PAGE醫(yī)保規(guī)范處置制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保處置流程，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)公司及參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體參保人員在醫(yī)保就醫(yī)、結(jié)算等過程中的相關(guān)處置工作。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則：準(zhǔn)確記錄醫(yī)保信息，及時(shí)處理醫(yī)保相關(guān)事務(wù)，避免延誤。3.服務(wù)至上原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)公司醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。2.審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保報(bào)銷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，處理醫(yī)保相關(guān)問題。4.定期對(duì)公司醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。（二）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的收支核算，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。2.審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，按照規(guī)定進(jìn)行支付。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表的編制與報(bào)送工作。（三）人力資源部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)員工醫(yī)保參保、續(xù)保、停保等手續(xù)的辦理。2.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保政策的宣傳與解釋工作。3.處理員工醫(yī)保相關(guān)的人事問題。（四）各部門及員工職責(zé)1.各部門負(fù)責(zé)本部門員工醫(yī)保就醫(yī)的指導(dǎo)與督促，確保員工按規(guī)定就醫(yī)。2.員工應(yīng)遵守醫(yī)保法律法規(guī)及公司醫(yī)保制度，如實(shí)提供醫(yī)保就醫(yī)信息，配合公司做好醫(yī)保相關(guān)工作。三、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.公司統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，員工應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。2.員工因特殊情況需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)提前向醫(yī)保管理部門報(bào)備，經(jīng)批準(zhǔn)后方可就醫(yī)。（二）就醫(yī)流程1.員工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診療服務(wù)，如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，并向員工提供費(fèi)用清單。3.員工就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷所需資料提交給公司醫(yī)保管理部門。（三）就醫(yī)注意事項(xiàng)1.員工應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范，不得要求超量開藥、分解住院等違規(guī)行為。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目。3.員工就醫(yī)過程中如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保管理部門反映。四、醫(yī)保報(bào)銷管理（一）報(bào)銷范圍1.符合國家醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定予以報(bào)銷。2.醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，公司可根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，但不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（二）報(bào)銷比例1.根據(jù)醫(yī)保政策及公司規(guī)定，確定不同醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。2.員工應(yīng)了解并遵守公司的醫(yī)保報(bào)銷比例規(guī)定。（三）報(bào)銷流程1.員工將醫(yī)保報(bào)銷資料提交給公司醫(yī)保管理部門。2.醫(yī)保管理部門對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行初審，審核通過后提交財(cái)務(wù)部門。3.財(cái)務(wù)部門對(duì)報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后按照規(guī)定進(jìn)行支付。（四）報(bào)銷資料要求1.醫(yī)保報(bào)銷資料應(yīng)包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等。2.報(bào)銷資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算1.公司醫(yī)保管理部門定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)應(yīng)提供準(zhǔn)確的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確無誤。（二）內(nèi)部結(jié)算1.公司財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保管理部門之間應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部結(jié)算機(jī)制。2.醫(yī)保管理部門定期向財(cái)務(wù)部門提供醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)，財(cái)務(wù)部門按照規(guī)定進(jìn)行支付結(jié)算。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、報(bào)銷資料審核情況、費(fèi)用結(jié)算情況等。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，確保醫(yī)保工作規(guī)范有序。（二）接受外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保工作資料。2.對(duì)外部監(jiān)督檢查提出的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）員工違規(guī)處理1.員工如存在醫(yī)保違規(guī)行為，如偽造報(bào)銷資料、騙取醫(yī)?；鸬?，公司將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.違規(guī)行為情節(jié)較輕的，給予警告、批評(píng)教育等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，解除勞動(dòng)合同，并追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保基金。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理1.如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，公司將及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，要求其整改。2.對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公司將按照合同約定終止合作，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。八、醫(yī)保信息管理（一）信息收集1.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)收集員工醫(yī)保就醫(yī)信息、報(bào)銷信息等。2.信息收集應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，確保醫(yī)保信息的完整性。（二）信息存儲(chǔ)1.建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行分類存儲(chǔ)。2.醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫應(yīng)安全可靠，防止信息泄露。（三）信息查詢與使用1.員工可根據(jù)規(guī)定查詢本人醫(yī)保信息。2.醫(yī)保管理部門及相關(guān)部門可根據(jù)工作需要查詢醫(yī)保信息，但應(yīng)嚴(yán)格遵守信息保密規(guī)定。九、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、就醫(yī)流程等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中培訓(xùn)、線上培訓(xùn)等多種方式進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.邀請(qǐng)醫(yī)保專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)效果。