié)果、護(hù)理措施調(diào)整等，形成?？谱o(hù)理查房記錄，作為科室護(hù)理資料保存。四、查房流程（一）準(zhǔn)備階段1.查閱資料責(zé)任護(hù)士提前查閱患者的病歷、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告等資料，了解患者的病情、治療情況、護(hù)理措施落實(shí)情況等，為查房做好充分準(zhǔn)備。2.物品準(zhǔn)備攜帶必要的查房物品，如體溫表、血壓計(jì)、聽診器、護(hù)理記錄單等，確保查房過程中能夠準(zhǔn)確獲取患者信息并及時(shí)記錄。（二）床邊評(píng)估階段1.問候患者責(zé)任護(hù)士來到患者床邊，親切問候患者，向患者介紹查房目的和大致流程，取得患者的配合。2.病情觀察與評(píng)估按照查房?jī)?nèi)容要求，對(duì)患者進(jìn)行全面的病情觀察和評(píng)估，包括生命體征測(cè)量、癥狀觀察、護(hù)理措施檢查等，同時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的身心感受和需求。（三）討論分析階段1.匯報(bào)病情責(zé)任護(hù)士向主管護(hù)士、醫(yī)生及其他參與查房的人員匯報(bào)患者的病情變化、護(hù)理措施執(zhí)行情況及存在的問題等。2.討論分析主管護(hù)士組織護(hù)理人員對(duì)患者的病情和護(hù)理問題進(jìn)行討論分析，共同探討解決方案。醫(yī)生根據(jù)患者病情提出治療建議，護(hù)士根據(jù)護(hù)理問題制定或調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。（四）總結(jié)記錄階段1.總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本次查房進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)問題和注意事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理工作提出要求和建議。2.記錄責(zé)任護(hù)士認(rèn)真記錄查房過程中的重要信息，包括患者病情變化、護(hù)理問題、討論結(jié)果、護(hù)理措施調(diào)整等，形成完整的查房記錄。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰，便于查閱和后續(xù)護(hù)理工作的開展。五、查房記錄與管理（一）記錄要求1.內(nèi)容完整查房記錄應(yīng)包括患者基本信息、查房時(shí)間、查房人員、患者病情變化、護(hù)理問題、討論結(jié)果、護(hù)理措施調(diào)整等內(nèi)容，確保記錄全面、準(zhǔn)確地反映查房過程和患者情況。2.書寫規(guī)范記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.及時(shí)準(zhǔn)確責(zé)任護(hù)士應(yīng)在查房結(jié)束后及時(shí)完成記錄，確保記錄內(nèi)容與查房實(shí)際情況相符。記錄過程中要認(rèn)真核對(duì)信息，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。（二）記錄格式1.通用格式采用表格形式記錄，表頭包括患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、查房時(shí)間、查房人員等信息，表格內(nèi)容按照查房?jī)?nèi)容要求依次填寫。2.?？聘袷綄?duì)于?？撇榉坑涗?，可根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的記錄格式，突出專科護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題討論等內(nèi)容，但應(yīng)保證記錄的規(guī)范性和完整性。（三）記錄保管1.整理歸檔查房記錄應(yīng)每周進(jìn)行整理，按照患者住院號(hào)順序進(jìn)行歸檔，放入科室護(hù)理文件柜中妥善保管。2.保存期限查房記錄作為科室重要的護(hù)理資料，應(yīng)保存至少3年，以備查閱和質(zhì)量追溯之需。3.查閱制度科室護(hù)理人員因工作需要查閱查房記錄時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)記錄資料，不得擅自涂改、復(fù)印或帶出科室。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)士查房質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括查房記錄的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，護(hù)理問題的發(fā)現(xiàn)與解決情況，護(hù)理措施的落實(shí)效果等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并指導(dǎo)其進(jìn)行整改。同時(shí)，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行查房質(zhì)量分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)查房工作質(zhì)量。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.查房準(zhǔn)備情況（20分）查閱資料全面、準(zhǔn)確，得810分。物品準(zhǔn)備齊全，得57分。準(zhǔn)備工作未完成或存在明顯不足，得04分。2.床邊評(píng)估能力（30分）病情觀察全面、細(xì)致且準(zhǔn)確，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，得1215分。與患者溝通良好，能有效了解患者需求，得811分。評(píng)估能力不足，發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)或溝通效果差，得07分。3.討論分析水平（25分）能準(zhǔn)確匯報(bào)病情，提出合理的護(hù)理問題，參與討論積極且有見解，得1012分。對(duì)護(hù)理問題分析準(zhǔn)確，能提出有效的解決方案，得89分。討論分析能力欠缺，匯報(bào)病情不準(zhǔn)確或解決方案不合理，得07分。4.總結(jié)記錄質(zhì)量（25分）記錄內(nèi)容完整、規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)，得1012分。記錄格式符合要求，字跡工整，得89分。記錄存在明顯缺陷，如內(nèi)容不完整、書寫不規(guī)范等，得07分。（三）考核方式1.定期考核每月由護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)護(hù)士進(jìn)行查房質(zhì)量考核，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，記錄考核結(jié)果。2.不定期抽查護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)護(hù)士查房情況進(jìn)行抽查，檢