PAGE規(guī)范醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等，以及在醫(yī)院接受診療服務(wù)的患者和陪護(hù)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染隱患。2.依法管理嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。依法履行醫(yī)院感染管理職責(zé)，確保制度的有效執(zhí)行。3.科學(xué)規(guī)范依據(jù)科學(xué)的方法和規(guī)范的流程進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。不斷更新和完善管理措施，提高管理水平。4.全員參與醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作。明確各部門、各崗位在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)，共同做好防控工作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成主任委員：由醫(yī)院院長擔(dān)任。副主任委員：由分管醫(yī)療、護(hù)理、后勤等工作的副院長擔(dān)任。委員：包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科、后勤保障部等部門負(fù)責(zé)人，以及部分臨床科室主任。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理科1.人員配備配備專職醫(yī)院感染管理人員，人數(shù)應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，掌握相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。2.職責(zé)對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期或不定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施進(jìn)行處理。開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高全體工作人員醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的調(diào)查、分析和控制工作，提出處理建議并組織實施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理、分析和報告工作，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)。對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對消毒劑、消毒器械的使用進(jìn)行審核。對一次性使用醫(yī)療用品的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理。協(xié)助醫(yī)院藥事管理委員會做好抗菌藥物合理使用的管理工作，定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評估。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室、后勤科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士及其他工作人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實施。根據(jù)本科室醫(yī)院感染防控要求，組織本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高防控意識和技能。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告和初步分析，采取有效的防控措施，防止醫(yī)院感染的傳播和擴(kuò)散。負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作，確保本科室環(huán)境符合醫(yī)院感染防控要求。對本科室使用的醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行管理，確保其清潔、消毒、滅菌符合要求。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的調(diào)查和處理工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測臨床科室應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并及時報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等監(jiān)測指標(biāo)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療用水等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點科室應(yīng)增加監(jiān)測頻次。對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析評價，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施進(jìn)行整改。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對醫(yī)院使用的消毒器械、消毒劑、一次性使用醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。定期對壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈等消毒設(shè)備進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。對使用中的消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測，保證其有效濃度符合規(guī)定要求。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測臨床醫(yī)生在日常診療工作中，應(yīng)關(guān)注患者醫(yī)院感染相關(guān)癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡。醫(yī)院感染管理科通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、查閱病歷等方式收集醫(yī)院感染病例信息，進(jìn)行核實和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣、實驗室檢測等方法進(jìn)行監(jiān)測。空氣采樣方法包括沉降法、浮游菌采樣法等；物體表面和醫(yī)務(wù)人員手采樣采用棉拭子涂抹法；醫(yī)療用水采樣按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。3.消毒滅菌效果監(jiān)測壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測采用生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測相結(jié)合的方法。生物監(jiān)測使用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，化學(xué)監(jiān)測使用化學(xué)指示卡或指示膠帶。紫外線燈消毒效果監(jiān)測采用紫外線強(qiáng)度計進(jìn)行現(xiàn)場檢測。消毒劑消毒效果監(jiān)測采用化學(xué)中和法等進(jìn)行實驗室檢測。（三）監(jiān)測資料的分析與利用1.定期分析醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況。分析內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成、病原體分布、抗菌藥物使用情況等，找出醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素和變化趨勢。2.風(fēng)險評估根據(jù)監(jiān)測資料分析結(jié)果，對醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行風(fēng)險評估。識別潛在的醫(yī)院感染風(fēng)險因素，如重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群等，制定針對性的防控措施。3.持續(xù)改進(jìn)將監(jiān)測資料分析結(jié)果作為醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，調(diào)整醫(yī)院感染管理策略和措施，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，認(rèn)真洗手和手消毒。在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，均應(yīng)洗手或手消毒。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、干手用品、速干手消毒劑等。2.隔離預(yù)防根據(jù)患者的診斷、病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，配備必要的隔離設(shè)備和防護(hù)用品。醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時，應(yīng)正確穿戴和使用防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守隔離操作規(guī)程。3.無菌操作技術(shù)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。手術(shù)、侵入性操作等應(yīng)在符合無菌要求的環(huán)境中進(jìn)行，使用合格的無菌醫(yī)療器械和用品。加強(qiáng)對無菌物品的管理，定期檢查無菌物品的有效期、包裝完整性等。（二）重點部門醫(yī)院感染防控措施1.手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒滅菌制度，定期對手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，正確穿戴手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等。加強(qiáng)對手術(shù)患者的管理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防手術(shù)部位感染。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）保持病房環(huán)境清潔、整齊，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣和消毒。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時間。加強(qiáng)對患者的呼吸道、血管導(dǎo)管、泌尿道等重點部位的護(hù)理，預(yù)防相關(guān)部位感染。3.新生兒病房加強(qiáng)新生兒病房的環(huán)境衛(wèi)生管理，保持室內(nèi)溫度、濕度適宜。嚴(yán)格執(zhí)行新生兒護(hù)理操作規(guī)范，做好新生兒皮膚、口腔、臍部等護(hù)理。對新生兒使用的醫(yī)療器械、用品等進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌，防止交叉感染。4.消毒供應(yīng)中心按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，對醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。確保消毒滅菌質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求，對消毒滅菌后的物品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測。加強(qiáng)對一次性使用醫(yī)療用品的回收、毀形、消毒等管理工作。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等類別進(jìn)行分類收集。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。2.包裝標(biāo)識醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝。包裝袋和利器盒應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生科室、日期等信息。3.暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的暫存點進(jìn)行暫存，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止泄漏、擴(kuò)散。4.登記與交接醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。醫(yī)療廢物交接時，雙方應(yīng)簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物得到妥善處置。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定原則根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要和全體工作人員的實際情況，制定科學(xué)合理的培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)具有針對性、系統(tǒng)性和實用性，涵蓋醫(yī)院感染管理的各個方面。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、無菌操作等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理?？咕幬锖侠硎褂弥R。3.培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。醫(yī)院管理人員、后勤人員等。實習(xí)、進(jìn)修人員。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織醫(yī)院感染管理知識集中授課，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行講解。集中授課內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實際案例，注重實用性和可操作性。2.現(xiàn)場培訓(xùn)在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點科室進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，針對科室特點和常見問題進(jìn)行講解和指導(dǎo)。通過現(xiàn)場演示、操作練習(xí)等方式，提高工作人員的實際操作能力。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。定期開展網(wǎng)絡(luò)在線考試，檢驗工作人員的學(xué)習(xí)效果。4.專題講座：針對醫(yī)院感染管理中的熱點、難點問題，舉辦專題講座，邀請國內(nèi)外知名專家進(jìn)行交流和指導(dǎo)。鼓勵工作人員積極參與專題講座，拓寬知識面，了解最新的醫(yī)院感染管理動態(tài)。（三）培訓(xùn)效果評估1.知識考核定期對工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識考核，考核方式包括筆試、口試、操作考核等?？己藘?nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)計劃中的各項內(nèi)容，確保工作人員掌握必要的醫(yī)院感染管理知識。2.行為觀察在日常工作中，觀察工作人員的操作行為是否符合醫(yī)院感染防控要求。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，促進(jìn)工作人員將所學(xué)知識應(yīng)用到實際工作中。3.效果評價通過對醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率等監(jiān)測指標(biāo)的分析，評價培訓(xùn)效果。根據(jù)效果評價結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告流程1.發(fā)現(xiàn)臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進(jìn)行初步核實和調(diào)查。2.報告醫(yī)院感染管理科在核實情況后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（如1小時內(nèi)）向醫(yī)院感染管理委員會報告，并同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步調(diào)查情況等。（二）處置措施1.現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，查找感染源、感染途徑。調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、診療過程、消毒隔離措施執(zhí)行情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果等。2.控制措施根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒滅菌、調(diào)整抗菌藥物使用等。對感染患者進(jìn)行積極治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。3.數(shù)據(jù)分析對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如感染病例的分布、病原體特征等。通過數(shù)據(jù)分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為今后的醫(yī)院感染防控工作提供參考。4.總結(jié)報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時撰寫總結(jié)報告，分析事件發(fā)生的原因、采取的措施及效果?？偨Y(jié)報告應(yīng)上報醫(yī)院感染管理委員會，并向全體工作人員通報，以提高醫(yī)院感染防控意識。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。檢查方式包括現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等。2.不定期抽查醫(yī)院感染管理科不定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染隱患，應(yīng)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價1.考核指標(biāo)制定醫(yī)院感染管理工作考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、消毒滅菌合格率等?？己酥笜?biāo)應(yīng)科學(xué)合理，具有可操作性和可比性。2.考核方法采用定量與定性相結(jié)合的考核方法，對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行