PAGE護理文件書寫規(guī)范制度一、總則1.目的為加強護理文件書寫管理，規(guī)范護理文件書寫行為，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療護理安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本規(guī)范制度適用于本公司/組織內(nèi)所有護理人員在護理活動中形成的各種護理文件的書寫、審核、保管等工作。3.依據(jù)本規(guī)范制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《護理文書書寫規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、護理文件書寫的基本要求1.真實性護理文件應(yīng)如實記錄患者的病情變化、護理措施及效果等，不得偽造、篡改或隱匿。2.準確性記錄內(nèi)容應(yīng)準確無誤，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，數(shù)據(jù)準確，避免模糊不清或歧義性表述。3.完整性護理文件應(yīng)涵蓋患者從入院到出院全過程的護理信息，包括護理評估、護理計劃、護理措施實施及護理效果評價等，不得遺漏重要信息。4.及時性護理文件應(yīng)在護理措施實施后及時記錄，不得拖延或事后補記，確保記錄與實際護理工作同步。5.規(guī)范性護理文件應(yīng)按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和書寫要求進行書寫，字跡清晰，頁面整潔，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。三、護理文件的種類及書寫規(guī)范1.體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重等。書寫規(guī)范：日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日。如遇新的月份或年度開始，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當日起連續(xù)填寫至出院。在40～42℃橫線之間，用紅色鋼筆縱行填寫入院時間、手術(shù)時間、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科時間、出院時間、死亡時間等。體溫、脈搏曲線的繪制：用藍筆繪制，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”；脈搏“●”，心率“○”。相鄰符號之間用藍線相連。要求點圓、線直。呼吸記錄：用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，相鄰數(shù)字上下錯開，在相應(yīng)呼吸次數(shù)上用藍筆繪制呼吸曲線，要求點圓、線直。血壓記錄：以分數(shù)式記錄，即收縮壓/舒張壓（mmHg），記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)，相鄰數(shù)字上下錯開。出入量記錄：每日7時、19時做12小時小結(jié)，用藍筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)；12小時小結(jié)的上、下各畫一橫線。晚19時30分總結(jié)24小時出入量，用紅筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，并在24小時總結(jié)數(shù)字下畫兩條橫線。大便次數(shù)記錄：每24小時填寫前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，灌腸后的大便次數(shù)用“E”符號表示，“1/E”表示灌腸后大便1次，“0/E”表示灌腸后無大便排出，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。體重記錄：住院期間每周應(yīng)測量體重1次，記錄于體重欄內(nèi)，如因病情不能測量體重，可記“臥床”。2.醫(yī)囑單記錄內(nèi)容：包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名、護理級別、飲食、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。書寫規(guī)范：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單應(yīng)按時間順序排列，以便查閱和核對。3.護理記錄單記錄內(nèi)容：根據(jù)患者的病情變化及護理措施實施情況，詳細記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、病情觀察、護理措施及效果評價等。書寫規(guī)范：護理記錄單應(yīng)使用統(tǒng)一格式，每頁記錄日期、時間、床號、姓名、住院病歷號等基本信息。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明。護理記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊、籠統(tǒng)或不確定的語言。護理記錄單應(yīng)按時間順序記錄，一般采用24小時制，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。護理措施及效果評價應(yīng)詳細記錄，包括護理操作的名稱、時間、方法、效果等，如患者生命體征的變化、癥狀的緩解情況、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。護理記錄單應(yīng)保持整潔，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。4.手術(shù)護理記錄單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士、器械護士、手術(shù)用物清點情況、術(shù)中護理情況、術(shù)后護理情況等。書寫規(guī)范：手術(shù)護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由巡回護士和器械護士共同填寫，并簽名確認。手術(shù)用物清點情況應(yīng)詳細記錄，包括手術(shù)器械、敷料、縫針、縫線等的名稱、數(shù)量及完整性，確保手術(shù)用物數(shù)量準確、無遺漏。術(shù)中護理情況應(yīng)記錄患者的體位、生命體征、輸液輸血情況、手術(shù)配合情況等，如患者有無不良反應(yīng)、手術(shù)進展是否順利等。術(shù)后護理情況應(yīng)記錄患者的蘇醒情況、傷口情況、引流情況、生命體征監(jiān)測情況等，如患者是否清醒、傷口有無滲血滲液、引流管是否通暢等。手術(shù)護理記錄單應(yīng)字跡清晰，內(nèi)容完整，不得涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。四、護理文件的審核與管理1.審核制度護理文件書寫完成后，應(yīng)由責(zé)任護士進行自查，確保記錄內(nèi)容準確、完整、規(guī)范。護士長應(yīng)定期對護理文件進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促責(zé)任護士進行整改。護理部應(yīng)不定期對護理文件進行抽查，對不符合規(guī)范的護理文件進行通報批評，并責(zé)令相關(guān)科室進行整改。2.歸檔管理護理文件應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序進行整理、裝訂，妥善保管。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等應(yīng)按科室、年度分類歸檔，存放于專門的病歷柜中，便于查閱和管理。手術(shù)護理記錄單應(yīng)隨病歷一同歸檔，作為病歷的重要組成部分。3.借閱制度因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱護理文件時，應(yīng)填寫借閱申請單，并經(jīng)相關(guān)部門負責(zé)人批準。借閱人員應(yīng)妥善保管護理文件，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印或銷毀。借閱期限一般不得超過一周，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)及時歸還護理文件，由檔案管理人員進行核對、簽收。五、護理文件書寫的質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制小組成立由護理部主任、護士長及資深護理人員組成的護理文件書寫質(zhì)量控制小組，負責(zé)制定護理文件書寫質(zhì)量控制標準，定期對護理文件進行檢查、評估和指導(dǎo)。2.定期培訓(xùn)與考核定期組織護理人員進行護理文件書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高護理人員的書寫水平和質(zhì)量意識。對護理人員的護理文件書寫質(zhì)量進行考核，將考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵護理人員提高書寫質(zhì)量。3.持續(xù)改進根據(jù)護理文件書寫質(zhì)量控制檢查結(jié)果，分析存在的問題，制定改進措施，并跟蹤改進效果，不斷提高護理文件書寫質(zhì)量。六、護理文件書寫的法律責(zé)任1.護理文件是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)護理文件作為患者醫(yī)療護理過程的客觀記錄，在醫(yī)療糾紛處理中具有重要的證據(jù)作用。護理人員應(yīng)嚴格按照規(guī)范制度書寫護理文件，確保記錄真實、準確、完整，以維護患者和醫(yī)院的合法權(quán)益。2.違反規(guī)范制度的法律后果護理人員如違反護理文件書寫規(guī)范制度，導(dǎo)致護理文件書寫不規(guī)