PAGE問診資料搜集制度規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范問診資料搜集工作，確保所搜集資料的全面性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，為診斷、治療及后續(xù)醫(yī)療服務(wù)提供可靠依據(jù)，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及問診資料搜集的工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保資料搜集工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則資料搜集應(yīng)基于患者實(shí)際情況，如實(shí)記錄，不得主觀臆斷、虛構(gòu)或隱瞞信息。3.全面準(zhǔn)確原則涵蓋患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等各方面資料，確保信息完整準(zhǔn)確，避免遺漏重要細(xì)節(jié)。4.及時(shí)有效原則在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成資料搜集，并保證所搜集資料能夠及時(shí)、有效地傳遞和應(yīng)用于醫(yī)療決策。二、問診資料內(nèi)容及要求（一）基本信息1.患者姓名確保姓名準(zhǔn)確無誤，避免因同音、形似等原因造成混淆。對(duì)于存在多個(gè)姓名或曾用名的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄。2.性別準(zhǔn)確填寫患者性別，注意與身份證等有效證件信息一致。3.年齡記錄患者實(shí)際年齡，精確到具體年份。對(duì)于兒童患者，需注明出生日期及年齡計(jì)算方式。4.職業(yè)詳細(xì)記錄患者職業(yè)，如工人、農(nóng)民、教師、公務(wù)員等，對(duì)于特殊職業(yè)（如接觸有害物質(zhì)職業(yè)）應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)注。5.婚姻狀況包括未婚、已婚、離異、喪偶等，如有特殊婚姻情況（如同居關(guān)系等）可適當(dāng)說明。6.民族明確患者所屬民族，尊重不同民族文化背景和醫(yī)療需求差異。7.聯(lián)系方式記錄患者常用聯(lián)系電話及緊急聯(lián)系人姓名、電話，確保在醫(yī)療過程中能夠及時(shí)與患者或家屬取得聯(lián)系。8.家庭住址詳細(xì)填寫患者常住地址，精確到門牌號(hào)，便于隨訪及醫(yī)療服務(wù)延伸。（二）現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間描述疾病起始狀態(tài)，如急驟起病、緩慢起病等，并準(zhǔn)確記錄從發(fā)病到就診的時(shí)間跨度，精確到日。2.主要癥狀的特點(diǎn)詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。例如，疼痛癥狀需說明疼痛部位（如腹部右上腹、下腹等）、性質(zhì)（刺痛、脹痛、隱痛等）、程度（輕度、中度、重度）、發(fā)作頻率（持續(xù)性、間歇性等）以及緩解因素（如進(jìn)食后緩解、休息后緩解等）。3.病因與誘因詢問可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因及誘發(fā)因素，如感染源、環(huán)境因素、生活習(xí)慣改變等。對(duì)于慢性疾病，需追溯可能的長期致病因素。4.病情的發(fā)展與演變記錄疾病從發(fā)病以來的發(fā)展過程，包括癥狀的變化、有無新癥狀出現(xiàn)、病情緩解或加重的情況等。例如，發(fā)熱患者需記錄體溫變化趨勢(shì)、熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱等）。5.伴隨癥狀詳細(xì)詢問與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)于明確診斷具有重要意義。例如，咳嗽患者伴有咳痰，需記錄痰液的性狀（白色黏痰、黃色膿性痰、血性痰等）、量等。6.診治經(jīng)過了解患者之前的就診情況，包括曾就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診斷結(jié)果、治療方案及用藥情況、治療效果等。對(duì)于外院診斷及治療資料，應(yīng)要求患者提供相關(guān)病歷復(fù)印件或證明材料。（三）既往史1.既往疾病史詳細(xì)詢問患者過去患過的疾病，包括傳染?。ㄈ缫腋?、結(jié)核等）、慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等）、外科疾病（如手術(shù)史、外傷史等）等。對(duì)于每種疾病，需記錄患病時(shí)間、治療情況及目前是否復(fù)發(fā)等。2.預(yù)防接種史記錄患者既往預(yù)防接種情況，包括疫苗種類、接種時(shí)間、接種反應(yīng)等，尤其對(duì)于兒童患者，預(yù)防接種史對(duì)于某些疾病的診斷和鑒別診斷具有重要參考價(jià)值。3.過敏史明確患者對(duì)藥物、食物、花粉、塵螨等物質(zhì)的過敏情況，記錄過敏物質(zhì)名稱及過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難、胃腸道癥狀等），采取醒目標(biāo)識(shí)（如在病歷首頁顯著位置標(biāo)注），防止再次接觸過敏源。4.輸血史詢問患者既往輸血情況，包括輸血時(shí)間、血型、輸血反應(yīng)等，對(duì)于有輸血史的患者，在后續(xù)治療中需謹(jǐn)慎評(píng)估輸血風(fēng)險(xiǎn)。（四）個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷了解患者出生地、長期居住地區(qū)，是否到過疫區(qū)或有特殊生活經(jīng)歷，對(duì)于某些傳染病的診斷有一定提示作用。2.職業(yè)及工作條件除基本職業(yè)信息外，詳細(xì)了解患者工作環(huán)境，如是否接觸化學(xué)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等，以及工作強(qiáng)度、工作時(shí)間等，評(píng)估職業(yè)因素與疾病的關(guān)系。3.習(xí)慣與嗜好詢問患者吸煙、飲酒情況，包括吸煙量（每日支數(shù)）、吸煙年限，飲酒種類、飲酒頻率及飲酒量等，不良生活習(xí)慣可能是某些疾病的危險(xiǎn)因素。4.冶游史詢問患者是否有婚外性行為或嫖娼、賣淫史，對(duì)于某些性傳播疾病的診斷至關(guān)重要，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，以恰當(dāng)方式詢問。（五）家族史1.父母了解父母的健康狀況，包括是否患有與患者相同或相關(guān)的疾?。ㄈ邕z傳性疾病、慢性疾病等）、死亡原因及年齡等。2.兄弟姐妹詢問兄弟姐妹的健康情況，有無類似疾病史，對(duì)于某些遺傳性疾病的診斷具有重要參考價(jià)值。3.子女對(duì)于已婚育患者，了解其子女健康狀況，某些疾病可能具有家族聚集性或遺傳傾向。4.家族中遺傳性疾病詳細(xì)詢問家族中是否有遺傳性疾病，如遺傳性腫瘤（乳腺癌、卵巢癌等相關(guān)基因缺陷疾?。⑦z傳性心血管疾病、遺傳性血液病等，記錄疾病名稱、發(fā)病情況及遺傳方式（顯性遺傳、隱性遺傳等）。三、問診資料搜集流程（一）問診前準(zhǔn)備1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前熟悉患者基本信息，如已有的病歷資料、檢查報(bào)告等，對(duì)患者病情有初步了解，以便更有針對(duì)性地進(jìn)行問診。2.準(zhǔn)備好問診所需工具，如病歷本、筆等，確保問診環(huán)境安靜、舒適，有利于患者放松心情，準(zhǔn)確表達(dá)病情。（二）首次問診1.醫(yī)生或護(hù)士以溫和、親切的態(tài)度接待患者，自我介紹并說明問診目的，建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系。2.按照問診內(nèi)容順序，依次詢問患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，注意語言通俗易懂，避免使用過于專業(yè)或生僻的詞匯。3.在問診過程中，認(rèn)真傾聽患者敘述，不隨意打斷，對(duì)于患者提供的信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。如患者表述不清或存在疑問，應(yīng)耐心引導(dǎo)、追問，確保信息準(zhǔn)確完整。4.對(duì)于患者的隱私信息，如個(gè)人史中的冶游史等，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，以尊重和保護(hù)患者隱私的方式進(jìn)行詢問，并嚴(yán)格保密。（三）后續(xù)問診1.在患者住院或后續(xù)門診復(fù)診過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情變化及治療需要，適時(shí)進(jìn)行后續(xù)問診。2.重點(diǎn)關(guān)注患者現(xiàn)病史的演變情況，如癥狀緩解或加重情況、治療效果及不良反應(yīng)等，及時(shí)調(diào)整問診內(nèi)容和治療方案。3.對(duì)于新出現(xiàn)的癥狀或病情變化，應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)情況，補(bǔ)充完善問診資料。（四）資料整理與記錄1.問診結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)所搜集的資料進(jìn)行整理，確保記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。2.將問診資料按照規(guī)定格式記錄在病歷本或電子病歷系統(tǒng)中，并簽字確認(rèn)，注明問診時(shí)間。3.對(duì)于重要信息或關(guān)鍵數(shù)據(jù)，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，以便后續(xù)查閱和參考。四、資料搜集質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)1.組織從事問診資料搜集工作的人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問診技巧、資料搜集規(guī)范、法律法規(guī)知識(shí)等。2.邀請(qǐng)資深專家進(jìn)行授課，分享實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)和案例，提高工作人員的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力。3.培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核結(jié)果與工作人員績效掛鉤，確保培訓(xùn)效果。（二）質(zhì)量檢查1.成立質(zhì)量控制小組，定期對(duì)問診資料進(jìn)行抽查檢查。2.檢查內(nèi)容包括資料完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面，如是否涵蓋所有問診內(nèi)容要素、記錄是否清晰準(zhǔn)確、簽字是否齊全等。3.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)工作人員，并要求其限期整改，跟蹤整改效果。（三）反饋與改進(jìn)1.建立質(zhì)量反饋機(jī)制，工作人員對(duì)質(zhì)量控制小組提出的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，說明問題產(chǎn)生的原因及整改措施。2.根據(jù)反饋情況，分析總結(jié)資料搜集工作中存在的共性問題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷完善問診資料搜集制度規(guī)范。五、資料保密與安全管理（一）保密制度1.嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，對(duì)患者問診資料予以嚴(yán)格保密。2.限定資料查閱權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員（如醫(yī)生、護(hù)士因醫(yī)療需要）才能查閱患者問診資料。3.在醫(yī)療活動(dòng)中，不得隨意泄露患者問診資料內(nèi)容，如因科研、教學(xué)等需要使用患者資料，必須經(jīng)過患者書面同意，并嚴(yán)格按照規(guī)定使用范圍使用。（二）安全管理1.加強(qiáng)對(duì)問診資料存儲(chǔ)設(shè)備的安全管理，如病歷本應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等。2.定期對(duì)存儲(chǔ)的問診資料進(jìn)行備份，防止因意外事件導(dǎo)致資料丟