PAGE規(guī)范診療資料管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織診療資料的管理，確保診療資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及診療活動(dòng)的部門(mén)和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門(mén)、信息管理部門(mén)等。（三）基本原則1.合法性原則：診療資料的管理應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)的要求，確保資料的收集、整理、存儲(chǔ)、使用和銷(xiāo)毀等環(huán)節(jié)合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則：診療資料應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果，嚴(yán)禁偽造、篡改資料。3.完整性原則：全面、系統(tǒng)地收集患者診療過(guò)程中的各類(lèi)資料，保證資料的連續(xù)性和完整性。4.準(zhǔn)確性原則：診療資料的記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因錯(cuò)誤記錄導(dǎo)致醫(yī)療決策失誤。5.安全性原則：采取有效措施保障診療資料的安全，防止資料丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。6.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)診療資料進(jìn)行保密管理，未經(jīng)患者授權(quán)不得隨意披露。二、診療資料的分類(lèi)與內(nèi)容（一）門(mén)診診療資料1.掛號(hào)信息：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等）、掛號(hào)科室、掛號(hào)時(shí)間等。2.病歷：初診病歷應(yīng)記錄患者就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)等；復(fù)診病歷應(yīng)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、本次檢查結(jié)果、診斷調(diào)整及進(jìn)一步治療方案等。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查報(bào)告等。4.治療記錄：包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等的記錄，如用藥名稱(chēng)、劑量、用法、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生等。（二）住院診療資料1.住院病歷：入院記錄：患者基本信息、入院原因、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，包括患者病情變化、診療措施及效果、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等。出院記錄：患者出院時(shí)的病情總結(jié)、治療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等。2.護(hù)理記錄：記錄患者的生命體征、護(hù)理措施、病情觀察、出入量等情況。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：與門(mén)診類(lèi)似，但可能更全面和深入，包括住院期間的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、功能檢查等報(bào)告。4.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，記錄醫(yī)生下達(dá)的各項(xiàng)治療、護(hù)理、檢查等醫(yī)囑。（三）特殊診療資料1.輸血治療資料：輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等。2.重癥監(jiān)護(hù)資料：重癥監(jiān)護(hù)記錄、護(hù)理記錄、生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。3.康復(fù)治療資料：康復(fù)評(píng)估報(bào)告、康復(fù)治療計(jì)劃、治療記錄等。三、診療資料的收集與整理（一）收集要求1.各診療科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)診療資料的收集工作，確保資料及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)、記錄診療資料，不得拖延或遺漏。3.對(duì)于患者自帶的既往診療資料，應(yīng)要求患者提供原件或復(fù)印件，并進(jìn)行妥善保存。（二）整理流程1.門(mén)診診療資料：每日診療工作結(jié)束后，由負(fù)責(zé)掛號(hào)和病歷書(shū)寫(xiě)的人員對(duì)當(dāng)日的掛號(hào)信息、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等進(jìn)行整理，按照患者姓名、就診日期等順序排列，放入專(zhuān)用文件夾或病歷袋中。2.住院診療資料：護(hù)士在患者入院時(shí)應(yīng)及時(shí)收集患者的基本信息，并協(xié)助醫(yī)生完成入院記錄的書(shū)寫(xiě)。每日由責(zé)任護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行整理，確保記錄清晰、準(zhǔn)確。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄，并及時(shí)整理歸檔。手術(shù)科室在手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄等相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)，并交予護(hù)士整理?；颊叱鲈簳r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生完成出院記錄，并將住院期間的所有診療資料進(jìn)行匯總整理，交予病案管理部門(mén)。3.特殊診療資料：按照各自的專(zhuān)業(yè)要求進(jìn)行收集和整理，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。四、診療資料的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)存儲(chǔ)：設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷檔案室，配備足夠的檔案柜，按照一定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診療資料進(jìn)行紙質(zhì)歸檔存儲(chǔ)。2.電子存儲(chǔ)：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等對(duì)診療資料進(jìn)行電子化存儲(chǔ)，建立電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)。（二）保管要求1.紙質(zhì)資料：病歷檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度適宜，防止資料受潮、發(fā)霉、蟲(chóng)蛀等。對(duì)紙質(zhì)診療資料應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)存放，建立索引目錄，便于查找和借閱。定期對(duì)紙質(zhì)資料進(jìn)行清點(diǎn)和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2.電子資料：建立完善的電子病歷備份系統(tǒng)，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶(hù)權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)、修改和刪除數(shù)據(jù)。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。五、診療資料的使用與借閱（一）使用權(quán)限1.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中有權(quán)查閱、使用患者的診療資料，以了解患者病情，制定合理的治療方案。2.醫(yī)院管理人員、質(zhì)量控制人員等因工作需要，經(jīng)授權(quán)后可查閱相關(guān)診療資料，用于醫(yī)院管理、質(zhì)量評(píng)估等工作。3.患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)印本人的診療資料，但應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）借閱流程1.內(nèi)部借閱：醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要借閱診療資料時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱資料名稱(chēng)、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.外部借閱：因司法、行政等部門(mén)需要借閱診療資料時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱期限和歸還方式應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)部門(mén)的要求執(zhí)行。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的診療資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、損毀資料。借閱期滿(mǎn)后應(yīng)及時(shí)歸還病案管理部門(mén)。六、診療資料的保密與安全（一）保密措施1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的保密教育，提高保密意識(shí)，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.在診療資料的存儲(chǔ)、傳輸、使用過(guò)程中，采取加密技術(shù)、身份認(rèn)證等措施，防止資料泄露。3.嚴(yán)格限制對(duì)診療資料的訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)相關(guān)資料。4.對(duì)涉及患者隱私的診療資料，如個(gè)人隱私信息、特殊疾病診斷等，應(yīng)進(jìn)行特殊標(biāo)識(shí)和管理，嚴(yán)禁隨意傳播。（二）安全管理1.建立診療資料安全管理制度，制定安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行安全檢查和演練，確保資料的安全。2.加強(qiáng)對(duì)病歷檔案室、信息機(jī)房等場(chǎng)所的安全防范，安裝監(jiān)控設(shè)備、防盜報(bào)警裝置等，防止資料被盜、被破壞。3.對(duì)診療資料的銷(xiāo)毀應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格管理，制定銷(xiāo)毀流程，確保資料在銷(xiāo)毀過(guò)程中不被泄露。七、診療資料的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.診療資料應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、工整，語(yǔ)言通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、結(jié)論明確，報(bào)告格式規(guī)范。（二）質(zhì)量檢查1.病案管理部門(mén)定期對(duì)診療資料進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、資料完整性、準(zhǔn)確性等。2.醫(yī)院成立質(zhì)量控制小組，對(duì)診療資料的質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。3.將診療資料質(zhì)量納入科室績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。八、診療資料的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.診療資料的數(shù)量統(tǒng)計(jì)，如門(mén)診人次、住院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)等。2.疾病譜統(tǒng)計(jì)，分析各類(lèi)疾病的發(fā)病率、患病率、死亡率等。3.診療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等。4.醫(yī)療資源利用統(tǒng)計(jì)，如平均住院日、床位使用率等。（二）分析方法1.利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)診療資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，如描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、回歸分析等。2.通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療問(wèn)題和規(guī)律，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。3.定期撰寫(xiě)診療資料統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)匯報(bào)醫(yī)院的診療工作情況。九、診療資料的銷(xiāo)毀（一）銷(xiāo)毀條件1.診療資料超過(guò)保存期限，且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的。2.診療資料因自然災(zāi)害、意外事故等原因造成損壞無(wú)法修復(fù)的。3.按照法律法規(guī)要求必須銷(xiāo)毀的診療資料。（二）銷(xiāo)毀流程1.由病案管理部門(mén)提出診療資料銷(xiāo)毀申請(qǐng)，填寫(xiě)銷(xiāo)毀申請(qǐng)表，注明銷(xiāo)毀資料的名稱(chēng)、數(shù)量、銷(xiāo)毀原因等。2.經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織相關(guān)人員對(duì)擬銷(xiāo)毀的診療資料進(jìn)行清點(diǎn)和核對(duì)。3.采用合適的銷(xiāo)毀方式，如粉碎、焚燒等，確保資料無(wú)