PAGE病史書寫基本規(guī)范制度一、總則1.目的病史書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，準確、完整、規(guī)范的病史記錄對于疾病的診斷、治療、預防以及醫(yī)療質(zhì)量的提升都具有至關重要的意義。本制度旨在規(guī)范病史書寫行為，確保病史資料的科學性、真實性、完整性和規(guī)范性，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)，保障患者的醫(yī)療安全。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士及其他相關醫(yī)技人員在診療過程中涉及的病史書寫活動。3.基本原則真實性原則：病史記錄應如實反映患者的病情及診療經(jīng)過，不得隱瞞、編造或篡改。準確性原則：使用規(guī)范的醫(yī)學術語，準確描述癥狀、體征、檢查結果及診斷等信息，避免模糊不清或歧義性表述。完整性原則：涵蓋患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室及影像學檢查結果、診斷、治療經(jīng)過等各個方面，確保病史資料全面、系統(tǒng)。及時性原則：病史應在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫，急診患者應在搶救處理同時或結束后及時書寫，門診患者應在就診當時或當日完成，住院患者應在入院后規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄等。二、病史書寫要求（一）基本信息1.患者標識準確記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等，確保信息準確無誤，便于識別和隨訪。2.就診信息記錄就診時間、科別、門診號或住院號、病史采集時間等，保證就診流程清晰可查。（二）現(xiàn)病史1.起病情況與患病的時間詳細描述起病的緩急、誘因等，準確記錄患病的具體時間，精確到日，對于慢性疾病應注明病情的發(fā)展過程及時間節(jié)點。2.主要癥狀的特點對主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素等進行詳細描述，例如疼痛癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)（刺痛、脹痛、隱痛等）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間以及緩解因素等，以便為診斷提供關鍵線索。3.病因與誘因盡可能探尋可能的病因及誘發(fā)因素，如感染、外傷、遺傳、環(huán)境因素等，對明確診斷和制定治療方案具有重要指導意義。4.病情的發(fā)展與演變記錄病情從發(fā)病以來的變化情況，包括癥狀的增減、新癥狀的出現(xiàn)、病情緩解或加重的過程等，動態(tài)反映疾病的發(fā)展軌跡。5.伴隨癥狀詳細記錄伴隨癥狀，以及伴隨癥狀與主要癥狀之間的關系，有助于鑒別診斷，避免遺漏重要信息。6.診治經(jīng)過曾在何處就診：記錄患者之前就診的醫(yī)療機構名稱及科室。做過哪些檢查：詳細列出各項檢查的名稱、時間及結果，如實驗室檢查（血常規(guī)、生化指標等）、影像學檢查（X光、CT、MRI等）、特殊檢查（內(nèi)鏡檢查等）。診斷情況：記錄之前醫(yī)療機構給出過的診斷結果，以及診斷依據(jù)。治療情況：包括使用過的藥物名稱、劑量、用法、療程，以及手術治療情況（手術名稱、時間、術后恢復情況等），對治療效果進行客觀描述。（三）既往史記錄患者過去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過的疾病（如傳染病、慢性疾病等）、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。對于既往疾病，應注明患病時間、治療經(jīng)過及目前狀況；過敏史應明確過敏原種類，如藥物過敏（具體藥物名稱）、食物過敏等。（四）個人史記錄患者的個人生活習慣、職業(yè)經(jīng)歷、冶游史等。生活習慣包括吸煙、飲酒情況（吸煙量、飲酒頻率及量）；職業(yè)經(jīng)歷應注明工作環(huán)境及職業(yè)暴露情況；冶游史記錄是否有婚外性行為及相關感染性疾病的接觸史等。（五）家族史詢問患者家族中與患者疾病相關的遺傳病史、類似疾病史等，記錄家族成員的健康狀況，包括父母、兄弟姐妹、子女等的疾病情況，對于遺傳性疾病要詳細記錄家族遺傳圖譜，為疾病的遺傳咨詢和診斷提供參考。（六）體格檢查1.生命體征準確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)值，按照規(guī)定的時間間隔進行測量和記錄，如住院患者每天至少測量2次，病情變化時隨時測量記錄。2.體格檢查內(nèi)容全面、系統(tǒng)地對患者進行體格檢查，包括頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱等部位的檢查，詳細記錄檢查結果，重點描述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征，檢查手法應規(guī)范，記錄應準確。（七）實驗室及影像學檢查1.檢查申請醫(yī)師根據(jù)患者病情合理申請實驗室及影像學檢查項目，申請單應填寫完整，包括患者基本信息、臨床診斷、檢查目的、申請時間等，確保檢查申請的必要性和針對性。2.檢查報告及時將檢查報告粘貼或整理在病史中，報告結果應準確清晰，對于異常結果應進行標注，并注明報告時間。檢查報告應由具備相應資質(zhì)的專業(yè)人員出具，報告內(nèi)容應符合相關質(zhì)量標準。（八）診斷1.診斷名稱規(guī)范書寫疾病診斷名稱，遵循國際疾病分類標準（ICD）及國內(nèi)相關診斷規(guī)范，力求準確、完整。對于疑難病癥或多系統(tǒng)疾病，應列出主要診斷及次要診斷，并注明診斷依據(jù)。2.診斷依據(jù)詳細列出做出診斷的各項依據(jù)，包括病史、癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果等，體現(xiàn)診斷的科學性和邏輯性。（九）治療計劃根據(jù)診斷結果制定合理的治療計劃，包括治療方案的選擇（藥物治療、手術治療、物理治療等）、治療目標、治療時間安排、預期效果評估等內(nèi)容。治療計劃應根據(jù)患者具體情況個體化制定，并向患者或其家屬充分說明，取得理解和配合。三、病史書寫格式與規(guī)范（一）紙張與字體1.紙張規(guī)格病史書寫統(tǒng)一使用A4規(guī)格紙張，以保證文檔的整齊和規(guī)范。2.字體要求一般采用宋體小四號字，標題可根據(jù)實際情況適當加大字號，如宋體三號字，以突出層次。字跡應清晰、工整，易于辨認，不得使用草書、篆書等難以識別的字體。（二）排版格式1.段落間距段落之間應保持適當?shù)拈g距，一般為1.5倍行距，以便于閱讀和修改。2.頁眉頁腳頁眉可設置為醫(yī)療機構名稱，頁腳可設置頁碼，頁碼應居中放置，便于查閱和管理。3.標題層次采用分級標題形式，如“一、”“（一）”“1.”“（1）”等，層次分明，便于閱讀和理解。各級標題應左對齊，序號后空一格接標題內(nèi)容。（三）書寫用筆與顏色1.書寫用筆病史書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，以保證字跡的耐久性。特殊情況下需使用其他顏色筆書寫時，應在相應內(nèi)容旁注明原因。2.顏色規(guī)定一般正文內(nèi)容使用黑色墨水書寫，重要內(nèi)容（如診斷、治療關鍵措施等）可使用紅色墨水筆進行標注，以示強調(diào)，但應避免過度使用，確保重點突出而不影響整體美觀。（四）修改規(guī)范1.修改方法如需修改病史內(nèi)容，應采用規(guī)范的修改方法。在原錯誤內(nèi)容上劃雙線，然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改時間，修改人應簽名確認。修改處應保持清晰可辨，不得涂抹或刮擦，確保病史的原始記錄和修改痕跡完整。2.修改范圍修改應僅限于書寫錯誤、遺漏或補充必要信息等合理情況，不得隨意修改已完成的病史內(nèi)容以掩蓋醫(yī)療失誤或誤導診斷。對于涉及醫(yī)療決策和重要病情記錄的修改，應進行詳細說明并經(jīng)上級醫(yī)師審核確認。四、病史書寫流程與審核（一）病史書寫流程1.首次病程記錄患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)（一般為入院后8小時內(nèi)）完成首次病程記錄。首次病程記錄應包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等），由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名。2.日常病程記錄書寫頻率：對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程；對病情變化較快的患者，應隨時記錄病程變化情況。內(nèi)容要求：日常病程記錄應準確反映患者病情變化、診療措施及效果評估等情況，重點記錄新癥狀、體征的出現(xiàn)及變化，檢查結果的分析判斷，治療方案的調(diào)整及原因等。病程記錄應由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師應及時審閱并簽名，提出指導意見。3.上級醫(yī)師查房記錄查房頻率：主治醫(yī)師每周至少查房2次，科主任每周至少查房1次，對于疑難、危重患者應隨時查房。記錄內(nèi)容：上級醫(yī)師查房記錄應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、查房時間、患者病情匯報、查房意見（對診斷、治療、病情變化的分析及處理意見等），查房醫(yī)師應簽名確認。4.會診記錄會診申請：經(jīng)治醫(yī)師認為患者病情需要會診時，應及時填寫會診申請單，注明會診目的、患者病情摘要、申請會診時間等，提交會診科室。會診記錄：會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后規(guī)定時間內(nèi)（一般為24小時內(nèi)）完成會診，并書寫會診記錄。會診記錄應包括會診意見（診斷、進一步檢查建議、治療方案等），會診醫(yī)師應簽名。5.轉科記錄轉科申請：患者需要轉科時，經(jīng)治醫(yī)師應填寫轉科申請單，寫明轉科原因、目前病情摘要、擬轉科室等，經(jīng)上級醫(yī)師同意后提交轉科科室。轉科記錄：轉出科室醫(yī)師應在患者轉出前書寫轉科記錄，包括患者一般情況、目前診斷、轉科原因、轉科前治療情況、轉科時病情及注意事項等，由經(jīng)治醫(yī)師簽名。轉入科室醫(yī)師應在患者轉入后及時進行接收記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、轉入原因、轉入時病情、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室及影像學檢查結果、診斷、治療計劃等，由轉入科室經(jīng)治醫(yī)師簽名。（二）病史審核1.審核人員病史審核實行三級審核制度，由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任分別負責對不同階段的病史進行審核。住院醫(yī)師負責對自己書寫的病史進行自查和互查；主治醫(yī)師負責對所管患者的病史進行全面審核；科主任負責對本科室疑難、危重患者及重點病例的病史進行審核把關。2.審核內(nèi)容審核病史的真實性、準確性、完整性、規(guī)范性，重點檢查病史書寫是否符合格式要求，診斷是否明確，治療計劃是否合理，各項記錄是否及時、準確等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應及時提出修改意見，通知書寫醫(yī)師進行修改完善。3.審核記錄審核人員應在病史審核后簽名，并注明審核日期。審核記錄應包括審核意見、修改建議及修改后的審核結果等，作為病史質(zhì)量考核的重要依據(jù)。五、病史書寫質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.定期培訓定期組織醫(yī)務人員參加病史書寫規(guī)范培訓，培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標準、書寫技巧、典型病例分析等，提高醫(yī)務人員的病史書寫水平。培訓可采用集中授課、案例討論、模擬演練等多種形式，確保培訓效果。2.病例點評定期開展病例點評活動，選取典型病史進行分析點評，表揚優(yōu)秀病史，指出存在的問題及改進措施，通過病例點評促進病史書寫質(zhì)量的整體提升。病例點評可由科室內(nèi)部組織，也可邀請醫(yī)院質(zhì)量管理部門參與。3.質(zhì)量反饋建立病史質(zhì)量反饋機制，質(zhì)量管理部門定期對病史書寫質(zhì)量進行檢查評估，將檢查結果反饋給各科室及相關醫(yī)務人員，針對存在的問題提出整改要求和建議?？剖覒鶕?jù)反饋意見及時組織整改，不斷提高病史書寫質(zhì)量。（二）考核標準與方法1.考核標準制定詳細的病史書寫質(zhì)量考核標準，從病史的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化考核。例如，病史內(nèi)容缺失一項扣一定分值，診斷錯誤或不規(guī)范扣相應分值，書寫格式不符合要求扣一定分值等，確?？己藰藴士陀^、公正、可操作性強。2.考核方法定期檢查：質(zhì)量管理部門定期對各科室病史書寫質(zhì)量進行抽查，按照考核標準進行評分。不定期抽查：在日常工作中，不定期對病史書寫情況進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。終末考核：對出院病歷進行終末考核，全面評估病史書寫質(zhì)量，考核結果作為科室和個人績效考核的重要依據(jù)。（三）獎懲制度1.獎勵措施對于病史書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金獎勵、優(yōu)先晉升等，激勵醫(yī)務人員積極提高病史書寫質(zhì)量。2.懲罰措施對于病史書寫質(zhì)量不符合要求的科室和個人，視情節(jié)輕重給予相應處罰，如批評教育、扣發(fā)績效獎金、延緩晉升等。對于因病史書寫質(zhì)量問題導致醫(yī)療糾紛或嚴重后果的，依法依規(guī)追究相關人員責任。六、病史資料的保存與管理（一）保存期限1.住院病歷住院病歷保存期限不得少于30年。2.門診病歷門診病歷保存期限不得少于15年。3.電子病歷電子病歷應按照相關規(guī)定進行備份存儲，保存期限與紙質(zhì)病歷相同，確保病歷資料的長期可查閱性。（二）保存方式1.紙質(zhì)病歷紙質(zhì)病歷應按照病歷號順序進行整理裝訂成冊，裝入病歷檔案袋，存放在專門的病歷檔案室。病歷檔案室應保持適宜的溫度、濕度，具備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病歷資料的安全保存。2.電子病歷電子病歷應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務器中，并定期進行備份。備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的存儲介質(zhì)上，如磁帶、光盤等，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應建立電子病歷數(shù)據(jù)訪問權限管理制度，嚴格控制對電子病歷的訪問，確保數(shù)據(jù)安全。（三）借閱與查閱1.借閱制度因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷時，應填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限。借閱申請單經(jīng)科室負責人或病案管理部門負責人批準后，方可借閱病歷。借閱病歷應在規(guī)定期限內(nèi)歸還，不得轉借他人，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。2.查閱制度本院醫(yī)務人員因工作需要查閱病歷時，可直接在病案管理部門查閱。非本院人員查閱病歷時，應持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務管理部門批準，在病案管理部門指定人員陪同下查閱。查閱病歷應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。（四）病歷的整理與歸檔1.整理要求病歷書寫完成后，應及時進行整理，檢查病歷內(nèi)容是否完整、準確，書寫格式是否規(guī)范